Enuresis nocturna

monosintomática y encopresis
en la infancia

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 Enuresis
Emisión involuntaria de orina más allá de la edad
en la que se espera que se haya alcanzado el
control vesical (5 años)

• En la edad adulta se usa el término:

“Incontinencia Urinaria”
• Antes de los 5 años los “accidentes” suelen ser
habituales (nerviosismo, cansancio, concentración en el juego)

• Diurna (asociada a problemas anatómicos/biológicos)

• Nocturna (85-90% de los casos) también llamada:
Enuresis nocturna monosintomática (ENM)
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 Enuresis nocturna monosintomática
• Niño que se moja por la noche.
• A una edad igual o superior a 5 años.
• Al menos 5 veces al mes.

• Primaria: desde siempre, sin período de

continencia nocturna.

• Secundaria: pasó al menos 6 meses sin

mojar la cama en el pasado
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 Prevalencia
• Las cifras pueden variar según la fuente
consultada
- 5-7 años: 11- 12%
- 8-9 años: 7-8%
- 10 – 14 años: 4-5 %
- 15-20 años : 1-2%
• Puede causar en el niño:
- ansiedad / deterioro de la autoestima
- afectar sus relaciones sociales y rendimiento
escolar
4
 Etiología

• Predisposición genética: antecedentes

familiares

• Alteración de los mecanismos del despertar

• Capacidad vesical funcional disminuida

• Retraso madurativo del niño

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• Puede ser un síntoma de una patología
orgánica:
- Diabetes
- Infección urinaria
- Malformaciones del sistema urinario
• En ocasiones, ocurre en situaciones de
regresión en el niño por:
- Enfermedades
- Cansancio /estrés
- Cambios familiares (nacimiento de un hermano)

• También puede ir asociada a encopresis

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 Diagnóstico I
Historia clínica:
• Momento de inicio
• ¿Ha habido períodos sin enuresis?
• Frecuencia de noches que moja la cama
• Presencia de incontinencia vesical diurna
• Edad en que los padres y hermanos alcanzaron
el control vesical nocturno
• Posibles tensiones o cambios en el hogar
• Actitud familiar ante el problema
• Medidas adoptadas
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 Diagnóstico II
Exploración física y neurológica
• Descartar trastornos neurológicos ocultos
• Detectar vejiga distendida o bolo fecal
• Inspección de los genitales externos
• En las niñas, el abuso sexual puede provocar
incontinencia urinaria
• La ENM no precisa de exploraciones
complementarias
• En la enuresis diurna o la secundaria se debe
investigar causas subyacentes
• Análisis de orina (descartar diabetes o infección
de orina) 8
 Tratamiento
• Medidas conductuales simples
• Tratamiento farmacológico:
– Desmopresina (reduce la producción nocturna de orina)
- Anticolinérgicos (reducen la actividad vesical)
– Antidepresivos (no se ha determinado bien su
mecanismo de acción sobre la enuresis)

• Alarmas

En la enuresis provocada por otras enfermedades,

se ha tratar la causa
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 Medidas conductuales simples I
• Restricción de líquidos antes de irse a dormir.

• Levantar al niño para que orine sin despertarlo.

• Despertar al niño para que orine, levantándole cada vez

más temprano.

• Sistemas de recompensa. Gráfico con estrellas u otro

motivo al lograr una noche seca. Se negocia un premio
mayor al conseguir un número de noches secas.

• Entrenamiento para el control. Aumentar la capacidad

de la vejiga con ejercicios: retraso de la micción por
periodos prolongados durante el día, beber líquidos
adicionales o ejercicios de interrupción de la micción
(entrenamiento de los músculos del piso pelviano).
10
 Medidas conductuales simples II
• La restricción de líquidos puede agravar una
capacidad vesical funcional baja. Pero puede
ser útil restringir las bebidas diuréticas antes de
ir a la cama.

• La primera medida a tomar es el tratamiento

conductual simple. Hay que esperar un tiempo y
evaluar el niño y la familia.

• Estas técnicas pueden emplearse desde los

cinco años en adelante.
11
 Medidas conductuales simples III
• Recompensar las noches secas, evitar el castigo
durante las noches húmedas y despertar al niño
para orinar, es mejor que no hacer nada.

• Levantar al niño sin despertarlo parece que no

ayuda a aprender a orinar cuando está la vejiga
llena.

• No hay evidencias claras sobre la eficacia

del entrenamiento para el control de retención
durante el día, estando el niño despierto
12
 Tratamiento farmacológico I

• Desmopresina. Análogo de la hormona

hipofisaria humana vasopresina. El efecto
antidiurético es el resultado de un
aumento en la reabsorción de agua en el
riñón.

• Fármacos tricíclicos. Imipramina.No está

bien determinado su mecanismo de
acción sobre la enuresis.
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 Tratamiento farmacológico II
• La mayoría de niños presentan recaídas después de
interrumpir el tratamiento activo.

• Efectos secundarios de los tricíclicos: arritmias, bloqueo

cardíaco, convulsiones, reacciones hepáticas y
hematológicas, sobredosis.

• La desmopresina no tiene efectos secundarios graves.

El riesgo de intoxicación hídrica debe ser minimizado
con la restricción de la ingesta nocturna de agua.

• Tratamiento individualizado hasta conseguir la dosis

eficaz más baja.

• Los fármacos sólo deben utilizarse en niños mayores y

para conseguir noches secas (por ejemplo, salir a dormir
14
fuera de casa).
 Alarmas
• El tratamiento con mejores resultados es la alarma
urinaria.

• El aparato detecta la humedad de la cama al inicio de la

micción.

• El niño debe comprender cómo actúa.

• Se ha que levantar a orinar cuando suene la alarma y

adaptarse al sobresalto que produce la misma.

• Aprox. el 50% de los niños que la utilizan consiguen

mantenerse secos tras su retirada (después de
conseguir 14 noches secas)
15
 Alarmas
Alarma wireless

Alarmas
con cable

Ver también: http://lapsicologa.org/?page_id=544 16

A tener en cuenta sobre el tratamiento de la
enuresis
• Aunque las medidas conductuales pueden
emplearse desde los 5 años, los niños
responden mejor a partir de los 7-8 años.

• No se ha de intentar ningún tratamiento si el

niño y su familia no colaboran.

• La capacidad vesical del niño no debe ser

inferior a 200-300 ml.

• No iniciar el tratamiento hasta resolver

problemas o presiones sociales y familiares
17
• No iniciar el tratamiento si se prevé una situación de
estrés en la vida del niño.

• No se debe castigar ni avergonzar al niño.

• El tratamiento no debe causar ansiedad al niño o su

familia. Puede ser necesario interrumpirlo durante algún
tiempo.

• Pueden presentarse recaídas al interrumpir el

tratamiento.

• No poner pañales durante la noche, ni cuando se

entrena para el control de la micción, ni en el tratamiento
de la enuresis.

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 Atención de enfermería en la enuresis
Enseñar a los padres:
• A reconocer las situaciones que pueden
provocar regresión en el niño
• Los factores a tener en cuenta sobre el
tratamiento de la enuresis
• La aplicación correcta de las medidas
conductuales
• La administración correcta del tratamiento
farmacológico
• El funcionamiento de la alarma
• Informar y dar soporte, tanto a los padres como
al niño
19
 Encopresis
• Expulsión involuntaria de excrementos de
forma repetida, en lugares inadecuados.

• El niño tiene que tener una madurez que corresponda al

menos con los 4-5 años de edad cronológica.

• Habitualmente el niño no se da cuenta de que se le

están escapando las heces, aunque también puede ser
un acto voluntario.

• Entre los 3 y 4 años, es normal que se les escapen las

heces alguna vez, pero no se considera como
encopresis
20
• La deposición involuntaria puede ser diurna o durante el
sueño

• Los padres pueden interpretar que defecan de forma

deliberada, pero en la mayoría de los casos no es un
acto consciente del niño.

• No se comprende cómo no notan las heces en la ropa

interior y cómo no perciben el olor.

• El olor suele provocar rechazo y es a veces el causante

del aislamiento que padecen estos niños.

• Son frecuentes la dermatitis y las infecciones

perianales, por cándidas y estreptococos, favorecidas
por el contacto continuado de las heces.

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 Prevalencia

•7 años: 2,3% en los varones; 0,7% en las niñas.

• 10-11 años: 1,3% de los niños frente al 0,3% de las niñas.

• 16 años: la encopresis funcional es prácticamente

inexistente.

• 1/3 de los niños tiene también enuresis nocturna.

• El 20% tiene enuresis diurna

• El 10% de las niñas tiene infecciones urinarias recurrentes.

22
 Tipos de encopresis
• Encopresis primaria o continua: desde el
nacimiento

• Secundaria o discontinua: aparece después de

un tiempo de continencia. A partir de los 5 - 6
años de edad.

• Encopresis retentiva: asociada a estreñimiento

de intensidad variable, intermitente y en algunos
casos grave.

• Encopresis no retentiva: sin estreñimiento

23
Tipos de encopresis y sus causas

24
 Etiología

• La encopresis es de causa funcional.

• Otros factores pueden promoverla y

perpetuarla:
- Estreñimiento
- Factores parentales
- Factores personales
- Factores familiares
25
 Estreñimiento
• El daño en las estructuras que intervienen en la defecación pueden
provocar retención de heces o incapacidad para retenerlas.

• El 85% de los niños con encopresis tienen estreñimiento funcional

crónico.

• En el estreñimiento funcional crónico inciden factores

constitucionales y hereditarios (motilidad lenta) y factores
psicológicos.

• La defecación se vuelve dolorosa y el niño retiene las heces para

evitar el dolor.

• La retención se va haciendo cada vez mayor y se termina

produciendo un círculo vicioso.

• Pueden expulsar heces semilíuidas , que no vacían ni el recto ni el

colon, porque son una parte que escurren alrededor de la masa de
heces endurecida y acumulada.
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 Factores parentales
• La enseñanza del control de esfínteres nunca se debe
empezar antes de que el niño ande solo y admita
sentarse en un orinal apropiado (no antes de los18-24
meses).

• No es raro encontrar niños con encopresis que

comenzaron el adiestramiento en los primeros meses de
vida.

• La actitud de los padres durante la etapa de

entrenamiento debe ser flexible, mostrándose pacientes
y comprensivos.

• Actitudes excesivamente rígidas y punitivas se

consideran perjudiciales. 27
 Factores personales
• El retraso en la maduración puede tener un retraso en el
aprendizaje de la defecación.

• El niño puede utilizar las heces para controlar a los

padres.

• Niños ansiosos o hiperactivos pueden “no encontrar

momento” para ir a defecar, provocándose una retención
de heces que ponga en marcha todo el trastorno.

• Diferentes enfermedades médicas, malformaciones y

trastornos psiquiátricos van asociados a encopresis.

• Sucesos estresantes (miedo intenso, divorcio,

enfermedad física, etc.) pueden provocar una regresión
y pérdida del control sobre las heces. 28
 Factores familiares
• Ambiente familiar tenso u hostil.

• Con frecuencia el niño con encopresis es la

oveja negra, el que estropea todo.

• Puede haber entre sus miembros una lucha

constante por obtener el poder y el niño utilizar
el control de la defecación como arma frente a
los conflictos familiares.

• Familias muy desorganizadas o caóticas,

incapaces de establecer rutinas para este
adiestramiento a sus hijos.
29
 Diagnóstico

Una correcta evaluación permitirá diferenciar los

distintos tipos de encopresis, así como detectar
circunstancias ambientales, emocionales
y conductuales relevantes en cada caso:

•Anamnesis
•Aspectos psicológicos
•Examen físico
•Pruebas complementarias
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 Anamnesis
• Aparición y tipo del estreñimiento
• Circunstancias desencadenantes.
• Tipo de alimentación.
• Tratamientos prescritos
• Otras enfermedades, malformaciones...
• La retención en la eliminación de meconio
sugiere una causa orgánica subyacente.
• Aspecto de las heces.
• Existencia de abombamiento abdominal.
• Existencia de molestias urinarias
• La incidencia familiar del estreñimiento
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 Aspectos psicológicos
• Cómo y a qué edad se inició el entrenamiento
esfinteriano.

• Existencia de factores desencadenantes físicos

(experiencias dolorosas) o emocionales.

• Cómo interpreta la familia el problema con la (castigarle,

ponerle en ridículo, etc.)

• Evaluar otros retrasos en el desarrollo.

• Cómo vive el niño el problema

• Se porta mal, es agresivo, mal adaptado en la familia o

en el colegio, dificultades de aprendizaje, etc.
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 Examen físico
• Presencia de anomalías anatómicas en la zona anal o
en el canal neuronal .

• Palpación abdominal (fecalomas).

• Inspección, del sacro y región glútea (anomalías del

raquis).

• Visualización del ano (posición, infección local ,signos

de abuso sexual).

• Tacto rectal (tono esfínter, fecaloma rectal)

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 Exámenes complementarios
• El interrogatorio y el examen físico permiten decidir las
pruebas complementarias.

• La mayoría de los niños necesitan pocas pruebas.

• Descartar la presencia de infección urinaria.

• Pruebas más específicas:

• Hemograma, electrólitos, hormonas tiroideas y suprarrenales.
• Rx abdomen
• Enema de bario
• Biopsia rectal
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 Tratamiento I
Ningún plan terapéutico tendrá éxito si primero no
se logra una evacuación completa:

1. Desimpactación de las heces acumuladas:

- Enemas de vaselina líquida y fosfato hipertónico

- Diarios, de 2 a 5 días

Si no se logra la desimpactación debe ser hospitalizado

hospital para la administración de catárticos mediante
sonda oral o hacer extracción quirúrgica del fecaloma.
35
 Tratamiento II
2. Prevención de la acumulación de heces:

- Lactulosa y/ o parafina líquida oral para ablandar las

heces

- Laxantes

- Dieta rica en fibra y líquidos

para conseguir el vaciado diario del recto

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 Tratamiento III
3. Instauración del hábito de defecación:
- Cuando el niño tenga las deposiciones
blandas, ponerle en el inodoro después de la comida o
cena durante 10 minutos.

- Pactar pequeñas recompensas si consigue defecar.

4. Entrenamiento muscular del suelo pélvico (se

ha de efectuar por equipos especializados)

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 Evolución y pronóstico

• Se requiere mucha paciencia por parte de

la familia, el niño y el equipo de salud.
• Explicar a la familia y al niño las causa s de las recaídas.
• Serán necesarios varios meses o años de tratamiento
• Recurrencia a medio plazo: más del 50%.
• El 90% mejora durante el primer año de tratamiento.
• La encopresis suele desaparecer en la adolescencia .
• En los niños con formas agresivas, desaparece, pero
pueden continuar otros problemas de conducta.

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 Atención de enfermería
El trabajo de enfermería es fundamental para el éxito del
tratamiento:
- Explicar al niño y los padres el mecanismo del
estreñimiento
- Administrar el tratamiento
- Enseñar a los padres a administrar el tratamiento
- Enseñarles la dieta correcta

El apoyo psicológico al niño y la familia es necesario

durante todo el proceso. Habrán recaídas que obligarán a
empezar desde cero. Serán momentos de desaliento en
los que necesitarán mucha ayuda para no renunciar y
seguir adelante. 39
 Artículo recomendado

Hernández Guillén, R.,Rodrigo Alfageme, M.

Trastornos de la eliminación: enuresis y
encopresis. Consultado el 30-9-2011. Disponible:

http://www.sepeap.org/imagenes/secciones/Image/_USER_/Ps_inf_tra
stornos_eliminacion_enuresis_encopresis.pdf

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