Hospital General del Estado

ABORDAJE DE ANEMIAS
Dra Fabiola Flores Monsivais
Residente de 1er año de Medicina Interna
 La anemia es sin duda uno de los
motivos de consulta más frecuente en
cualquier parte del mundo; no es en
sí misma una enfermedad, sino,
generalmente un signo de
enfermedad y por tanto el paciente
presentará además la clínica de la
enfermedad subyacente.
 Frecuentemente pueden existir varias
causas de anemia en una misma
persona, lo que dificulta establecer el
diagnóstico.
 DEFINICION

 Se le llama anemia cuando el nivel de

Hemoglobina (Hb) de una persona es
inferior a la de individuos sanos del mismo
entorno, sexo y edad esta disminución no
siempre coincide con el cuadro clínico del
enfermo ya que diferentes mecanismos de
adaptación podrían influir antes que las
manifestaciones propias de anemia
aparezcan.
 Considerando los valores de normalidad
establecidos por la Organización Mundial de
la Salud (OMS). Podemos sospechar
anemia en varones adultos cuando la
concentración de Hb es menor a 14.0 gr./dl
o el valor hematócrito (Htc) es menor de
41%.
 En las mujeres la sospecha de anemia se
plantea si la Hb es inferior a 12 gr y/o el
Htc es menor de 36%.
 Valores inferiores normales de
hemoglobina (Hb) y hematócrito
(Htc).
13.6 44
Recién nacidos a (g / dl.) %
término
Niños, 3 meses 9.5 32
Niños, 1 año 11.0 36
Niños, 10 a 12 años 12.0 38
Mujeres, no 12.0 38
embarazadas
Mujeres embarazadas 13.0 40
Hombres 13.0 40

Valores al nivel del mar. La Hb de la mayoría de las personas aumenta con la

altitud; por ejemplo, el nivel en los hombres aumenta aproximadamente en 1.0
g/dl a 2000 mts.
 FISIOPATOLOGIA

 La anemia supone hipoxia de órganos y tejidos.

 Para facilitar la oxigenación tisular el organismo
pone en marcha una serie de mecanismos de
compensación determinados por una serie de
factores:
 la velocidad de instauración de la anemia
 edad
 capacidad cardiovascular y pulmonar
 El grado de reducción en la capacidad de transporte
y liberación de oxígeno por la hemoglobina.
 severidad en la disminución de la concentración de
la misma.
Estos mecanismos de compensación son los
siguientes:

 1).- Incremento en la concentración

intracelular de 2-3 DPG intraeritrocitario,
enzima que favorece la desviación hacía
la derecha de la curva de disociación de
O2 de la hemoglobina y, mejora su
capacidad para liberar O2 logrando
mayor eficacia en la oxigenación tisular.
 2).- Aceleración de la frecuencia
respiratoria y cardiaca, con aumento del
gasto cardíaco.
 3).- Vasoconstricción generalizada.
MANIFESTACIONES CLINICAS

 Sx anemico vs anemia
 Cansancio, debilidad muscular,
disnea, síncope, angina de pecho,
cefalea, acúfenos, incapacidad
para la concentración,
somnolencia, insomnio,
amenorrea, palidez, taquicardia,
soplos, edemas, etc.
 Datos de una anemia en particular o de
otros padecimientos sistémicos que la
involucren: Sangrado crónico,
infecciones, insuficiencia renal,
padecimientos inflamatorios crónicos,
hepatopatía, padecimientos
metabólicos, enfermedades del tejido
conjuntivo, padecimientos oncológicos,
etc.
 Por ello, la historia clínica es fundamental para
la orientación diagnóstica.
 Por ejemplo, la anemia detectada en niños
desnutridos o en enfermos con pobre
alimentación sugiere una causa nutricional.
 La presencia de ictericia en cambio es propia
de las anemias hemolíticas de cualquier
etiología.
 En el sangrado crónico por cualquier en cuyo
caso es fundamental investigar parasitosis,
ingesta crónica de medicamentos,
hemorroides, hematuria, padecimientos
ginecológicos y otras causas de hemorragia.
 Otros factores como comienzo de la
sintomatología, historia familiar, social,
etnia y área geográfica, frecuentemente
contienen información que pueden sugerir
el diagnóstico.
 Igual sucede al investigar antecedentes
genéticos, nutrición, exposición a
substancias potencialmente tóxicas,
cirugías, tratamientos previos y
padecimientos concomitantes.
 La exploración física complementará la sospecha que
con el interrogatorio se tenga.
 Así la ictericia que se suma a la palidez hará suponer
anemia hemolítica.
 El cabello seco, quebradizo, la piel seca, uñas
delgadas y la atrofia de papilas en lengua orientan
hacía deficiencia de hierro. Aunado en interrogatorio
a Pica.
 En cambio la leve ictericia, glositis y en ocasiones
alteraciones neurológicas o fiebre si la anemia es
grave podrían sugerir deficiencia de ácido fólico y/o
vitamina B12.
 La asociación con síndrome hemorrágico,
adenopatias y esplenomegalia por otro lado se
relacionan con padecimientos de tipo
infiltrativo, por ejemplo Leucemia aguda.
 La anemia con síndrome hemorrágico sin
órganos crecidos y con factores de riesgo de
exposición a solventes, insecticidas o
fertilizantes orientaría a sospechar Anemia
Aplásica.
 Por lo tanto, la exploración física será
complementaria, por aparatos y sistemas;
integrando cada uno de los signos encontrados.
Indices eritrocitarios
Límites normales: 80-100 fl.
Volumen corpuscular medio (VCM)
VCM= Hematócrito (l / l) x 100 ( fl )
Hematíes (x1012 /l)

Hemoglobina corpuscular media (HCM) Valores normales : Hombres 31+/- 1.5 pg

HCM= Hemoglobina (g/dl) x10 (pg) Mujeres 30 +/- 1.6 pg
Recuento de hematíes (x1012 /l)

Concentración corpuscular media de Hb Valores normales : Hombres 35+/- 0.8 g/dl

CCMH= Hemoglobina (g/dl) (g/dl) Mujeres 34+/- 0.7 g/dl
Hematócrito (l / l )
 CLASIFICACION

 En el abordaje de estudio del

paciente con anemia, es conveniente
considerar resultados de la biometría
hemática inicial que incluya cuenta de
reticulocitos e índices eritrocitarios, y
de ser posible una observación
directa del frotis sanguíneo.
 De esta forma podemos clasificar las
anemias según la respuesta medular
y desde el punto de vista morfológico,
clasificación muy práctica, pues
aunque existen situaciones
intermedias no bien definidas, nos
permite, desde los datos iniciales de
laboratorio, la orientación etiológica.
ANEMIAS ARREGENERATIVA
 Se refiere a los casos con disminución de
Htc y Hb; con reticulocitos normales (0.5 a
2.5%) o bajos, después de haber corregido
la cifra original de acuerdo con la fórmula:
Rc= RxHtc/40, donde Rc son los
reticulocitos corregidos, Rx los reticulocitos
informados y Htc el hematócrito informado.
Divididos entre una cifra concreta de Htc
(para hombres 40%).
 Respuesta medular
 Según las alteraciones morfológicas
informadas se clasifica en: Anemia
hipocrómica (usualmente
microcítica), Anemia macrocítica o
Anemia normocítica
ANEMIAS MICROCITICAS
ARREGENERATIVAS
 VCM < 80 fl.
 Solicitar determinación de hierro sérico,
capacidad de fijación e índice de saturación.
 Si hay disminución del hierro e índice de
saturación con aumento en la capacidad de
fijación el diagnóstico es ANEMIA
FERROPRIVA.
 A partir de aquí se debe investigar la
causa, que puede ser exclusivamente
carencial .

 La anemia ferropriva es la causa más
frecuente de anemia en el mundo,
con cuatro grupos de población en los
que la incidencia es mayor: lactantes,
adolescentes, mujeres en edad fértil y
adultos con hemorragia
gastrointestinal.
 Si los datos del hierro sérico no fueran
compatibles con el diagnóstico de
hipoferremia, asegurarse que no se han
administrado recientemente sales de
hierro.
 Si esta eventualidad queda excluida se
investigará la posibilidad de anemia
sideroblástica, anemia de las enfermedades
inflamatorias crónicas o algún tipo de
talasemia.
 ANEMIAS MACROCITICAS
ARREGENERATIVAS:
 VCM > 100 fl.
 Es expresión de omisión de divisiones
durante la maduración eritroide.
 Se observa en las anomalías de la
maduración nuclear y en hemólisis
severa.
 Es aconsejable solicitar deshidrogenasa
láctica (DHL) y practicar médula ósea.
 Si la DHL se encuentra elevada y hay cambios
megaloblásticos, se determina la cantidad de
vitamina B12 y ácido fólico sanguíneos.
 Si la DHL no está elevada y no hay cambios
megaloblásticos en la médula, se clasificará
como anemia macrocítica no megaloblástica; se
continuará su estudio en busca de otras
posibilidades.
 Podemos encontrar deficiencia pura de vitamina
B12, de ser así practicar prueba de Schilling que
permitirá definir la existencia de Anemia
perniciosa, anemia carencial o falta de absorción
intestinal.
 Si sólo faltara ácido fólico, se deberá buscar
la causa, por ej. Etilismo crónico,
desnutrición, absorción intestinal deficiente,
medicamentos, resección quirúrgica del
intestino delgado, etc.
 Es probable que simultáneamente haya
carencia de ambas vitaminas, es
aconsejable buscar datos de hipocromia e
investigar la posibilidad de anemia
carencial múltiple.
 .
 La práctica de endoscopia de tubo
digestivo alto con biopsia gástrica,
estudio de jugo gástrico u otros
estudios para precisar la causa o
consecuencia de las alteraciones
referidas se ejecutarán después de
establecido el síndrome carencial, si
todavía se considera necesario.
Atrofia gastrica falta de factor
intrinseco
ANEMIAS NORMOCITICAS
ARREGENERATIVAS:
 VCM: normal.
 La mayoría son consecuencia de
enfermedades generalizadas; por tanto la
búsqueda clínica se orienta hacía una
patología subyacente.
 Si la búsqueda es infructuosa, se debe
practicar aspirado de médula ósea para
investigar alteraciones especificas de
alguna patología hematológica COMO
Hipoplasias, tumores, leucemias, fibrosis o
infecciones.
 De no documentar padecimiento
hematológico, se insistirá en la
búsqueda de padecimientos crónicos:
insuficiencia renal, inflamaciones,
infecciones, padecimientos malignos,
desnutrición proteica, trastornos
endócrinos, etc
ANEMIAS REGENERATIVAS
 Se refiere a los casos con disminución del Htc y Hb
con reticulocitos corregidos elevados.
 Frecuentemente se informa normoblastemia,
macrocitosis y basofilia.
 Sin embargo, alteraciones comparables pueden
observarse después de hemorragia aguda, o en los
casos de empleo reciente de hematínicos.
 Por lo tanto, deben descartarse estas posibilidades,
antes de proseguir el estudio. Excluidas éstas, buscar
si hay elevación de la bilirrubina indirecta, en mayor
proporción que la directa, y de la DHL.
 Si éstos datos existen, se proseguirá
el estudio de acuerdo con la
morfología reportada de los
eritrocitos.
 En caso contrario, se practicará
aspirado de médula ósea (buscando
hiperplasia de serie roja).
ANEMIAS MICROCITICAS
REGENERATIVAS
CON
 ESFEROCITOSIS. Practicar la prueba de
fragilidad osmótica a las soluciones
hipotónicas; si está aumentada, se trata de
Esferocitosis hereditaria. Si no es así, se
investigaría otra causa de anemia hemolítica;
por ej. Autoínmune.
 DREPANOCITOS. Esta alteración puede ser
espontánea o provocada con la prueba de
inducción con metabisulfito de sodio. En
cualquier caso, el estudio inmediato será
electroforesis de hemoglobina. Puede
encontrarse Hemoglobina S en carácter
homocigoto o heterocigoto.
ANEMIAS MICROCITICAS E
HIPOCROMICAS.
 Suele haber células en blanco de tiro.
Se debe solicitar electroforesis de
hemoglobina para buscar talasemia
en alguna de sus formas (con o sin
otras alteraciones de la
hemoglobina). Si la electroforesis es
normal, revalorar el caso y considerar
las otras causas de microcitosis ya
mencionadas.
ANEMIAS ARREGENERATIVAS
NORMOCITICAS:
 Practicar prueba de Coombs directo e
indirecto
 Si hay positividad en alguna de ellas, se
trata de ANEMIA HEMOLITICA
AUTOINMUNE.
 De tal manera que se continuará su
estudio para definir si es primaria o bien
asociada a otro padecimiento.
 Si la prueba de Coombs, en todas sus
variantes es negativa, se considerará la
posibilidad de anemia hemolítica
autoínmune Coombs negativa. Sin embargo
habrá que solicitar la prueba de HAM, su
positividad indicaría el diagnóstico de
HEMOGLOBINURIA PAROXISTICA
NOCTURNA sujeto a confirmacion de esté
diagnóstico por medio de Acs.
Monoclonales.
 En cambio si es negativa, debemos
investigar alguna deficiencia
enzimática: glucosa 6-
fosfatodeshidrogenasa,
piruvatokinasa, etc.
Diagnostico diferencial de anemias
Tratamiento
 El tratamiento dependerá del padecimiento que
ocasiona la anemia.
 Por ej. Tratamiento de una parasitosis intestinal,
manejo oportuno de la insuficiencia renal, de
problemas ginecológicos, de padecimientos
inflamatorios crónicos, de padecimientos
autoínmunes, etc.
 En las anemias carenciales se indicará el hematínico
que esté indicado, una dieta adecuada y también el
tratamiento de fondo correspondiente.
 En estos casos las transfusiones sanguíneas quedan
reservadas para situaciones de hipoxemia y/o
insuficiencia cardíaca.
 En las anemias donde se documenta un padecimiento
infiltrativo, igual el manejo debe enfocarse al
tratamiento oncológico, en tales situaciones la
transfusión de sangre es de tipo sustitutivo, como
sucede con los padecimientos hipoplásicos.
 Sin embargo, en éste último caso se intentará un
tratamiento, dependiendo del tipo, con anabólicos,
inmunosupresores, citocinas e incluso trasplante de
médula ósea alogénico.
 Así, para cada tipo de anemia será obligado
determinar el padecimiento de fondo para su su
tratamiento.
Tratamiento
Deficiencia de hierro
Anemia de Enferm Cronica
Talasemias
Anemias por hemolisis
HEMOLITICAS
MACROCITOSIS
INTOXICACIONES Y
HEMOGLINOPATIAS
TROMBOCITOPENIA
OTRAS ALTERACIONES