CASO CLINICO • DOCENTE:

DE AUTISMO
LIC. SADITH SERRANO
PASTOR
• ALUMNAS:
• LUCERO BARREDA
VARGAS
• MARIELA BUSTAMANTE
MARCA
PROCESO DE ATENCION DE
ENFERMERIA
 1. DATOS DE FILIACIÓN:

APELLIDOS Y NOMBRES: Bustamante Grundy, Julio

Gabriel

FECHA DE NACIMIENTO: 07-02-2011

VALORACIÓN:
EDAD: 07

SEXO: Masculino

LUGAR DE NACIMIENTO: México

NOMBRE DEL PADRE: Medina Cayo, Nelson

 1. DATOS DE FILIACIÓN:

NOMBRE DE LA MADRE: Bustamante Grundy, Eelin

NUMERO DE HERMANOS: 04
VALORACIÓN:
DOMICILIO: Costa Azul B-20

INSTITUCION EDUCATIVA: CEBE “CORAZON DE

JESUS”

NIVEL: Primario
 Cabello: color castaño claro, corto,
textura delgada.
Cara: delgada y fina
Ojos: movimientos oculares
conservados, hay simetría, distrae su
CABEZA mirada en otro objetos.
EXAMEN FÍSICO: Labios: hidratados.

CEFALO CAUDAL Orejas: pabellones auriculares bien

plantados, buena audición
Nariz: vías aéreas permeables
Simétrico, movilidad conservada, no se
CUELLO palpan tumoraciones.
Simétrico normal, no se observan
TORAX deformidades óseas.

PULMONES No se reviso
 No se reviso
CARDIO VASCULAR

Simétrico, normal, sin presencia de

ABDOMEN tumoraciones, sin presencia de
lesiones cutáneas.
Miembros superiores completos,
MIEMBRO SUPERIOR uñas muy cortas, simétricos y
EXAMEN FÍSICO: flexibles
CEFALO CAUDAL Simétrico y flexibles
MIEMBRO INFERIOR

Tono muscular normal, rango

articular sin acontecimientos,
camina, corre, salta, sube y baja
NEUROLOGICO escaleras solo, camina de puntas,
talones, realiza ejercicios de
equilibrio.
PIEL Temperatura normal
1. MOTIVO DE INGRESO:

 Julio ingreso al colegio CEBE “corazón de Jesús” con una

discapacidad asociada al Trastorno del Espectro Autismo, para que
pueda recibir ayuda y pueda llevar una educación.

ANTECEDENTES PATOLOGICOS: Ninguno

DIAGNOSTICO MEDICO:

 DISCAPACIDAD ASOCIADA AL TRANSTORNO DEL

ESPECTRO AUTISMO

RECOLECCIÓN DE DATOS:

 DATOS SUJETIVOS:
 Docente refiere: “no le hacen efecto sus medicamentos”
 Padre refiere: “preocupación y predisposición por su hijo”
  Niño se observa que posee un aspecto físico y un tono muscular
normal, posee poco contacto ocular espontaneo. Su conducta en
el primer contacto, se caracterizó por hiperactividad y por
deambular de un sitio u otro sin finalidad alguna, su nivel de
atención fue débil y disperso.
DATOS  Imita sonidos y palabras fonéticamente simples, ligera ecolalia
OBJETIVOS: inmediata, sin uno funcional. En su lenguaje comprensivo
responde a su nombre en ocasiones y al “no” enfático. Entiende y
ejecuta órdenes verbales sencillas en situaciones bien definidas y
con apoyo gestual. Así mismo se aprecian actividades
autoestimuladoras (ruidos bucales) y autolesiones - se muerde las
manos. Así mismo no tiene sentido del peligro.
 SERVICIO SOCIAL: familia extensa con dinámica familia
funcional estable, con buenas relaciones familiares de
convivencia existiendo una buena comunicación sobe los

INFORME padres e hijos lo cual es bueno para el desarrollo

PSICOPEDAGOGICO psicosocial y desarrollo personal del estudiante, padres
DEL ALUMNO
predispuestos para mejorar la conducta y aprendizaje
buscando siempre el bienestar y rehabilitación de su menor
hijo.
 SERVICIO DE PSICOLOGIA: Según los datos obetinos de
la evaluación Julio presenta; Trastorno del Espectro Autista
Grado3 “necesita ayuda muy notable” – DSM-5 (persona

INFORME con poca palabra inelegibles que raramente inicia una

PSICOPEDAGOGICO interacción y que cuando l hace, utiliza estrategias
DEL ALUMNO
inhabituales para cumplir solamente con lo necesario y que
únicamente responde a las aproximaciones sociales muy
directas).
 TERAPIA DE LENGUAJE: Presenta retraso moderado del
lenguaje, presenta aparición del lenguaje y tiene
dificultades en su lenguaje espontaneo, lenguaje
comprensivo, lenguaje descriptivo y lenguaje expresivo en

INFORME la producción de fonemas: p,m,d,s,r,rr,ch,j. No reconoce

PSICOPEDAGOGICO partes de esquema corporal, no presenta alteraciones en la
DEL ALUMNO
respiración, ritmo, voz y entonación, Ubica sonidos fuertes y
débiles se comunica gritando, haciendo sonidos
ininteligibles. Presento problemas de atención y
concentración e hiperactividad durante la evaluación
 TERAPIA FISICA: Tono muscular normal, rango articular

INFORME sin acontecimientos, camina, corre, salta, sube y baja

PSICOPEDAGOGICO escaleras solo, camina de puntas, talones, realiza ejercicios
DEL ALUMNO
de equilibrio.
 TERAPIA OCUPACIONAL: Dificultades en las actividades

INFORME de coordinación motora gruesa: saltar, lanzar y recibir

PSICOPEDAGOGICO objetos pequeños, trasladar y ubicaros en un determinado
DEL ALUMNO
lugar y coordinación motora fina: enhebrar, recortar, pintar.
 DOMINIO 1:

 Promoción de la Salud

 CLASE 1:

 Toma de conciencia de salud

DOMINIO 5: Percepción / cognición

ORGANIZACIÓN  CLASE 5: Comunicación
DE  Disminución, retraso o carencia de la capacidad para recibir, procesar, transmitir y usar un
DATOS SEGÚN sistema de símbolos
DOMINIOS: DOMINIO 7: Rol / Relaciones

 CLASE 3: Desempeño del rol

 Intercambio social inefectivo o excesivo o cuantitativamente insuficiente o excesivo

DOMINIO 13: Crecimiento / Desarrollo

 CLASE 2: Desarrollo

 Riesgo de sufrir un retraso del 25% o más en una o más de las áreas de conducta social
o auto reguladora, cognitiva, del lenguaje o de las habilidades motoras groseras o finas.
  DIAGNOSTICO 1: Deterioro de la comunicación verbal r/c
retraso moderado del lenguaje m/p silabas trabadas como br,
fr, dr código: 00051.

 DIAGNOSTICO 2: Deterioro de la interacción social r/c TEA

PRIORIZACIÓN m/p para aislado y no se relaciona con sus compañeros
DE código: 00052
DIAGNOSTICOS:  DIAGNOSTICO 3: Riesgo del retraso del desarrollo r/c
dificultad para el aprendizaje código: 00112

 DIAGNOSTICO 4: Déficit de actividades recreativas r/c falta

de habilidades m/p inquietud por no tener que hacer nada
código: 00097
ESQUEMA DE PLAN DE
ATENCIÓN:
 DIAGNOSTICO DE
OBJETIVOS INTERVENCIÓN DE ENFERMERIA EVALUACIÓN
ENFERMERIA
• Se realizaran terapias de lenguaje
Deterioro de la Se lograra mejorar el • Se le enseñara comunicación a través Se logró que el niño
comunicación verbal r/c deterioro de la de señas o imágenes para que pueda pueda tener un
retraso moderado del comunicación verbal entender mejor comunicación mejor
lenguaje m/p silabas • Se educara a la familia para que lo atravesé de terapias
trabadas como br, fr, dr ayude con las terapias de comunicación en un tiempo
Dominio 12 • Brindarle comodidad al niño y que se determinado
DOMINIO 5: Percepción / sienta en confianza.
cognición • Refuerzo de cada intención
CLASE 5: Comunicación comunicativa.
CÓDIGO: 00051 • Apoyo gestual sobre las palabras.-
Potenciar el contacto ocular.
• Usar un lenguaje concreto, pausado y
sencillo
 DIAGNOSTICO DE
OBJETIVOS INTERVENCIÓN DE ENFERMERIA EVALUACIÓN
ENFERMERIA
• Se realizaran juegos que involucren
Deterioro de la interacción Se lograra mejor lambien a sus compañeros para que no Se logró mejorar el
social r/c déficit de el deterioro de se sienta aislado deterioro de la
habilidades de comunicación la interacción • Reforzar la interacción social interacción social
m/p social mediante • Educar a los padres para que tengan en un tiempo
m/p observación de las mayor socialización con su hijo determinado
malestar en situaciones intervenciones • Utilizar técnicas para tranquilizarlo
sociales. de enfermería • A partir de las actividades que a él le
gustan, introducir a otras personas.
DOMINIO 7: • Introducir otro objeto para que vea la
Rol / Relaciones interacción entre ambos.
CLASE3: • Utilizar recursos como cuentos, música...
Desempeño del rol • En situaciones aisladas de
CÓDIGO: 00052 rabieta. (Tiempo fuera)
 DIAGNOSTICO DE INTERVENCIÓN DE
OBJETIVOS EVALUACIÓN
ENFERMERIA ENFERMERIA

Riesgo del retraso del desarrollo Se lograra evitar el • Se realizar ejercicios de Se logró evitar el
r/c dificultad para el aprendizaje retraso del estimulación para el niño retraso del desarrollo
desarrollo en el niño • Realizar un examen de en el niño en un
DOMINIO13: coeficiente intelectual para el niño tiempo determinado
Crecimiento/Desarrollo • Para favorecer la atención, las atravez de las
CLASE 2: Desarrollo actividades tienen que partir de intervenciones de
CÓDIGO: 00112 los intereses del niño. enfermería
• Aprendizaje funcional.
• Fijar la atención antes de
cualquier aprendizaje
 DIAGNOSTICO DE INTERVENCIÓN DE
OBJETIVOS EVALUACIÓN
ENFERMERIA ENFERMERIA

• Se realizaran terapias de juego para

que el niño pueda mejorar sus
Déficit de actividades recreativas r/c Se lograra mejorar Se logró mejorar el
habilidades recreativas con los demás
falta de habilidades m/p inquietud el déficit de déficit de actividades
• También realizar terapias de
por no tener que hacer nada. actividades recreativas en el niño
entretenimiento para que el niño se
recreativas del niño para que se mantenga
mantenga ocupado
DOMINIO 1: ocupado
• Educar a los padres para que también
Promoción de la Salud
realicen terapias con el.
CLASE 1:
• Las situaciones en el juego simbólico, al
Toma de conciencia de salud
principio, han de ser rutinas.-
CODIGO:
• Ntroducir a otras personas en el juego y
00097
modelar la situación