ARTROSIS

VALORACIÓN Y TRATAMIENTO DEL PACIENTE

CON DOLOR CRÓNICO OSTEOARTICULAR

Dr. José Antonio Ibáñez Estella

Dr. Salvador Lou Arnal
 Caso clínico
• Motivo de consulta:
― Paciente mujer de 64 años que consulta por dolor en las rodillas, que ha
aumentado en los últimos días y que no cede con los analgésicos
habituales (paracetamol)
• Antecedentes:
― No tiene alergias medicamentosas
― HTA
― Hernia de hiato, HDA hace cinco años
― Obesidad abdominal
• Exploración:
― Talla: 155 cm; peso: 66 kg; TA: 132/81 mm Hg
― Crepitación. No presenta derrame articular
― Dolor en la interlínea articular de la rodilla
― Buena movilidad de la cadera
• Tratamientos:
― Paracetamol
― Amlodipino 10 mg
― Omeprazol, discontinuo
• Pruebas complementarias:
― Hematimetría y VSG: normales. Glucemia: 112 mg/dL; c-HDL: 42; TG: 176
― Función renal: normal
― Rx hace dos años: gonartrosis de grado II (osteofitos, ↓ interlínea)
Pregunta 1:
Maribel es una paciente de 64 años,
diagnosticada de artrosis de rodilla, que acude
a la consulta por un aumento del dolor
que no cede con los analgésicos habituales
(paracetamol). ¿Cuál debería
ser nuestra actitud?
1. Derivarla a Traumatología para colocar una prótesis de rodilla

2. Mantener el tratamiento previo e insistir en el plan de ejercicio

aeróbico progresivo y en una dieta hipocalórica

3. Solicitar una analítica completa, incluyendo pruebas reumáticas

4. Interrogar a la paciente sobre la adherencia al tratamiento y realizar

una exploración completa de la rodilla en nuestra consulta
 Artrosis: conceptos generales

• Síndrome de dolor articular, acompañado de

diversos grados de limitación funcional y
disminución de la calidad de vida
• Pérdida de cartílago articular y remodelación del
hueso subyacente, con neoformación en los
márgenes articulares (osteofitos)
• Clínica: dolor, rigidez, limitación, pérdida de función
• Afecta al 80% de la población >65 años
• Causa más frecuente de dolor crónico
• Causa de discapacidad en el 10% de los
hombres y en el 18% de las mujeres
 Localizaciones más frecuentes
Poco frecuente
C5-C6 y C6-C7

L4-L5 y L5-S1

Interfalángicas proximales
y distales, rizartrosis

Cadera
muy incapacitante

Más en mujeres. Inicio unilateral.

Femorotibial y femoropatelar
Metatarsofalángica. Alteraciones
estática o calzado inadecuado
 Diagnóstico
El diagnóstico se asienta sobre dos pilares: clínica y radiología

• Criterios de artrosis de rodilla:

dolor + al menos uno de los
siguientes:
― >50 años
― Rigidez menor de 30’
― Crepitación + osteofitos

• Criterios de artrosis de cadera:

dolor + al menos dos de los
siguientes:
― VSG <20
― Osteofitos en la radiografía
― Estrechamiento articular Rx

Sociedad Española de Reumatología. www.ser.es/practicaClinica/Criterios_Diagnosticos.ph

 Criterios radiológicos
Clasificación de Kellgren-Lawrence
• G0 (ausencia de artrosis): ausencia de osteofitos,
estrechamiento o quistes
• G1 (dudosa): osteofitos solo
• G2 (mínima): osteofitos pequeños, disminución moderada
de la interlínea, puede haber quistes y esclerosis
• G3 (moderada): osteofitos claros de tamaño moderado y
estrechamiento de la interlínea
• G4 (severa): osteofitos grandes y estrechamiento de la
interlínea grave

Kellgren JH, Lawrence JS. Ann Rheum Dis 1957; 16: 494-502
 Pregunta 2:
Tras explorar a la paciente, no encontramos signos de
derrame articular, la flexión y la extensión no se hallan
limitadas, la articulación no muestra signos inflamatorios.
La paciente ha ganado peso (unos 5 kg en el último año).
Toma de forma regular paracetamol 650 mg/6 horas.
De las siguientes, ¿cuál sería la actitud más adecuada?
1. Derivar a la consulta de Endocrinología para valorar por qué
ha ganado peso

2. Cambiar el paracetamol por un mórfico en parches

3. Valorar la intensidad del dolor, sus características y su

repercusión funcional

4. Recomendar el uso de un bastón para caminar

 Dolor crónico: valoración multidimensional

1. Características del dolor: tipo,

localización, irradiación,
factores que lo alivian o lo
empeoran...
2. Impacto emocional: estado
de ánimo, afrontamiento...
3. Impacto funcional: sueño,
actividades de la vida diaria,
trabajo
4. Valoración social
5. Comorbilidad

NICE clinical guideline. Osteoarthritis. The care and management of osteoarthritis in adults. 2008
 Valoración del dolor: intensidad
Escala visual analógica (EVA) Dolor crónico: CBD

• Valora el dolor actual y la mejoría del mismo • Valora:

• Es sencilla, rápida y sin términos ― Intensidad del dolor actual y en la
descriptivos imprecisos semana previa (máxima, mínima,
• Mejor sensibilidad al cambio que las escalas media)
verbales ― Impacto en el estado emocional y
• Puntos de corte: en las actividades diarias
― Dolor leve: ≤30
― Moderado: >30 y <60
― Intenso: ≥60
Programa DOLOR. Escalas de Valoración. www.faes.es/DEV
 Valoración del dolor: características

• El dolor artrósico tiene características mecánicas. Aparece al iniciar

movimientos, después mejora y reaparece con el ejercicio intenso o
prolongado
• Suele acompañarse de rigidez de menos de 15-30 minutos, que puede
reaparecer tras una inmovilidad prolongada
• Interfiere en las actividades de la vida diaria (caminar, subir/bajar
escaleras...)
Programa DOLOR. Escalas de Valoración. www.faes.es/DEV
 Valoración del dolor: limitación funcional
Rodilla Cadera

• La repercusión de la enfermedad en las actividades de la vida

diaria refleja la severidad de la misma
• Al paciente le resulta sencillo contestar a cuestiones sobre
actividades que realiza de forma cotidiana
Programa DOLOR. Escalas de Valoración. www.faes.es/DEV
Pregunta 3:

La EVA muestra un valor de 55 y

hace seis meses era de 25.
¿Cómo consideraría la evolución del dolor?

1. Con los datos disponibles no se puede valorar la evolución

de la intensidad del dolor

2. El dolor era intenso y persiste en la misma categoría

3. El dolor ha evolucionado de leve a moderado

4. El dolor era moderado y ahora es severo

 Algoritmo diagnóstico
• Valoración inicial:
― Anamnesis
― Exploración física

Sí Criterios clínicos No
de artrosis de
Criterios rodilla1 Diagnóstico
quirúrgicos2 diferencial
Sí No
Radiología Información
Plan de Enfermería
Derivación Tratamiento sintomático
1 Criterios clínicos: dolor en el último mes, • Radiología compatible:
crepitación, rigidez <15’, edad >50 años, ― Pinzamiento articular
hipertrofia articular ― Esclerosis subcondral
2 Criterios quirúrgicos: deformidad severa, déficit ― Osteofitos marginales
en la extensión, déficit en la flexión >20º ― Anormalidades del contorno óseo
Gracia-San Román FJ, et al. Guía de Práctica Clínica del Manejo del Paciente con Artrosis de
Rodilla en Atención Primaria. Agencia Laín Entralgo; Madrid 2006
Tratamiento: planteamiento general

AINE oral/COX-2 inh

Calor/frío
local

NICE clinical guideline. Osteoarthritis. The care and management of osteoarthritis in adults. 2008
 Tratamiento no farmacológico (I)
1. Educación del paciente:
― Individual, grupal, a los familiares
― Asesorar sobre la reducción de estrés articular
― Consejo dietético, ejercicio aeróbico

2. Protección articular:
― Calzado: poco tacón, suela de goma
― Ortesis de descarga, plantillas

3. Ayudas técnicas:
― Bastón de mano
― Elevadores de asiento, pasamanos
― Rampas, agarradera de baño

Gracia-San Román FJ, et al. Guía de Práctica Clínica del Manejo del Paciente con Artrosis de
Rodilla en Atención Primaria. Agencia Laín Entralgo; Madrid 2006
 Tratamiento no farmacológico (II)
4. Medidas físicas:
― Termoterapia: frío, calor, coloides
― Electroterapia: TENS, EEM
― Ultrasonidos: escasa utilidad

5. Ejercicio:
― Mejora la movilidad y la limitación funcional
― Moderado, regular y progresivo
― Aeróbico: caminar, ir en bicicleta
― De flexibilidad y fortalecimiento
(isométricos)
― Clases supervisadas, programas
domiciliarios
― Evaluar la adherencia al tratamiento

Gracia-San Román FJ, et al. Guía de Práctica Clínica del Manejo del Paciente con Artrosis de
Rodilla en Atención Primaria. Agencia Laín Entralgo; Madrid 2006
 Escalera analgésica de la OMS

Tercer escalón
• Opioides potentes:
Segundo escalón ― Morfina
• Opioides débiles: ― Fentanilo
― Codeína ― Oxicodona
Primer escalón ― Dihidrocodeína ― Metadona
― Tramadol ― Buprenorfina
• Analgésicos no opioides:
― AINE Pueden asociarse a Pueden asociarse a
los fármacos del los fármacos del
― Paracetamol
primer escalón en primer escalón en
― Metamizol
determinadas determinadas
situaciones situaciones

Es posible usar coadyuvantes en cualquier escalón

según la situación clínica y la causa específica del dolor
Ruiz S, et al. Rev Soc Esp Dolor 2008: 15; 1: 0-0
 Eficacia clínica

Etoricoxib 120 -
Metamizol 1.000 -
Ibuprofeno 600-800 -
Ketorolaco 20 -
Metamizol 500 -
Ibuprofeno 400 -
Paracetamol 650 + tramadol 75 -
Naproxeno 500-550 -
Diclofenaco 50 -
Celecoxib 200 -
Paracetamol 1.000 -
Paracetamol 650 + codeína 60 -
Paracetamol 600-650 -
AAS 600-650 -
Tramadol 100 -
Paracetamol 300 + codeína 30 -
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
NNT ≥50% reducción del dolor frente a placebo
http://www.medicine.ox.ac.uk/bandolier/booth/painpag/Acutrev/Analgesics/Leagtab.html
 Eficacia clínica: tratamiento tópico
Porcentaje de respuesta clínica* frente a placebo
AINE tópico Capsaicina

* Reducción del 50% en la intensidad del dolor

Criterio Placebo AINE tópico Observaciones

Respuesta clínica 39% 71% NNT 3,9
Efectos adversos locales 3% 2,6% NS
Efectos adversos sistémicos 0,7% 0,8% NS
http://www.medicine.ox.ac.uk/bandolier/booth/painpag/chronic.html
 Tratamiento farmacológico
Fármacos de 1.ª línea
Inicio de tratamiento sintomático Paracetamol +/–
AINE tópico*
• Valorar:
― Riesgo GI Síntomas
― Riesgo CV Sí persistentes No
― Riesgo renal

Fármacos de 2.ª línea SYSADOA (?) Capsaicina*

Paracetamol
AINE o COXIB +
opiode débil

Fármacos de 3.ª línea

Síntomas
No persistentes Sí Opiode +/– AINE o COXIB
Infiltración
* En la artrosis de rodilla
 Pregunta 4:
La paciente tenía pautado, junto con el plan de ejercicio
aeróbico y dieta hipocalórica, paracetamol 650 mg/6
horas y utilizaba ocasionalmente un AINE tópico como
tratamiento analgésico de rescate. Señale la respuesta
correcta sobre ese plan terapéutico:
1. La dosis de paracetamol es inadecuada, ya que las guías
recomiendan una dosis de 1 g/6 horas
2. Dado el grado de artrosis (grado II de la clasificación de Kellgren-
Lawrence), debería haberse iniciado ya el tratamiento con
fármacos mofidicadores de acción lenta (glucosamina, condroitín
sulfato, diacereína)
3. Los AINE tópicos, por su eficacia y seguridad, pueden
recomendarse en la artrosis de rodilla
4. Dado el grado de artrosis (grado II de la clasificación de Kellgren-
Lawrence), hubiera sido más adecuado iniciar el tratamiento con un
AINE por vía oral (por ej., ibuprofeno 600 mg/6 horas)
 Tratamiento de primera línea
Paracetamol
• Mecanismo de acción central. Dosis 0,5-1 g/6-8 h. Dosis máxima: 4 g/d
• Tratamiento analgésico oral de primera elección por su seguridad
• En dosis altas, existe mayor riesgo de:
― Complicaciones del tracto GI superior (RR 0 1,5-2)
― Interacción con anticoagulantes orales
― Hepatotoxidad
• Individualizar dosis: edad, función renal, hígado y alcohol, peso
• Recomendaciones FDA 2009:
― Limitar la dosis máxima por toma en adultos a 650 mg
― Disminuir la dosis máxima diaria de 4.000 mg a 3.250 mg

AINE tópico
• Eficaz para reducir el dolor y mejorar la funcionalidad de los pacientes
con artrosis de rodilla. No hay evidencia de que su uso prolongado sea
eficaz durante más de dos semanas de tratamiento
 Pregunta 5:
Dada la evolución clínica de la paciente
y sus antecedentes, ¿qué tratamiento
de los siguientes consideraría el más adecuado?
1. Naproxeno 250 mg/12 horas

2. Naproxeno 500 mg/12 horas + omeprazol 20 mg/día

3. Eterocoxib 60 mg/día

4. Eterocoxib 60 mg/día + omeprazol 20 mg/día

 Tratamiento de segunda línea (I)
AINE
• Son más efectivos que el paracetamol, sobre todo en pacientes con
dolor de moderado a grave o con afectación inflamatoria articular
• Peor perfil de tolerabilidad (efectos secundarios gastrointestinales)
• Peor perfil de seguridad:
― Complicaciones del tracto GI superior
― Deterioro de la función renal

COXIB
• ¿Son más efectivos que los AINE?
• Su seguridad GI es mayor o igual que la de AINE + IBP?
• Su asociación con mayor RCV, ¿es un efecto específico de los COXIB?

SYSADOA (fármacos modificadores de acción lenta)

• ¿Son eficaces?
• ¿Qué lugar deben ocupar en el tratamiento de la artrosis?
 Seguridad gastrointestinal de los AINE (I)
Riesgo relativo (RR) de hemorragia/perforación gastrointestinal
(revisión sistemática de 2010)

Ketorolaco
100

Piroxicam
Ketoprofeno
Indometacina
RR (IC 95%)

Meloxicam

Naproxeno
14,54
Diclofenaco

10 8
Ibuprofeno

5,14
5,12
4,60
4,15 4
3,61 AINE
2,23

1
Masso E, et al. Arthritis & Rheumatism 2010; 62: 1592-601
 Seguridad gastrointestinal de los AINE (II)
Factores de riesgo de hemorragia digestiva alta
asociada con el uso de AINE

Úlcera GD previa complicada 13,5

Múltiples AINE (incluido AAS) 8,9
Altas dosis de AINE 7

Tratamiento anticoagulante 6,4

Úlcera GD previa no complicada 6,1

Edad: 70-80 años 5,6

Infección por H. pylori 3,5

Corticosteroides orales 2,2
0 2 4 6 8 10 12 14 16
RR ajustado
Gastroprotección con IBP
Lanas A. Rheumatology 2010; 49: ii3–ii10
 Eficacia clínica de AINE vs. COXIB
Etoricoxib 60 mg vs. naproxeno 1.000 mg en pacientes
con artrosis de rodilla o cadera (n = 997)

Reginster JY, et al. Ann Rheum Dis 2007; 66: 945-51

 Seguridad gastrointestinal de AINE y COXIB (I)
Riesgo relativo (RR) de hemorragia/perforación gastrointestinal
(revisión sistemática de 2010)

Ketorolaco
100

Piroxicam
Ketoprofeno
Indometacina
Naproxeno
Meloxicam
14,54
RR (IC 95%)

Diclofenaco

10
Ibuprofeno

8
Rofecoxib
Celecoxib

5,14
5,12
4,60
4
3,61 4,15
2,12 AINE no
2,23 selectivos
1,42
1
Masso E, et al. Arthritis & Rheumatism 2010; 62: 1592-601
Seguridad gastrointestinal de AINE y COXIB (II)
Tasa de complicaciones gastrointestinales
por año en España desde 1996 hasta 2005
Tasa por 100.000 personas/año

Complicaciones del tracto

digestivo alto
Complicaciones del tracto
digestivo bajo
Complicaciones no definidas

Año
Lanas A, et al. Am J Gastroenterol 2009; 104: 1633-41
Seguridad gastrointestinal de AINE y COXIB (III)
Estudio CONDOR: seguridad gastrointestinal de COXIB vs. AINE + IBP

Incidencia acumula (%)

Tiempo (días)

Celecoxib Diclofenaco + IBP

Efectos adversos 2% 5%
Efectos adversos GI 1% 4%
Chan FKL, et al. Lancet 2010; 376: 173-9
Seguridad cardiovascular de COXIB vs. AINE (I)
Estudio MEDAL: seguridad cardiovascular COXIB vs. AINE
• 34.700 pacientes • 40% RCV alto
• 72% artrosis • Seguimiento: 18 meses
• 45% >65 años
Incidencia acumula de ECV* (%)

Diclofenaco 150 mg/día

Etoricoxib 60-90 mg/día

RR: 0,95 (IC 95%:

0,81-1,11)

Tiempo (meses)
* ECV: infarto de miocardio, accidente cerebrovascular o muerte cardiovascular
Cannon CP, et al. Lancet 2006; 368: 1771-81
Seguridad cardiovascular de COXIB vs. AINE (II)
Metaanálisis BBJ 2011. 31 ensayos clínicos
con más de 115.000 pacientes/año de seguimiento
ECV RR (IC 95%)
Naproxeno 1,22 (0,78-1,93)

Ibuprofeno 2,26 (1,11-4,89)

Diclofenaco 1,60 (0,85-2,99) IM RR (IC 95%)

1,43 (0,94-2,16) Naproxeno 0,82 (0.37-1,67)
Celecoxib
1,53 (0,74-3,17) Ibuprofeno 1,61 (0.50-5,77)
Etoricoxib
0,82 (0.29-2,20)
0,2 0,5 1 2 5 Diclofenaco
1,35 (0.71-2,72)
ACV RR (IC 95%) Celecoxib
0,75 (0,23-2,39)
Naproxeno 1,76 (0,91-3,33) Etoricoxib

Ibuprofeno 3,36 (1-11,60) 0,2 0,5 1 2 5

Diclofenaco 2,86 (1,09-8,36)

1,12 (0,60-2,06) IM: infarto de miocardio; ACV: accidente
Celecoxib
cerebrovascular; ECV: IM, ACV o muerte
Etoricoxib 2,67 (0,82-8,72) cardiovascular
0,2 0,5 1 2 5 Sven T, et al. BMJ 2011; 342: c7086
Seguridad cardiovascular de COXIB vs. AINE (III)
Metaanálisis BBJ 2011. 31 ensayos clínicos
con más de 115.000 pacientes/año de seguimiento
RR (IC 95%) RR (IC 95%) RR (IC 95%)

IM IM IM

ACV ACV ACV

ECV ECV ECV

0,2 0,5 1 2 5 0,2 0,5 1 2 5 0,2 0,5 1 2 5

Naproxeno Ibuprofeno Naproxeno Diclofenaco Naproxeno Etoricoxib

RR (IC 95%) RR (IC 95%)

IM IM

ACV ACV
IM: infarto de miocardio;
ECV ECV
ACV: accidente
cerebrovascular; ECV: IM,
0,2 0,5 1 2 5 0,2 0,5 1 2 5
ACV o muerte
Diclofenaco Etoricoxib Celecoxib Etoricoxib
cardiovascular
Sven T, et al. BMJ 2011; 342: c7086
Pregunta 6:

¿Cuál de las siguientes podría haberse

considerado como alternativa de tratamiento?

1. Iniciar tratamiento con fármacos modificadores de acción lenta

(glucosamina, condroitín sulfato, diacereína)

2. Iniciar tratamiento con fentanilo transdérmico

3. Asociar al tratamiento con paracetamol un opiode débil (por ej.,

tramadol)

4. Derivar para valorar la infiltración con ácido hialurónico

 SYSADOA: eficacia clínica
Metaanálisis BMJ 2010. 10 ensayos clínicos con 3.803 pacientes

Mejoría sintomática (dolor)

Condroitín

superior
Equivalencia Placebo
Glucosamina
Diferencia media en la EVA

Efecto sobre la interlínea

Combinación
articular
• Condroitín:

clínica
−0,1 mm (de −0,3 a 0,1 mm)
• Glucosamina:
−0,2 mm (de −0,3 a 0 mm)

T.º activo
superior
• Combinación:
0,0 mm (de −0,2 a 0,2 mm)

N.º de Meses
estudios
N.º de
pacientes

Wandel S, et al. BMJ 2010; 341: c4675

Pregunta 7:
Si la respuesta clínica al tratamiento anterior
fuese satisfactoria (EVA <30 mm, discapacidad
funcional leve), ¿durante cuánto tiempo lo
mantendría y en qué dosis?
1. Mantendría la dosis con la que se obtuvo la respuesta clínica como
tratamiento de mantenimiento

2. Utilizaría la dosis mínima eficaz durante el menor tiempo posible

3. Utilizaría la dosis mínima eficaz como tratamiento de mantenimiento

4. Mantendría la dosis con la que se obtuvo la respuesta clínica durante

seis meses y reevaluaría el tratamiento transcurrido ese plazo
 Tratamiento de segunda línea (II)
Alto RCV

Factores de riesgo GI Sí No Factores de riesgo GI

No Sí Sí No

COXIB
Evitar AINE-COXIB AINE
AINE + IBP
Analgésico + opiode
Si riesgo GI muy alto:
COXIB + IBP
AINE
(+ IBP si AAS) COXIB + IBP

En la menor dosis y durante

el menor tiempo posible
 Pregunta 8:
Si la respuesta clínica al tratamiento anterior no fuese
satisfactoria (EVA de 55 mm, discapacidad funcional
moderada), sin déficit en la extensión y con un déficit en
la flexión menor de 20º, ¿cuál sería su actitud?
1. Subir la dosis del fármaco utilizado

2. Cambiar el tratamiento, pasando a un opiode fuerte (por ej., fentanilo

transdérmico)

3. Indicar un fármaco distinto, pero del mismo grupo terapéutico, y

asociar un opiode débil; reevaluar el caso con un nuevo estudio
radiográfico y valorar la derivación a Reumatología

4. Asociar un fármaco modificador de acción lenta; reevaluar el caso con

un nuevo estudio radiográfico y valorar la derivación a Reumatología
 Tratamiento de tercera línea
• Valorar la indicación de infiltración
• Combinar paracetamol/AINE-COXIB con opiáceos (tramadol)
• Opiáceos potentes con/sin AINE-COXIB

Equivalencia de opiodes

Opiode Dosis total/día Equivalencia

con morfina
Morfina vo mg 20 40 60 120 160 1:1
Dihidrocodeína mg 240 1:12
Codeína mg 240 1:12
Tramadol mg 200 400 1:10
Buprenorfina TTS mcg/h 35 52,5 70 105 1:0,75-1,15
Hidromorfona mg 4 8 16 24 32 1:0,2
Oxicodona LP mg 10-15 20-30 40 80 100 1:0,66
Fentanilo TTS mcg/h 12 25 50 Ficha técnica
NOUGG. Canadian Guideline for Safe and Effective Use of Opioids for Chronic Non-Cancer Pain. 2010
 Puntos clave (I)
• La valoración del paciente con artrosis debe ser multifactorial; se han
de considerar la intensidad del dolor, el impacto emocional, el estado
funcional y la repercusión social y laboral de la enfermedad
• Se debe cuantificar la intensidad del dolor y sus características, así
como su repercusión funcional sobre las actividades del paciente.
Para ello, las escalas de valoración del dolor son unas herramientas
de gran utilidad
• La educación del paciente y de sus familiares ha de formar parte
integral del manejo del paciente con artrosis
• El ejercicio es una parte importante del tratamiento,
independientemente de la edad, la comorbilidad, la severidad del
dolor y la discapacidad
• El paracetamol debe considerarse el tratamiento analgésico oral de
primera elección por su seguridad, aunque su prescripción tiene que
hacerse de forma individualizada
 Puntos clave (II)

• Los AINE/COXIB son más efectivos que el paracetamol en la

reducción del dolor y en la mejora del estado funcional, sobre todo
en pacientes con dolor moderado o severo. Se recomiendan para
aquellos pacientes cuyos síntomas no se controlan adecuadamente
con paracetamol o que presentan afectación inflamatoria articular.
Si hay factores de riesgo gastrointestinal, se utilizará
preferentemente un COXIB. El uso de AINE/COXIB se ha relacionado
con un incremento del riesgo cardiovascular que no depende
exclusivamente del grado de selectividad COX-2

• En pacientes con alto riesgo cardiovascular o renal, se evitará en lo

posible la utilización de AINE/COXIB; de no ser posible, se utilizarán
en la menor dosis y durante el menor tiempo posible
 Puntos clave (III)

• La eficacia clínica de los fármacos modificadores de acción lenta

(SYSADOA) es controvertida. De utilizarse, debe ser en el contexto
de un ensayo terapéutico, suspendiéndolos si no se objetiva una
clara respuesta clínica

• Los opiodes son alternativas útiles en pacientes en los que los AINE
(selectivos o no) están contraindicados, no son eficaces y/o son
pobremente tolerados. El tramadol solo o combinado con
paracetamol y/o AINE ha demostrado ser eficaz en el tratamiento
del brote doloroso que no responde al tratamiento