ANEMIA MEGALOBLÁSTICA

Dra. María del Rosario Cooper Arias

Caso 1:

Hombre 12 años. Un año cansancio y disnea, a veces diarrea. Disminución de peso en

los últimos meses. A los 5 meses de edad cirugía por “obstrucción intestinal”. Pálido,
adelgazado. Abdomen: cicatriz operatoria en FID.
Hb 8gr/dl. VCM 114 fl. Plaquetas 158,000/mm3. Reticulocitos 0.5%
Leucocitos 3,950/mm3(45-6-0-3-46).

B12 90ug/L
Caso 2:

Hombre 64 años, diagnóstico de Psoriasis hace 15 años. En los últimos 3 meses las
lesiones se incrementan y le recetan Metrotexate 10mg/semanal. Dos semanas antes del
ingreso infección bronquial, Rp Cotrimoxazol. Dos días antes del ingreso fiebre, malestar
general, debilidad. P 120, PA 80/50, MEG, crépitos en HTD. Soporoso.
Hb 9g/dl. Leucocitos 1,100/mm3 (29-0-0-11-60). Plaquetas 54,000/mm3
Fallece en shock séptico

Fólico sérico no detectable

 ANEMIA MEGALOBLÁSTICA

PROBLEMA DE SALUD FRECUENTE

POTENCIALMENTE GRAVE

FÁCILMENTE TRATABLE

PUEDE y DEBE PREVENIRSE

 ANEMIA MEGALOBLÁSTICA

ALTERACIÓN EN LA SÍNTESIS DE
ADN
 ANEMIA MEGALOBLÁSTICA
Causas

Deficiencia de vitamina B12

Deficiencia de Ácido Fólico

No relacionadas a deficiencias vitamínicas

Anormalidades adquiridas de la síntesis de ácidos nucleicos
Análogos de las purinas (AZP, 6MP, 6TG, aciclovir)
Análogos de las pirimidinas (5FU, AZT, citarabina)
Otros fármacos (CF, HU, procarbazina)

Anormalidades hereditarias de la síntesis de ácidos nucleicos

Aciduria orótica
Sindrome de Lesh-Nyhan
 ANEMIA MEGALOBLÁSTICA
Prevalencia

 Deficiencia B12
3-25%
> 60 años 10-30%

HNAL > 65 años 26% (Llosa, Mier)

Centro geriátrico 15% (en elaboración)

 Deficiencia ácido fólico

gestantes Perú 18-30% (Zavaleta-Llosa)
 VITAMINA B12 Y ÁCIDO FÓLICO
FUENTES-REQUERIMIENTOS

B12 Fólico

fuente animal varios

dieta 15-30 ug 400 ug
termolábil
req/d 2-5 ug 50-100 ug
absorción compleja simple
reserva 2-10 años 2-3 meses
2-5 mg 8-20 mg
pérdida diaria 0.1% 1-2%
ABSORCIÓN DE FOLATOS
 Reacciones en las que interviene la vitamina B12

Homocisteina Metilmalonil CoA

Metionina Metil MMCoA Adenosil

Sintetasa cobalamina mutasa cobalamina

5metilFH4

FH4

Metionina Succinil CoA

S-Adenosin Metionina
 Reacciones en las que interviene el Ácido Fólico

Transferencia de unidades de 1C en la síntesis de aminoácidos y

de purina y pirimidina

timidilato
sintetasa
Deoxiuridilato Timidilato ADN
dUMP dTMP

5,10 metilénFH4 FH2

 ANEMIA MEGALOBLÁSTICA
Consecuencias

Alteración de los tejidos de recambio rápido

PANCITOPENIA
ATROFIA DE EPITELIOS (lengua, tubo
digestivo, genital)
PROBLEMAS REPRODUCTIVOS

Daño neurológico (deficiencia B12)

ALTERACIONES EN LA MIELINA

Problemas vasculares ?(hiperhomocisteinemia)

TROMBOSIS
 ANEMIA MEGALOBLÁSTICA
CUADRO CLÍNICO

 Hematológico
Pancitopenia. Anemia macrocítica, hipoproliferativa
Ictericia con aumento de BI (eritropoyesis inefectiva)

 Digestivo
(Síntomas gastrointestinales 87%, Sprue 17%. Mier HAL 93)
Glositis. Aftas bucales
Dolor abdominal
Meteorismo
Diarrea

 General
Disminución de peso
glositis
 Mucosa intestinal normal

Mucosa intestinal en
Anemia Megaloblástica
 ANEMIA MEGALOBLÁSTICA
CUADRO CLÍNICO

 Neurológico (B12)
Pérdida de sensibilidad vibratoria y de posición
Ataxia. Parestesias
Debilidad muscular
Disminución de memoria. Alteraciones de personalidad
 ANEMIA MEGALOBLÁSTICA
CUADRO CLÍNICO

 Disfunción gonadal

Esterilidad
Problemas en el curso y el producto de la gestación
(prematuros 30%, peso bajo 80%. Llosa, Medina HAL)

 Susceptibilidad a Trombosis?

 Anomalías congénitas (Ácido Fólico)

Defectos de cierre del tubo neural
Paladar hendido
 ANEMIA MEGALOBLÁSTICA
DIAGNÓSTICO

CUADRO CLÍNICO

DATOS DE LABORATORIO
 Citopenias
 Macrocitosis
 Hipersegmentación de polimorfonucleares
 IPM bajo
 Hiperbilirrubinemia indirecta
 DHL elevada (puede ser muy alta)
 Disminución de la haptoglobina
FROTIS DE SANGRE PERIFÉRICA
 CAUSAS DE MACROCITOSIS
VCM > 100 fl/cel

Macrocitosis redonda: composición anormal de lípidos

de la membrana celular
Alcoholismo
Enfermedad hepática
Enfermedad renal
Hipotiroidismo

Macrocitosis oval: problemas con replicación de DNA

Anemias megaloblásticas
Sindromes mielodisplásicos (hiposegmentación)
Medicamentos
Sindrome mielodisplásico

Hepatopatía
 Aspirado de médula ósea?

Generalmente no necesario. Solamente si hay duda

diagnóstica o no hay respuesta apropiada a tratamiento
 ANEMIA MEGALOBLÁSTICA
DIAGNÓSTICO

DOSAR VITAMINAS
Tomar muestras antes de iniciar tratamiento y
de transfundir

Vitamina B12 sérica (S 97%) 200-1000 pg/ml

A. Metilmalónico sérico (S 98%) 19-76 ng/ml
Homocisteína (S 96%) 15-25 umol/L

Folato sérico 5-30 ng/ml

Folato eritrocitario 100-600 ng/ml
 ANEMIA MEGALOBLÁSTICA
DIAGNÓSTICO

DEFINIR LA CAUSA DE LA DEFICIENCIA

DE VITAMINA B12 O ÁCIDO FÓLICO
 CAUSAS DE DEFICIENCIA DE B12

Problemas gástricos
*Anemia Perniciosa. 10-30% en edad avanzada
*Helicobacter pylori?
*Alteración de la liberación de B12 de alimentos (exacerbada por
antiácidos) >50% en edad avanzada
*Hipoclorhidria
*Gastrectomía

Problemas intestinales
*Enfermedad o resección del íleon terminal
*Sprue tropical y no tropical
*Asa ciega
*D. Latum
Dieta
*Vegetarianos estrictos
*Hijos de madres vegetarianas estrictas

Insuficiencia pancreática
ANEMIA PERNICIOSA

• >40 años
• 1-2% de mayores de 70 años
• Enfermedad autoinmune
• Gastritis atrófica
• Asociación con otras
enfermedades inmunes
• Antecedentes Familiares
• Anticuerpos antiparietales (80%)
• Anticuerpos anti FI (70%)
• Hipergastrinemia
• Pepsinógeno disminuido
• Asociación: pólipos gástricos,
adenocarcinoma gástricos y
tumor carcinoide
 La ATPasa H/K es el antígeno reconocido
por los anticuerpos contra las células parietales

NEJM 1997, 337: 1441-48

 CAUSAS DE DEFICIENCIA
DE ÁCIDO FÓLICO

Dieta
*Ancianos, pobres, alcohólicos, leche
de cabra, cirróticos,
*Hiperalimentación parenteral
*Hemodiálisis

Aumento de requerimientos
*Gestación
*Hemólisis crónica
*Dermatitis exfoliativa / Psoriasis
*Infección

Malabsorción
*Sprue tropical y no tropical
*Linfoma
*Enteritis regional
 ANEMIA MEGALOBLÁSTICA
CAUSAS DE DEFICIENCIA DE B12 o ÁCIDO FÓLICO

FÁRMACOS
Folato antagonistas
Metrotexate (aún en dosis inmunosupresora)
Pirimetamina
Trimetroprim
Tx: Ácido folínico 3-15mg IM

Análogos de purinas y pirimidinas

Hidroxiurea
AZT
Anticonvulsivantes (fólico)
Anticonceptivos orales (fólico)
Sulfasalazina(fólico)
Metformina (B12)
Omeprazol (B12)
Colestiramina (B12)
Óxido nitroso (destrucción de B12, anemia
megaloblástica aguda)
 PREVENCIÓN DE LA DEFICIENCIA
DE VITAMINA B12

 Vitamina B12 Gastrectomía

100ug/1-2meses Vegetarianos estrictos

 Detección temprana de deficiencia

Grupos en riesgo Enfermedades inmunes
Malabsorción
Pancreatitis crónica
Uso prolongado: Bloqueadores H2,
inhibidores bomba de protones

>50 años cada 5 años

>65 años anual
PREVENCIÓN DE LA DEFICIENCIA
DE ÁCIDO FÓLICO

Acido fólico 0.5mg/d

Gestación
Hemólisis crónica
Dermatitis exfoliativa
Hemodiálisis
Fármacos

Evitar malformaciones tubo neural (5mg/d)

Disminuir prevalencia Ca colon ?

Enfermedades neuropsiquiátricas?

Fortificación de harina
TRATAMIENTO DE LA DEFICIENCIA DE VITAMINA B12

100-1000ug/d IM o SC profunda
1-2 semanas, luego semanal por
1 mes y mensual o cada 2 meses de por vida
si la causa no se puede corregir

Vía oral: 2 mg/d

Monitorización estricta
TRATAMIENTO DE LA DEFICIENCIA DE ÁCIDO FÓLICO

1-5mg/d VO por 3-4 meses

ANEMIA MEGALOBLÁSTICA
RESPUESTA AL TRATAMIENTO
 ANEMIAS MEGALOBLÁSTICAS
TIPS

 Cambios megaloblásticos severos: pueden parecer

neoplásicos

 Para diagnóstico: vitaminas pueden estar en nivel normal

bajo

 Transfusión: rara vez necesaria. Respuesta rápida a

tratamiento

 Maduración normal en 24h.....o menos.

GRACIAS