ATEROSCLEROSIS

Ateroesclerosis
• Se caracteriza por lesiones de la íntima vascular,
llamadas ateromas o placas ateromatosas que
sobresalen en la luz arterial, la obstruyen y
debilitan la capa media subyacente.

• Es una enfermedad de distribución mundial, que es

la primer causa de morbimortalidad en Occidente.
 Moleculas involucradas
Los lípidos se dividen en dos grupos principales:
simples y complejos.
Los lípidos simples más importantes son colesterol
y ácidos grasos libres.
Lipidos complejos : las lipoproteínas son agregados
macromoleculares de lípidos y apolipoproteínas, estas
consisten en un centro hidrofóbico que contiene
ésteres de colesterol y triglicéridos, rodeados de una
capa hidrofílica de fosfolípidos, proteínas y algunas
moléculas de colesterol libre
 Lipoproteínas.

Basados en su densidad existen 5 tipos principales

de lipoproteínas.
El grado de aterogenicidad de ellas depende en
parte de su tamaño y por lo tanto de su capacidad
para ingresar y formar depósitos dentro de la
pared arterial.
Así las más pequeñas VLDL, IDL y LDL son
consideradas aterogénicas.
Son las siguientes :
 APO
PL
Lipoproteinas

TG

Esteres de
Col Col
Libre
 Quilomicrones
Son los de mayor tamaño, menor densidad y no
se asocian a ATE.
Se sintetizan en la mucosa intestinal después de
una comida grasa y transportan los triglicéridos
de la dieta desde el intestino a los sitios de uso
y almacenamiento.
Son retirados rápidamente de la circulación y
no son detectables después de 12 horas de
ayuno.
 VLDL
Tienen similar estructura a los quilomicrones (Qm.)
pero son de menor tamaño.
Se producen en el hígado y son los principales
transportadores de triglicéridos y colesterol endógenos
(sintetizados en el hígado) a los sitios de uso y
almacenamiento.
Como también están involucrados en la síntesis de LDL,
Las VLDL están implicadas en el desarrollo de
aterosclerosis.
 Partículas Aterogénicas
Apolipoproteina B
Medidas:
No-HDL-C

VLDL VLDLR IDL LDL LDL

Pequeña
y Densa
Lipoproteinas ricas
en triglicéridos
 IDL
Son altamente aterogénicas.
Se forman durante la ruptura de VLDL y
quilomicrones, y también están implicados en el
desarrollo de ATE.
Contienen menos triglicéridos y más colesterol
que las VLDL, y están involucradas en el reciclado
de colesterol por el hígado así como la formación
de LDL en la sangre.
 LDL
Se generan desde las IDL en la circulación y son
las principales lipoproteínas involucradas en ATE.
Las LDL oxidadas son la forma más aterogénica de
LDL. Son las principales transportadoras de colesterol,
llevando 60-70% del colesterol del plasma.
Comprenden 4 subtipos principales: LDL I, II, III y IV, de
las cuales LDL III es el subtipo más aterogénico.
 HDL
No causan ATE, más bien protegen contra su
desarrollo.
Se debe a que retornan cerca de 20-30% del
colesterol de la sangre hacia el hígado, retirándolo
desde tejidos periféricos para su excreción.
También inhiben la oxidación de las LDL y disminuyen
la atracción de macrófagos a la pared arterial.
Existen dos subtipos principales: HDL 2 y HDL 3.
 Colesterol LDL

Se ha demostrado una fuerte asociación entre

LDL colesterol y ATE, que se aplica en hombres
y mujeres, pero en ellas en un nivel menor.
Un 10% de elevación en LDL produce un 20%
de aumento de riesgo de enfermedad CV.
La asociación entre LDL colesterol y el riesgo
de eventos coronarios aumenta considerablemente
por otros factores de riesgo como HDL bajo,
tabaquismo, HTA y diabetes.
 HDL colesterol

HDL-colesterol tiene efecto protector para

riesgo de ATE y enfermedad cardiovascular.
A menor nivel de HDL-colesterol, es mayor el
riesgo para aterosclerosis y enfermedad CV.
Un bajo nivel de HDL (<40 mg/dL) aumenta el
riesgo y éste tiende a ser bajo cuando los
triglicéridos son altos.
El HDL-colesterol disminuye por tabaquismo,
obesidad e inactividad física.
 Triglicéridos

Se ha demostrado una asociación entre

hipertrigliceridemia y eventos coronarios,
pero es menos fuerte que la asociación con LDL
 Etapas en el desarrollo de la placa
ATE

Grados I – IV: acumulación de lípidos, primero en

intracelular, luego en el extracelular.
Grado V: fibrosis alrededor del centro lipídico
formando una placa ATE.
Grado VI: placa complicada (ruptura, trombo o
sangramiento) que lleva a un evento clínico.
 Patogénesis de la placa
aterosclerótica.

El evento primario en la ATE es el daño causado al

endotelio de las paredes arteriales, que resulta en una
disfunción endotelial.
Este daño puede ser causado por varios factores:
fuerzas hemodinámicas (shear stress por ej. en HTA),
sustancias vasoactivas,
mediadores (citoquinas) desde células sanguíneas,
tabaquismo, dieta aterogénica, glicemia elevada
(productos avanzados de la glicosilación)
y partículas de LDL-colesterol oxidadas.
 Disfunción endotelial en ATE

La disfunción endotelial en ATE se caracteriza por

una serie de cambios que preceden la formación de
una lesión.
Los cambios incluyen mayor permeabilidad del
endotelio, “up-regulation” de moléculas de adhesión
con adhesión de leucocitos y posterior migración hacia
el espacio subendotelial.
 Endotelio activado

El daño sobre las células endoteliales induce la

expresión de moléculas de adhesión celular tales
como citoquinas (interleuquina-1, IL-1; factor de
necrosis tumoral , TNF-), quimoquinas
(monocyte chemoattractant factor 1, MCP-1; IL-8)
y factores de crecimiento (platelet-derived growth
factor, PDGF; basic fibroblast growth factor, bFGF).
Esta superficie “pegajosa” estimula a células
inflamatorias como monocitos y linfocitos T que se
adhieren a la superficie endotelial.
 Endotelio activado
Una vez adheridos migran a través del
endotelio intacto al espacio subendotelial.
Muchos de los monocitos se diferencian a
macrófagos y capturan LDL oxidadas, el que es
más aterogénico que las LDL nativas, estos
macrófagos se transforman luego en “células
espumosas”. Las LDL oxidadas causan la
muerte de las células endoteliales y una
respuesta inflamatoria que lleva a un
deterioro de la función endotelial.
 Endotelio activado
Así, el endotelio responde al daño induciendo una
respuesta protectora que eventualmente tiende a
la formación de una estría grasa y lesiones fibrosas,
la placa ATE, precedida y acompañada de
inflamación.
 Formación de la estría lipídica
La estría lipídica es la primera lesión reconocible de ATE y
es causada por la agregación de células espumosas ricas en
lípidos, derivadas de macrófagos y linfocitos T, dentro de la
íntima, la parte más interna de la pared arterial. Las
lesiones más tardías comprometen a las VSMC.
Involucra una serie de etapas complejas, incluyendo
migración de músculo liso, activación de células T,
formación de células espumosas y adherencia y migración
de plaquetas.
Las estrías lipídicas son comunes, pueden aumentar de
tamaño, permanecer estáticas o incluso desaparecer.
 Formación de la placa ATE
complicada
El desarrollo de una placa ATE indica una etapa
avanzada del proceso aterosclerótico y es el
resultado de la ruptura y muerte de células
espumosas cargadas de lípidos en la estría lipídica,
la migración de VSMC a la íntima y el depósito de
fibras de colágeno que lleva a la formación de una
capa fibrosa sobre el centro lipídico. La cápsula
fibrosa es un componente crucial de la placa ATE
madura ya que separa el centro rico en lípidos
altamente trombogénico de las plaquetas
circulantes y otros factores de coagulación.
 La placa inestable

La placa ATE puede causar complicaciones como

resultado de su tamaño, disminución del diámetro del
lumen arterial y flujo sanguíneo, tendencia a la
ruptura, o por su erosión. La erosión de la placa o la
ruptura ocurren en aquéllas que son intrínsecamente
vulnerables. Los factores que inciden en su
vulnerabilidad incluyen hipertensión, flujo alto y
turbulento, un alto número de células inflamatorias,
un centro lipídico grande y una cápsula fibrosa débil
con pocas VSMC y fibras colágenas
 La placa inestable
Los macrófagos juegan un rol fundamental en la
formación de una placa vulnerable porque:
(1) liberan citoquinas que causan inflamación de
la pared vascular,
(2) producen factor tisular que lleva a mayor
reclutamiento de células y
(3) disminuyen la resistencia de la cápsula
fibrosa.
La liberación de citoquinas pro-inflamatorias
lleva a una mayor producción de fibrinógeno
hepático y de sus niveles plasmáticos, lo que lleva
a un aumento del riesgo CV
 La placa vulnerable
Las placas vulnerables se caracterizan por una
delgada capa fibrosa, un centro rico en lípidos y
macrófagos y menor evidencia de proliferación del
músculo liso vascular.
En contraste la placa estable tiene una gruesa capa
fibrosa que protege el centro lipídico del contacto
con la sangre.
Las placas vulnerables son proclives a la ulceración
y ruptura, seguidas de un rápido desarrollo de
trombos.
 Ruptura de la placa y formación del
trombo
Estudios anatomopatológicos demuestran que la
ruptura de las placas ATE y la subsiguiente trombosis
luminar es responsable de síndromes coronarios
agudos, incluyendo el infarto al miocardio y la angina
inestable.
El endotelio disfuncional puede contribuir debido a
sus propiedades proinflamatorias, protrombóticas y
vasoconstrictoras que modulan la composición de la
lesión, respuestas de crecimiento celular, tono vascular
y stress local.
 Manifestaciones clínicas de ATE

• Enfermedad coronaria: restricción del flujo sanguíneo al

miocardio causado por una palca ATE que estrecha el lumen
de las arterias coronarias. Si la reducción del diámetro es
mayor al 50% se desarrolla isquemia y el paciente
experimenta dolor en el pecho (angina pectoris); sin
embargo, el dolor no siempre se presenta. La ruptura de la
placa ATE produce formación de un trombo intra-arterial, si
la obstrucción al flujo es total, se produce muerte del tejido
miocárdico, vale decir un infarto.
 Manifestaciones clínicas de ATE

• Enfermedad cerebrovascular: El estrechamiento de la

carótida, arterias cerebrales o vertebrales que irrigan al
cerebro puede llevar a un ataque isquémico transitorio. Se
produce una disminución de visión transitoria, compromiso
del habla, sensación o movimiento y esto puede ser seguido
de la instalación de accidente vascular encefálico (AVE). Un
AVE puede ser causado por formación de un trombo o
embolo, ruptura o hemorragia de las arterias cerebrales, lo
que detiene el aporte de oxígeno al cerebro.
 Manifestaciones clínicas de ATE

• Enfermedad vascular periférica: El compromiso del

las arterias femoral e ilíaca que llevan sangre a las
extremidades inferiores puede manifestarse como
claudicación intermitente. Los pacientes sienten
dolor en las piernas al caminar, lo que ocurre
porque llega insuficiente sangre a la musculatura
durante el ejercicio.