ANEMIAS

HEMOLÍTICAS

Mg. T.M. ANTERO CARBAJAL PAZ

CTMP N° 6878
 Anemias hemolíticas

Hb

Destrucción
Determinadas causas Menos de 120 dias

Anemia
 Anemias hemolíticas
Tiempo de vida media de los hematíes
100 %

50 %

20 dias 30 dias
10 dias
 Tipos de Hemólisis

Vaso Intravascular

H H
H

Haptoglobina saturacion
A-A
B-B
.
Hb.libre Hemoglobinemia CE +
Fe
(A2B2)
Hemoglobinuria
Riñon Hemosiderinuria
 Tipos de hemólisis
Extravascular
Bazo
H H

Hígado
Biliverdina H
Hígado
HEM
Fe Depósito
Bilirrubina Globina
indirecta
UF UU Pool proteinas
Anemia Hemolítica perfil Eritropoyético

´Hematíes: Forma Variada , Volumen: 80 a 140u3.

Anemia Normocítica, A Macrocítica y aún Microcítica
Índice reticulocitario: Mayor de 3 % (3 a 6 veces la basal)
Policromasia: Prominente y formas inmaduras
Alteraciones morfológicas de los hematíes
Médula ósea: Radio M/E = 3/1. Mayor de 1/1
Hiperplasia normoblástica
 Anemias Hemolíticas
¿ Qué implica ? La destrucción del hematíe
Normalmente= 100 a 120 d. T/2=30 d
Membrana
¿ Porqué se puede destruir? Enzimas
Hemoglobina
-Problemas de Membrana Otras
-Problemas en formación de Globina
-Mutación de aminoácidos en la
cadena de globina
-Déficit enzimáticos
-Problemas adquiridos
 Clasificación de las anemias hemolíticas
Reticulocitosis
Anemias hemolíticas congénita Anemias hemolíticas adquiridas

En relación con la membrana Autoinmunes

En relación con los procesos enzimáticos Secundarias a otras causas

En relación con problemas de hemoglobina

 Problemas en relación con la
membrana

1.-) Esferocitosis hereditaria

2.-) Eliptocitosis
3.-) Ovalocitosis
4.-)Acantocitosis
5.-)Abetalipoproteinemia “Sind:Bassen-Kornzweig”
 Estructura de la membrana del eritrocito
Defecto horizontal Interacción Interacción

Interacción

Doble capa
de lípidos GP band GP
3
4.1 2.1 4.1
actin
actin
spectrin
Interacción
Defecto vertical Pérdida de la integridad del esqueleto Deficiencia de spectrin
Ligera eliptocitos Ankrin,ban3
Seversa= fragmentación Desestabilización de laa capa lípida
Pérdida de lípidos-esferocitosis
 Definición de Esferocitosis Hereditaria

La E.H. Se refiere a un grupo de desórdenes caracterizados

por la forma esférica de los eritrocitos, con incremento de
la fragilidad osmótica, por deficiencia de proteinas : Ankrin,
spectrin y proteina band 3
Excesiva permeabilidad al Na, activa bomba Na+-K+-ATPasa
Por cada 3 iones de Na , 2 K ,deshidratación.
En ancestro europeo afecta aproximadamente 1 en 2,500
De herencia autosómica dominante
 Patogénesis de la Esferocitosis Hereditaria

Deficiencia de Liberación
Spectrina/Ankyrin De microvesículas
Bazo
Esferocito

Macrófagos

Liberación Microesferocito
Deficiencia de De microvesículas
Band 3/proteina 4.2
 Cuadro clínico de la Esferocitosis

Las manifestaciones clínicas varían ampliamente

20 a 30 % anemia compensada
Historia familiar positiva
Se presenta en la infancia o niñez
Anemia, Ictericia
Cálculos biliares
Esplenomegalia
Pueden presentarse crisis aplásticas y
Crisis megaloblásticas
 Esferocitosis Diagnóstico:
Historia familiar
Presencia de esferocitos en la lámina
Aumento de la fragilidad osmótica
Test de Coombs negativo
Reticulocitosis
Aumento de Bilirrubina indirecta
M.O: hiperplasia eritroide
Tratamiento: Esplenectomía
 Eliptocitosis Hereditaria

Definición

La E.H es caracterizada por la presencia de eritrocitos

elípticos u ovales
Incidencia 1 /2,000 a 1 /4,000
Herencia autosómica dominante
Es común en en descendientes del Africa y Mediterraneo,
porque presumiblemente los eliptocitos le confieren alguna
resistencia contra la malaria
 Eliptocitosis Patogénesis

El principal defecto es la fragilidad del esqueleto de

la membrana
Anormalidades en varias proteinas de la membrana
Alfa y Beta spectrin, Proteina 4.1 y Glicoforin C
 Eliptocitosis Hereditaria Clínica

La E.H, varía de portadores asintomáticos a pacientes

con severa anemia hemolítica
Los pacientes asintomáticos pueden experimentar hemó
lisis durante procesos infecciosos
Los sintomáticos presentan severa anemia
En lo casos de severa hemólisis, tratamiento es solo paliativo
 Diagnóstico de laboratorio Eliptocitosis

Presencia de eliptocitos, pueden corresponder hasta el 100%

El grado de hemólisis no se correlaciona con el número de
elíptocitos
Los otros hallazgos son similares a las otras anemias hemolíticas
 Ovalocitosis

Conocida como ovalocitosis del sudeste de Asia

Es de herencia dominante
Caracterizada por hematies ovales con uno o dos
puentes transversales
Esta ampliamente distribuida en ciertos grupos
Étnicos de Malasia, Nueva Guinea, Filipinas e
Indonesia
También como un rasgo de resistencia a la malaria
 Acantocitosis

Son hematies espiculados

Vistos en pacientes con severa enfermedad hepática
Abetalipoproteinemia y en ciertos desórdenes neurológicos
Debida a una mayor acumulación de colesterol libre del
plasma, al eritrocito
Produciendo la llamada también Anemia por Spur cell
que es caracterizada por una rápida y progresiva anemia
con un gran número de acantocitos
Abetalipoproteinemia (Síndrome de Bassen-Konzwei)

Es un desórden autosómico recesivo

Caracterizado por :Ataxia neurológica, Enfermedad
celiaca, retinitis pigmentosa y acantocitosis
Falla para secretar o sintetizar lipoproteinas conte-
niendo productos del gen de apoproteina B
Se manifiesta en los primeros meses de la vida
Anemias hemolíticas por defectos enzimáticos

Enzima Herencia Clínica

Hexokinasa A.R Rara. A.H.N.E

Glucosa-fostato isomerasa
Glucosa-6-fostato
Dehidrogenasa
Triosafosfato-isomerasa
Piruvato Kinasa
Adenosina deaminasa
A.R Inusual-A.H. Anormalida-
des neurológicas
L.X A.H.N.E,drogas infeciones
favismo.Muy común
A.R A.H.N.E y severa enferme
dad neuromuscular
A.R Inusual.A.H.N.E.
A.D A.H.N.E
 Glucosa-6-fosfato dehidrogenasa

Es la más común
En algunas poblaciones pueden ser afectadas hasta el 20 %
Poblaciones más afectadas: Mediterránea, del Africa y Este
de Asia, Judios Sefarditas, Arabes, causan severa deficiencia
más que la población africana
Ligada al cromosoma “X”
Ocurre dentro del stres, producido por infecciones o drogas
Oxidativas (sulfas) y en algunos individuos por la ingesta de
Faba. Hemólisis crónica en ausencia de stress es raro
La deficiente G-6-PD, lleva a la acumulación de glutaión re-
ducido, con formación de cuerpos de Heinz (Hb denaturalizada)
Problemas de hemoglobinas

Talasemias

Hemoglobinopatias
Formación de las Hemoglobinas normales
Gen 16 Gen 11 Cadenas
Alfa Beta Gamma Delta

Hb: A Hb: F Hb: A2

95.5% 2.5% 2.0%
 Problemas hemolíticos en relación con la
hemoglobina
Talasemias Hemoglobinopatias
A B

Aminoácido por otro

HbS

Valina x AcGlutámico -6
 Talasemias
+ o
2 Sets

Expresión Expresión de
De la globina alfa Gamma La cadena beta

Normal Normal

Rasgo-alfa-talasemia Rasgo-beta-talasemia
(4)
Hb H Talasemia beta-intermedia
Hb Barts Talasemia beta mayor

Desvalance
Hb: A2, F, A
 Talasemias
Definición
Corresponden a un grupo de enfermedades, en las
cuales se produce una disminución o ausencia de una
o más cadenas de globina, llevando a un desvalance
en la síntesis de la globina
Predominando en el Mediterráneo y Oriente y en
los migrantes de estas zonas
Mostrando un patrón autosómico dominante
Pudiendo presentarse en la condición de homocigoto
Heterocigoto y compuesto
Clasificación de las Talasemias

Talasemia Alfa
Talasemia Beta
Talasemia Gamma
Talasemia Delta
Persistencia de hemoglobina fetal
 Talasemia alfa
Cuando es heterocigoto.Cromosoma 16.
Ligera hipocromía y microcitosis
Rasgo Talasémico
Corresponde a la Hb-H
Los hallazgos clínicos variables
Pocos pacientes son severamente afectados
Cuando es homocigoto. Varía en los genes afectados
Acumulación de tetrámeros B4, inclusiones
Hidropis Fetalis
Palidez, edema y hepatoesplenomegalia
No compatible con la vida
Acumulación de tetrámero gamma G4
Hemoglobina Barts
 Talasemia Beta
Heterocigoto
Sólo un gen B es involucrado.Cromosoma 11
Ligera hipocromía y microcitosis
Aumento de Hb A2, Hb-F, Disminución de Hb A
Homocigoto
Enfermedaed de Cooley
Involucra ambos genes
Severa hipocromía
Acumulación de cadenas alfa precipitadas
Severa hemolisis
Cambios óseos
Incremento de Hb-F de 20 al 90 %
 Beta-talasemia.Talasemia mayor.
Enfermedad de Cooley

Estado homocigoto
Se desarrolla durante los primeros meses de vida
haciéndose progresivamente más severa
Crecimiento retardado
Aumento del grueso del diploe y de la región
maxilar ósea dando el “aspecto mongoloide”
Hígado y bazo incrementados
Estado hipermetabólico, fiebre y hiperuricemia
 Patofisiología de la talasemia Beta
Produce
exceso de Precipitan (C.Incl)
cadenas alfa
Hemólisis Anemia

Deformidad de los huesos

Hipoxia
Incremento metabólico Esplenomegalia
Gota
Deficiencia de folato
MO. Expansión Eritropoyetina
Def.endocrinológicas
Aumento
Cirrosis,falla cardiaca del
Incremento de absorc. De Fe
muerte depósito
 Otras talasemias

Talasemia Delta
Ausencia de Hb A2 en homocigotos
No clinicamente significativa
Disminución de Hb A2, en los heterocigotos
Delta-betatalasemia
Solo la Hb F está presente, y la Hb A y A2 ausentes
Es una forma intermedia
Talasemia acompañada de variante de hemoglobinas
Sickle cel talasemia
 Diagnóstico de talasemias
Historia Raza, historia familiar, edad de inicio, desarrollo
Examen clínico Palidez,i ctericia, esplenomegalia, deformidades
esqueléticas, pigmentación
Recuento y lámina Anemia microcítica hipocrómica, inclusiones, pre
cipitación
MO Hiperplasia eritroide
Electroforesis de Hb Presencia de Hb anormales
Niveles de HB A2 y F Confirmar beta talasemia

Otros:Síntesis de
globinas
 Hemoglobinopatias
Anormalidades moleculares de las hemoglobinas anormales

Número de variantes
Anormalidad Total Alfa Beta Gamma Delta

Sustitución 294 93 175 16 10

un aminoácd
Sustitució 2 4 1 3 - -
Delección 11 0 11 - -
Fusión 7 0 7 6 1
D.cadena 8 6 2 0
- -
Total 324 100 198 22 11
 Hemoglobina S
•La Hb. S, se caracteriza por sustitución de un aminoácido
•Valina por ac.glutámico en posición 6
•Hereda un gen de cada padre
•Más frecuente en el Africa Ecuatorial
•En paises con poblaciones con descendientes de Africa,
• El trait afecta al 8 % de poblaciones Afro-Americanas
•La molécula de la Hb.S,tiene fuerte tendencia para agregarse
•formando un gel que elonga a los eritrocitos y emite tactoi
•des, al desoxigenarse
•La gravedad de la enfermedad está relacionada con la can-
•tidad de HbS presente,portadores tienen menos del 50%
Variantes de Hemoglobinas anormales

HbS
HbC
HbD
HbE
HbS/Talasemia
HbS/C
HbS/D
etc
 Patofisiología de la HbS
Anemia
Hiperplasia eritroide M.O
Higado
S
SBazo
Bazo

Riñon

Vaso

Trombo= Dolor
 Cuadro clínico de la HbS

La enfermedad puede ser hetero u homocigotica, variando

De paciente a paciente la gravedad
Anemia hemolítica
Crisis dolorosas vaso/oclusivas
Crisis aplásticas
Esplenomegalia en la infancia,post. Autoesplenectomía
Hepatomegalia
Ictericia
 Complicaciones de la Hb S/S

Síndrome pulmonar agudo:

Episodios de fiebre,dolor torácico,infiltrado pulmonar
Hipertensión pulmonar,cor pulmonar y muerte
Necrosis aseptica de la cabeza femoral
Incremento de depósito de Fe
Úlceras maleolares
Complicaciones obstétricas
Abortos
Síndrome renal
Hipertrofia glomerular.Túbulos hipersecreción de creatinina,
Proteinuria,hematuria, falla renal
Priapismo
 Tratamiento de la HbS/S

Tratamiento de la crisis de la crisis oclusiva,generalmente

irreversible.
Varía de paciente a paciente
Hidroxyurea: incrementa el nivel de HbF y puede disminuir
la crisis
Transfusiones
Tratamiento de complicaciones
Transplante de Stem Cell, con cura de enfermedad
La Hb C, es asociada con esplenomegalia, pero con menores
cambios hematológicos
La Hb D, es rara y generalmente asintomática
 Rasgos clínicos del Sickle-trait

El estado heterozigoto es benigno

La morfología del hematíes es normal
Sólo en condiciones especiales, puede producirse
el Siclking: Grandes alturas, ejercicios violentos,
neumonía severa
La presión osmótica en el área del riñon, alrededor del Asa
de Henle, lleva a la deshidratación local,resultando en la
concentración intracelular de HbS, llevando al Sickling y a
la alteración de la función del Asa.
La concentración de la orina es alterada y los pacientes con
HbS y Hb SS, tiene hipostenuria y hematuria
 Hemoglobina C
Resultante del cambio de ac. Glutámico x glicina
Posición 6
Esplenomegalia frecuente
Incremento de Target cell
Encontrada en 17 a 28 % de africanos del oeste
La anemia puede ser más severa siguiendo a las
infecciones
No terapia específica
Pronóstico bueno
 Hemoglobina D

Migra igual que la HbS, pero no produce sickling

Cambio de glutamato por lisina en posición121
Heterocigótico enteramente asintomático
Constituye entre el 35 a 50 % del total de Hb
Homocigotos muy raros,manifestaciones muy ligeras
 Hemoglobina E

La HbE, es tan prevalente que puede ser considerada

segunda después de la S
Debida a un cambio de glutamina por lisina en posición 26
La HbE, fundamentalmente en Burma, Tailandia, Laos,
Camboya, Malasia e Indonesia
La Hb E, produce una hemoglobina inestable, cuando él
sujeto tiene stress oxidativo
HbEE, marcada microcitosis e hipocromía, ligera o
ausencia de anemia
 Hemoglobinas Inestables

Resultan de la mutación de cambios en los aminoácidos en

una de las cadenas de globina,desestabilizando la Hb
En la mayoría de casos, la hemólisis es bien compensada y
otras no son asociadas con hemólisis
Herencia autosómica dominante
Se caracterizan por la presencia de Cuerpos de Heinz
Muchas de ellas tiene suceptibilidad para la oxidación a
Metahemoglobina
La mayoría son cambios en cadena Beta, 80 %
Se han descrito 37 variedades
 Clínica de las Hemoglobinas Inestables
En la mayoría de los casos la hemolisis puede ser
compensada, otras no son asociadas a hemólisis
Infecciones y drogas oxidantes, pueden precipitar la
hemólisis. (sulfonamidas)
Cuando la anemia es severa ictericia,palidez,esplenomegalia
En algunos casos cianosis, cuando hay metahemoglobinemia
Incubación de hematies con azul brillante de cresil,
aparición de cuerpos de Heinz
Mayoría son de curso benigno.
 Anemias Hemolíticas

Anemias hemolíticas adquridas

Test de Coombs Positivo Tests de Coombs Negativo

Anemias hemolíticas inmunes Anemias hemolíticas no inmunes

 Test de Coombs

H H

Directo Anticuerpos
Hematíes Indirecto Suero

Directo Indirecto
H H
 Anemias hemolíticas autoinmunes
Clasificación
En base a su caraterística serológica
Anticuerpos de tipo caliente a 37ºC
Anticuerpos frios a menos Tº < 37ºC
Isotipos: IgG, IgA, IgM.
En base a prresencia o ausencia de enfermedad
A.-) Primaria o idiopática
B.-) Secundaria a enfermedades. Aloinmune del R.nacido
Asociada con enf. Linfoproliferativas
Con desórdenes reumáticos
Con ciertas infecciones
Con drogas: alfa-metil dopa
Anemia hemolítica autoinmune por anticuerpos
calientes

El 80 % corresponden a anticuerpos calientes

Con reactividad óptima a 37ºC
Pudiendo ser primaria o secundaria
La mayoría son IgG
Se da en todas las edades,la mayoría sobre 40 años
Los macrófagos tienen receptores para porción Fc de
IgG y receptores de superficie para fragmentos opsó-
nicos de C3 y C4, actuando cooperativamente .
Hay tres tipos de reacción a la antiglobulina: 1) Solo IgG,
2) IgG más complemento 3) Solo complemento
 Diagnóstico AHA

Historia clínica
Test de Coombs positivo

Tratamiento
Glucocorticoides
Esplenectomía
Transfusiones:: dificultad para las pruebas cruzadas
 Sindrome hemolítico criopático

Mediado por aglutininas frias (IgM)

a) Enfermedad idiopática crónica
b) Secundaria Post infecciosa (neumonía por micoplasma
M-I-)
Asociada Enf.Linfoproliferativas “B”
Mediado por hemolisinas frias (IgG)
a) Idiopática ( muy rara)
b) Secundaria A.H. De Donath-Landsteiner(usualmente
asociada a Sind. Virales agudos)
Sífilis terciaria o congénita ( muy rara)
Anemia hemolítica por infecciones

Verruga Peruana o Enfermedad de Carrión

Epstein Barr virus
Hepatitis A y B Virus
Inmunodeficiencia virus
Plasmodium
Salmonella
Citomegalovirus
Brucella y otras
 Anemia hemolítica traumática

Llamada tambíen microangiopática

Corresponde a un grupo de situaciones en las cuales
Los hematies chocan con cúmulos de fibrina y plaquetas,
depositadas en los capilares o arteriolas o en superficie duras
produciendo la fragmentación de los hematies
En casos como :
Estenosis aortica Ruptura de válvula cardiacas
Coartación de aorta Aneurisma de aorta
Hemoglobinuria de la marcha C.I.D