CRISIS HIPERTENSIVAS

Javiera Mancilla
Medicina Interna II
Docente: Dra. Yohana Zambrano
 DEFINICIÓN
Presión arterial normal Hipertensión grave

Presión sistólica inferior a 120 mmHg Toda presión sistólica superior a 180
Presión diastólica inferior a 80 mmHg mmHg o diastólica superior a 120 mmHg
 Definición
Emergencias Hipertensivas
1. Hipertensión maligna con edema papilar
2. Encefalopatía hipertensiva
EMERGENCIA
3. Hipertensión grave con ictus, hemorragia subaracnoidea
HIPERTENSIVA
4. Disección aórtica aguda
Hipertensión grave 5. Hipertensión e insuficiencia ventricular izquierda
con signos de lesión
6. Hipertensión con isquemia e infarto miocárdico
aguda de los órganos
7. Hipertensión tras cirugía de Bypass coronarios
efectores
8. Crisis de feocromocitoma
9. Interacciones alimentarias o farmacológicas con inhibidores de los
monoaminooxidasa
10. Consumo de cocaina
Tratamiento
11. Hipertensión de rebote tras la retirada súbita de fármacos (clonidina)
parenteral
inmediato 12. Reacciones idiosincrásicas a fármacos (atropina)
14. Eclampsia
 Definición
EMERGENCIA Hipertensión acelerada o maligna:
HIPERTENSIVA Proceso sistémico que se
Hipertensión grave caracteriza por la elevación extrema
con signos de lesión de la presión arterial (PAM superior
aguda de los órganos a 120 mmHg), hemorragias
efectores retinianas bilaterales y exudados
(hipertensión acelerada) o edema
s papilar (hipertensión maligna)
tpo
oto
Pr
Encefalopatía hipertensiva: Cefalea, irritabilidad y alteración de la
conciencia, a causa de un aumento brusco de la PA. Se produce como
consecuencia de un edema cerebral por aumento notable de la PA que
sobrepasa la capacidad autoreguladora del cerebro.
 Definición
Urgencias Hipertensivas
1. Hipertensión grave, Hipertensión acelerada
2. Crisis del feocromocitoma sin disfunción de órganos efectores
3. Interacciones alimentarias o farmacológicas con inhibidores de la
monoaminooxidasa
4. Hipertensión rebote tras retirada brusca de fármacos
URGENCIA
5. Reacciones idiosincrásicas a los fármacos
HIPERTENSIVA
6. Hipertensión preoperatoria
Hipertensión grave 7. Hipertensión postoperatoria
sin signos de lesión
aguda de los órganos
efectores

Hipertensión grave se puede corregir en un plazo de días y horas. Pueden ser

tratados con medicación oral e incluso ambulatoria. Ingreso si respuesta al
tratamiento inicial es deficiente y para los pacientes de alto riesgo
 Definición

PSEUDOEMERGENCIA HIPERTENSIVA

Son aumentos agudos de la presión atribuibles a aumentos

bruscos de la presión arterial atribuibles a un impulso del flujo
eferente simpático por u factor fisiológico desencadenante
(Dolor, ansiedad, hipoxia, hipoglicemia)

Diferenciar de emergencia ya que tratamiento va

dirigido contra factor desencadente.
 EPIDEMIOLOGÍA
Epidemiología general

Las emergencias hipertensivas son poco frecuentes, con una incidencia estimada
de la población de uno a dos casos por millón por año.

Una revisión de los registros retrospectiva de un departamento de emergencia de

adultos encontró que las emergencias hipertensivas representaron menos del
0,1% de todas las visitas que se producen durante un solo año.

De estas emergencias hipertensivas, eclampsia era el menos común (2%),

mientras que el infarto cerebral (39%) y el edema agudo de pulmón (25%)
fueron los más comunes.
 EPIDEMIOLOGÍA
A nivel nacional

El Departamento de Estadísticas e
Información de Salud (DEIS), recolectó
información por semana estadística desde
el 2010 hasta el 2014 de las principales
ciudades del país, tanto de servicios de
urgencia de hospitales como de
establecimiento SAPU, la cual mostró una
disminución de la incidencia de atenciones
en urgencia por crisis hipertensivas, con un
porcentaje de las consultas totales en
urgencias por año que va desde el 1,63%
 EPIDEMIOLOGÍA
A nivel regional
Dato atención urgencias crisis hipertensivas (MAGALLANES)
2,000

2010: 1584 casos 1,800

2011: 1415 casos 1,600

1,400

2012: 1490 casos 1,200

2013: 1823 casos 1,000

800

2014: 1486 casos 600

2015: 791 casos

400

200

2016: 181 casos 0

2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016 2017 2018

2017: 187 casos Datos obtenidos por el Departamento de

Estadísticas e Información de Salud (DEIS)
 ETIOLOGÍA Y FACTORES DE RIESGO
• En un 20-56% de los pacientes existe una causa subyacente identificable.
A. Una situación habitual es la de un paciente tratado de forma insuficiente para su hipertensión
crónica.

B. FACTORES RIESGO PARA PROGRESIÓN A CRISIS HIPERTENSIVA:

Sexo masculino
Raza negra
Bajo nivel socioeconómico
Tabaquismo
Aumenta con la edad

C. ENFERMEDADES INTERRECURRENTES: Nefropatía parenquimatosa, hipertensión renovascular,

colagenosis vascular, feocromocitoma, vasculitis, preeclampsia, trastornos neurológicos y traumatismos
craneales.
 ETIOLOGÍA Y FACTORES DE RIESGO
D. FÁRMACOS: Anticonceptivos orales, simpáticomiméticos (comprimidos para adelgazar,
anfetaminas), remedios contra el resfriado, AINEs, cocaína, antidepresivos tricíclicos y los inhibidores
de la monoaminooxidasa

E. INSUFICIENCIA VENTRICULAR IZQUIERDA O EDEMA DE PULMÓN: Elevación de la PA supone una

enorme carga para u corazón insuficiente.

F. ISQUEMIA MIOCÁRDICA: El aumento de la PA puede inducir isquemia o agravar un IAM

G. CRISIS HIPERTENSIVA ASOCIADA A HIPERCATECOLAMINEMIA: Por efectos excesivos de fármacos:

retirada de clonidina, cocaína, anfetaminas, abstinencia alcohólica, LSD y pastillas para adelgazar

H. HIPERTENSIÓN POSTOPERATORIA: El aumento de PA amenaza las suturas y promueve las

hemorragias.
 ETIOLOGÍA
1. HIPERTENSIÓN ESENCIAL (LO MÁS FRECUENTE)
2. PREECLAMSIA (HIPERTENSIÓN GRAVÍDICA)
3. ENFERMEDADES RENALES
4. APNEA OBSTRUCTIVA DEL SUEÑO
5. FEOCROMOCITOMA Y OTROS TUMORES ENDOCRINOS
6. TRAUMATISMOS CRANEALES Y PROCESOS DEL SISTEMA NERVIOSO CENTRAL (ICTUS,
HEMORRAGIA)
7. LESIONES MEDULARES
8. VASCULITIS
9. COLAGENOSIS VASCULARES (ESCLERODERMIA)
10. INDUCIDA POR FÁRMACOS (P. EJEMPLO. INTERACCIONES, REACCIONES IDIOSINCRÁSICAS,
EFECTOS EXCESIVOS, INTERRUMPCIÓN BRUSCA)
 FISIOPATOLOGÍA
Aumento de vasoconstrictores circulantes Complicación de un proceso
(noradrenalina, angiotensina II) primario
(Disección aórtca, insuficiencia
ventricular izquierda, ictus)
Aumento RVS
ESTE CIRCULO
VICIOSO Aumento contnuo por
PRECIPITA LA Aumento presión arterial sistémica
sobreproducción de renina
EMERGENCIA
HIPERTENSIVA
Necrosis fibrinoide arteriolar + lesión endotelial, depósitos de fibrina y
pérdida de la función autoreguladora

Isquemia + disfunción en órgano diana

 FISIOPATOLOGÍA
Autorregulación

Riñón Cerebro Corazón

Poseen mecanismos compensatorios que mantenen el flujo

sanguíneo casi constante a pesar de las fluctuaciones en la PA
Cerebro
Infarto cerebral El aumento de la PAM incrementa la PPC (presión perfusión
cerebral) y su descenso la disminuye

Cefalea Cuando PPC disminuye por

PAM supera las posibilidades de
debajo del límite inferior de la
Nauseas /mareos autorregulación
autorregulación
Alteración del sensorio Hiperperfusión
Hipoxia cerebral
(signos hipoperfusión)
Somnolencia Aumento PIC Edema cerebral
 SEMIOLOGÍA CLÍNICA
1. ANAMNESIS

SINTOMAS

1. Dolor torácico
2. Cefalea
3. Visión borrosa
4. Déficit neurológico
5. Perdida de Peso
6. Náuseas/mareos
 SEMIOLOGÍA CLÍNICA
2. CRONOLOGÍA DE LOS SÍNTOMAS: En pacientes con encefalopatía hipertensiva los
síntomas progresan durante varios días antes de su presentación

3. ANTECEDENTES DE HIPERTENSIÓN

4. MEDICAMENTOS COADYUDANTES: AINEs, anticonceptivos orales, agentes psicóticos,

inhibidores monoaminooxidasa, efedrina, ciclosporina.

5. USO DE DROGAS: Cocaína, anfetaminas, estimulantes de venta sin receta incluidos los
simpáticomiméticos para adelgazar y sustancias para aumentar el rendimiento deportivo.

6. CONSUMO DE TABACO: Mayor riesgo de presentar hipertensión maligna

 SEMIOLOGÍA CLÍNICA

2. EXPLORACIÓN FÍSICA

CONSTANTES VITALES
- Medir PA en extremidades superiores e inferiores para valorar
estenosis o disección aórtca.
- Hipertensión maligna se confirma con dos resultados obtenidos en
un tempo de 15 a 20 minutos.

FONDO DE OJO
- Signos de retnopatía: Exudados, hemorragia o edema papilar.
 SEMIOLOGÍA CLÍNICA

EXAMEN NEUROLÓGICO
- Valorar estado sensorio y déficit neurológicos motores. Pacientes
con encefalopatía hipertensiva pueden presentar confusión mental
o actvidad convulsiva.

CORAZÓN Y PULMONES
- Se examinan en busca de ritmos s3 o s4, soplos o edema pumonar.

SISTEMA VASCULAR
- Palpación y auscultación de soplos.
 MÉTODOS DIAGNÓSTICOS
1. HEMOGRAMA COMPLETO Y FROTIS SANGUÍNEO: Anemia con
esquistocitos sugiere hemólisis y anemia hemolítica microangiopática.
2. BIOQUÍMICA SANGUÍNEA: Disfunción renal y desequilibrio electrolítico
3. ANÁLISIS DE ORINA: Proteinuria, hematuria y cilindros. Hematuria y
proteinuria son marcadores de disfunción renal.
4. ANÁLISIS DE GLICEMIA CON TIRAS REACTIVAS EN SANGRE CAPILAR:
Excluir hipoglicemia como causa de alteración del sensorio
5. ELECTROCARDIOGRAMA: valorar isquemia miocárdica
6. RADIOGRAFÍA DE TÓRAX: confirmar edema de pulmón.
7. TAC: Valorar déficit neurológico y alteración del sensorio.
 TRATAMIENTO
La presencia de lesiones agudas de los
órganos efectores y no la cifra absoluta
de PA, es lo que califica una situación
emergente o urgente. Esto determina el
OBJETIVOS: Romper círculo vicioso
tpo de tratamiento (parenteral u oral)
de aumento de RVS y la presión
y dónde debe realizarse (UCI, sala
arterial, preservar el gasto cardiaco y
hospitalaria o ambulatorio).
el flujo sanguíneo renal y limitar las
lesiones de órganos efectores.
EJEMPLO: Paciente con PA 120/80
mmHg puede representar una
emergencia hipertensiva en un paciente
con disección aórtica, mientras que una
PA de 200/120 mmHg en un paciente
con hipertensión crónica asintomática
no precisa tratamiento emergente.
 TRATAMIENTO: A. EMERGENCIAS NEUROLÓGICAS
SIGNOS NEUROLÓGICOS + HTA

RESULTADO DE EMERGENCIA POR TRASTORNOS

HIPERTENSIVA NEUROLÓGICOS PRIMARIOS

DIFERENCIAR
SE CORRIGE AL NO SE CORRIGE AL
CONTROLAR PA CONTROLAR PA

Progresión insidiosa de síntomas de encefalopatía sirve para distinguir entre esta y los ACV, que se
manifiestan de forma brusca.
Diagnóstco por exclusión, en la evaluación es necesario recurrir a técnicas de imagen: TC y consultar con
neurólogo.
Controversia tratamiento reducción PA en ictus: Considerar un descenso gradual de la PA después de 24-
 TRATAMIENTO: B. EMERGENCIAS HIPERTENSIVAS
OBJETIVOS: REDUCCIÓN INMEDIATA Y CONTROLADA DE LA PAM

1. Pacientes reciben tratamiento en UCI

2. Atención se centra en la situación de la vía aérea, respiración y circulación (ABC)

3. La PA se reduce de modo controlado y predecible. Se recomienda reducir

inicialmente la PA no más de un 25% de la PAM durante minutos a horas y las
reducciones siguientes se efecturán en el transcurso de días o semanas.

EXCEPTO: DISECCIÓN AÓRTICA; INSUFICIENCIA VENTRICULAR IZQUIERDA Y EDEMA

PULMONAR (Demandan una reducción más enérgica de la PA para limitar daño de
tejidos)
 TRATAMIENTO: B. EMERGENCIAS HIPERTENSIVAS
Tratamiento médico

1. Nitroprusiato sódico:
- Fármaco de elección. Vía parenteral. Infusión intravenosa continua en UCI, con
monitorización cuidadosa de la PA.
- Perfil hemodinámico estable.
- Inicio y cese rápido de sus efectos
- Potente relajante directo del músculo liso vascular que disminuye la precarga y poscarga
al dilatar arteriolas y aumentar la capacitancia venosa.
- Efectos: Descenso pre-post carga y la PAM.
- Mayoría de pacientes con crisis neurológicas que precisen controlar su PA toleran el
nitroprusiato sin que empeore su estado neurológico.

Efectos secundarios: Hematíes y celulas musculares metabolizan el nitroprusiato sódico a

cianuro, que se convierte en tiocinato en el hígado y se excreta por orina. Las
concentraciones de tiocinato aumentan en insuficiencia renal o enfermedad hepática.
Signos de toxicidad: vómitos, cefalea, delirium
 TRATAMIENTO: B. EMERGENCIAS HIPERTENSIVAS
Tratamiento médico

2. Labetolol: útl en la mayoría de las crisis hipertensivas

Inconveniente: Acción prolongada (1-3 horas)

Efectos: Descenso de la RVS, PAM y FC, y descenso o ausencia de cabios en el GC
Fármaco elección cuando hay un aumento muy considerable de la PIC

Contraindicaciones: Pacientes con insuficiencia cardiaca agudamente descompensada,

shock cardiogénico, bloqueo cardiaco
3. Nitroglicerina: Elección para tratamiento de hipertensión en pacientes con isquemia
miocárdica.
Efecto: vasodilatador y disminuye poscarga en dosis altas.
ELEVA PIC
 TRATAMIENTO: B. EMERGENCIAS HIPERTENSIVAS
Tratamiento médico

4. Fenoldopam: Tratamiento de hipertensión grave en pacientes con insuficiencia renal.

- Agonista de receptores 1 de la dopamina periféricos.
- Vasodilatador arterial con un rápido inicio de acción y una vida media corta cuando se
administra por vía IV . Además mejora perfusión renal.
- Vasodilatador sistémico, usado por anestesistas para control de PA
- Efecto adverso: Taquicardia refleja.
Contraindicaciones: Pacientes con glaucoma (Aumenta presión intraocular)

5. Hidralazina: Tratamiento de embarazadas con eclampsia.

- Vasodilatador arteriolar directo sin efectos sobre la capacitancia venosa.
- Suele administrarse en bolo IV de 10-20 mg y su acción es prolongada.
- Efectos: Reduce la RVS, provoca taquicardia compensadora y aumenta la PIC.

Contraindicaciones: Pacientes con isquemia coronaria, disección aórtca o aumento de la PIC

 TRATAMIENTO: B. EMERGENCIAS HIPERTENSIVAS
Tratamiento médico

4. Fenoldopam: Tratamiento de hipertensión grave en pacientes con insuficiencia renal.

- Agonista de receptores 1 de la dopamina periféricos.
- Vasodilatador arterial con un rápido inicio de acción y una vida media corta cuando se
administra por vía IV . Además mejora perfusión renal.
- Vasodilatador sistémico, usado por anestesistas para control de PA
- Efecto adverso: Taquicardia refleja.
Contraindicaciones: Pacientes con glaucoma (Aumenta presión intraocular)

5. Hidralazina: Tratamiento de embarazadas con eclampsia.

- Vasodilatador arteriolar directo sin efectos sobre la capacitancia venosa.
- Suele administrarse en bolo IV de 10-20 mg y su acción es prolongada.
- Efectos: Reduce la RVS, provoca taquicardia compensadora y aumenta la PIC.

Contraindicaciones: Pacientes con isquemia coronaria, disección aórtca o aumento de la PIC

 TRATAMIENTO: B. EMERGENCIAS HIPERTENSIVAS
Tratamiento médico

6. Nicardipino: Crisis hipertensivas y neurológicas postoperatorias, ya que no eleva la PIC y

reduce directamente la isquemia cerebral.
- Dihidropiridina bloqueante de canales de calcio que inhibe la contracción del músculo liso
vascular, pero tiene poca acción sobre nodos AV y auricular cardiacos.

Contraindicaciones: Bloqueo cardiaco, IM agudo y la insuficiencia renal.

7. Enalapril: Inhibidor de la ECA, administración EV.

- Acción corta
- Reduce bruscamente PA
- No se utiliza mucho en emergencias hipertensivas por el riesgo de hipotensión.
 TRATAMIENTO: B. EMERGENCIAS HIPERTENSIVAS
Tratamiento de distntas emergencias
A. Hipertensión acelerada o maligna
B. Encefalopatía hipertensiva
C. Complicaciones neurológicas: ACV, ictus
embólico, hemorragia intraparenquimatosa y
hemorragia subaracnoidea.
En la fase aguda: Nitroprusiato sódico. Alternatva:
Labetolol
Contraindicaciones. Diurétcos debido a un
aumento notable de la RVS y depleción volumen
- Nitroprusiato sódico o labetolol.
- Evitar uso de fármacos que aumenten PIC
(nitroglicerina IV)
Mayoría de pacientes mejora en el plazo de unas
horas de haber reducido la PA
Cuidado reducción PA en ACV reciente o hemorragia
subaracnoidea: temor de reducir aún más el flujo
sanguíneo en zonas hipoperfundidas del cerebro.
Cuando este indicado el tratamiento: labetolol o
nitroprusiato sódico. ARA para ictus isquémico, tras
24-48 horas.
Nimodipino: Beneficioso para hemorragia
subaracnoidea.
 TRATAMIENTO: B. EMERGENCIAS HIPERTENSIVAS
Tratamiento de distntas emergencias

D. Disección aórtca Tratamiento antihipertensivo de elección en tipo B

- Labetolol
- Nitroprusiato sódico + Beta- bloqueador
E. Insuficiencia ventricular izquierda o edema de Nitroprusiato sódico y diurétcos intravenosos
pulmón
F. Isquemia miocárdica Nitroglicerina + Beta-bloqueantes
Reperfusión y tratamiento antitrombótico.
G. Crisis hipertensivas asociadas a Nitroprusiato sódico, labetolol y bloqueantes de
hipercatecolaminemia canales de calcio. Fentolamina en feocromocitoma.
H. Hipertensión posquirúrgica Administración parenteral de nitroprusiato sódico,
nicardipino o labetolol. Después del injerto de
bypass coronario se considera la nitroglicerina como
fármaco de elección inicial.
 TRATAMIENTO: C. URGENCIAS HIPERTENSIVAS
Tratamiento médico

La mayoría de los pacientes son personas con hipertensión crónica que reciben
tratamiento subóptmo o que no cumplen con un tratamiento adecuado.

Objetvo del tratamieto: Se pueden tratar con medicación oral y sin ingreso al hospital. La
lesión de órganos efectores no es inminente y la presión arterial se puede reducir
moderadamente en el transcurso de unas horas. principal riesgo es tratar en exceso y
provocar complicaciones hipotensivas. Monitorización de 4 a 6 H para juzgar sobre el efecto
del tratamiento e investigar presencia de complicaciones.
Tratamiento farmacológico: Captopril, clonidina, labetolol oral

1. Captopril: Elección. Inhibidor de la ECA.

- Actúa rápidamente por vía oral
- Actúa a los 15-30 minutos de la administración
- Efectos duran 4-6 horas. A bajas dosis rara vez hipotensión.
- Cuidado en pacientes con insuficiencia renal o depleción de volumen importantes.
 TRATAMIENTO: C. URGENCIAS HIPERTENSIVAS
Tratamiento médico

2. Clonidina: alfa-agonista central

- Inconvenientes: Sedación y tendencia a la hipertensión de rebote si se suspende brusco.
- No administrar a pacientes con alteración del sensorio o posibilidad de no cumplir con
tratamiento, ya que su retirada brusca puede provocar taquicardia e isquemia miocárdica
en pacientes con enfermedad coronaria.

3. Labetolol: Es un bloqueante alfa y beta combinado.

Administración: 100 mg por vía oral, 2 veces al día y luego se ajustan para mantener
respuesta adecuada.
Acción inicia en el plazo de 30 min a 2 horas y dura de 8-12 horas.
 PRONÓSTICO

• Crisis hipertensiva no tratada: Malo

• Antes de disponer de agentes antihipertensivos eficaces, la
mortalidad al cabo de 1 año superaba el 80% y a los 5 años el 100%
• Hoy en día la supervivencia a los 10 años es del 70%

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