Instituto Mexicano del Seguro Social

Centro Medico Nacional La Raza

Hospital de Especialidades Dr. Antonio Fraga Mouret

Osteonecrosis
JUAN ANTONIO ZAPATA HERRERA
RESIDENTE DE 1ER AÑO DE REUMATOLOGÍA
Definición
Síndrome clínico en el cual la muerte regional de células del hueso
(típicamente subcondral) llevan a colapso trabecular y subcondral
con subsecuente dolor, disfunción y daño articular

Hochberg. Reumatology. Vol 2. Mosby.Elsevier 2015

Epidemiologia
Incidencia y Prevalencia es desconocida
10,000-20,000 nuevos casos / año en USA
H>M 8:1
<50 años
Asociada con LES, esteroides, alcohol, trasplante renal, acido zolendrónico, coagulopatía.

Hochberg. Reumatology. Vol 2. Mosby.Elsevier 2015

Corticoesteroides
Existe fuerte evidencia de su relación con ON
La relación entre la dosis y el tiempo de exposición es variable
Incidencia O.6%-38%

Hochberg. Reumatology. Vol 2. Mosby.Elsevier 2015

Alcohol
Índice de riesgo 3.10.18 para aquellos con consumo de menos de 400, 400-1000 y >1000
ml/semana Vs No bebedores
Debido a la alteración del metabolismo de las grasas conlleva a hipertrofia de adipocito y
subsecuente compresión microvascular con incremento en la presión intraósea
Efectos citotóxicos del alcohol

Hochberg. Reumatology. Vol 2. Mosby.Elsevier 2015

LES
Hasta en 15% de pacientes con LES (3-30%)

Debido a tratamiento con esteroides

Factores procoagulantes (aCL)

Hochberg. Reumatology. Vol 2. Mosby.Elsevier 2015

Coagulapatías y Hemoglobinopatías
Enfermedad de células falciformes :
Prevalencia 3%-5% en sintomáticos y de 10%-
41% en asintomáticos
Relación con el número de crisis, niveles de
hematocrito, VCM
La trombosis y oclusión vascular
conlleva a ON
Se ha encontrado incremento de la
actividad del inhibidor activador
plasminogeno y polimorfismos del gen
del inhibidor activador del
plasminógeno
Hochberg. Reumatology. Vol 2. Mosby.Elsevier 2015
Bifosfonatos
ON maxilar : riesgo 0.01%-0.04%
Se incrementa el riesgo en pacientes tratados de enfermedad maligna (Mieloma, cáncer de
mama, cáncer de próstata) 5%
Debido a incremento en la susceptibilidad del hueso a infección y necrosis debido a una
disminución del recambio óseo y toxicidad directa a las células óseas

Hochberg. Reumatology. Vol 2. Mosby.Elsevier 2015

LOCALIZACION

Porcentage of Patiens
With Involvement of Frequency of Bilateral
This Site Involvement

Hip 100% 98%

(Femoral head)

Knee 96% 86%

(Femoral Condyles)

Shoulder 80% 83%

Ankle 44% Not reported

SEMINARS IN ARTHRITIS AND RHEUMATISM, VOL 32, NO 2 (OCTOBER)2002, PP 94-124

 Patogenia

Médula necrótica con

edema intersticial y
lagunas vacías que indican
osteocitos necróticos.

Fractura subcondral a
través de trabéculas
parcialmente
reabsorbidas

Laminas de hueso muerto

entra capasa de osteocitos
en hueso vivo.

Curr Rev Musculoskelet Med (2015) 8:201–209

Curr Rev Musculoskelet Med (2015) 8:201–209
 Patogenia

Curr Rev Musculoskelet Med (2015) 8:201–209

 Patogenia

Curr Rev Musculoskelet Med (2015) 8:201–209

ON de la Cabeza Femoral
Causas Atraumáticas Causas Traumáticas 15-86%
• Fractura del cuello femoral
• Corticoesteroides 30.6% • Luxación de la cadera
• Abuso de Etanol 39%
• Inmunosupresión
• Lupus Eritematoso Sistémico
• Artritis Reumatoide
• Hemoglobinopatias
• Coagulopatias
• Trastornos mieloproliferativos
• Radiaciones
• Disbarismo
• Embarazo
• Pancreatitis Crónica
• Enfermedad Gauche
 Las Fx. Desplazadas del cuello de fémur
causan una pérdida de vascularización total
o subtotal en el 60 a 80% de los casos
 GLUCOCORTICOIDES

Se desconoce la dosis y el tiempo necesario para el desarrollo de ON

Mayor riesgo con terapia oral que bolos de Metilprednisolona

10 mg/día durante los 6 primeros meses de tratamiento 4.6 % para necrosis avascular

20 mg/día durante primer mes de tratamiento 5% para necrosis avascular

160 mg/día prednisona 21% para necrosis avascular

ANN ALLERGY ASTHMA IMMUNOL. 2009;103:91–98.

 Alcohol

Epidemiologia

• Hombres 97%
• Colapso de la cabeza femoral 90%
• Duración promedio de 9.5 años
• 28% < de 40 años
• 76% < de 50 años
• 45% Necrosis bilateral

Laboratorio

• 38% elevación de trigliceridos y colesterol

• Elevación de cortisol

RR 3.3 , 9.8 y 17.9

• 400 ml/semana
• 400-1000 ml/semana
• > 1000 ml /semana

SEMINARS IN ARTHRITIS AND RHEUMATISM , VOL 32, NO 2

(OCTOBER)2002
LUPUS ERITEMATOSO SISTEMICO

Prevalencia sintomática 4-15%

◦ Ono et al. (15%) 9/62 pacientes

◦ Petri (14.5%) 60/407 pacientes

Prevalencia asintomática: 40%

Afección multifocal

◦ Afección cabeza femoral

◦ 55% cabeza femoral colapsada

◦ Seguida de rodillas y hombros

ANN RHEUM DIS 2001;60:1145–1148

 Factores de Riesgo

Prednisona > 50 mg/día

Antifosfolípidos Asherson et al . 73% de los pacientes

con ON

Fenómeno de Raynaud Kalla et al. 6/12 pacientes con LES

y ON

Hiperlipidemia
Vasculitis
Pleuritis
Afección SNC

J. RHEUMATOLOGY 1997; 24:654

 Coagulopatías
Jones et al.

◦ 82% pacientes con osteonecrosis presentaban anormalidad en la coagulación Vs

30% controles.

◦ 47% mas de 2 anormalidades

◦ 42% Factor activador de plasminógeno

◦ 34% IgG anticardiolipina

CURRENT OPINION IN RHEUMATOLOGY

2004, 16:443–449
Síndrome de Anticuerpos Antifosfolípido

Incremento en el riesgo Prevalencia en SAF

de ON primario

• 73% pacientes con ON • 20% cabeza femoral

y LES
• Asintomática

ARTHRITIS & RHEUMATISM. VOL. 48, NO. 3, MARCH 2003, PP 732–736

 DIAGNÓSTICO

DOLOR

◦ Dolor profundo en la cadera que se localiza en la ingle. Con irradiación hacia muslo o rodilla.

◦ Se exacerban con la actividad física y la sobrecarga y se alivia con el reposo.

◦ Dolor en reposo ocurre 2/3 de los pacientes, dolor nocturno en aproximadamente 1/3

EXPLORACION:

◦ Movilidad limitada a la flexión y rotación interna.

◦ Marcha: Antiálgica

KELLEY. TRATADO DE REUMATOLOGÍA 7MA ED. VOL II.

 IMAGEN

Radiografías

◦ Sospecha de Osteonecrosis

◦ AP y Lateral (rana)

◦ Normal meses después de iniciada la sintomatología o el proceso de ON

◦ Cambios tempranos:
◦ Densidad
◦ Esclerosis y quistes

◦ Colapso subcondral
◦ Signo de la semiluna

RHEUMATOLOGY. HOCHBERG. 6TA EDICIÓN. VOL 2

 IMAGEN

Resonancia Magnética
◦ Método sensible y específico.
◦ Etapas tempranas.
◦ Imágenes en T1 y T2
◦ Cortes sagital y coronal

TAC
◦ Identifica fractura subcondral
◦ “ signo de la Media Luna”

Gammagrafía
◦ Afección multifocal
◦ No se cuenta con RM

RHEUMATOLOGY. HOCHBERG. 6TA EDICIÓN. VOL 2

 Estadio I

Rx. AP y lateral Normal

 Estadio I

RM T1.

Lesión rodeada por una franja de

hipointensa
 Estadio I

SEMINARS IN ARTHRITIS AND RHEUMATISM, VOL 32, NO 2 (OCTOBER),

2002: PP 94-124
 RNM T2

“Doble Contorno”

Zona focal hiperintensa rodeada por

un
margen hipointenso
 Estadio I
Gamagrafia

“Mancha Fria”

Captación del radiofármaco

disminuida en el centro, circundada
por un área de captación
incrementada
Estadio II
Estadio 2
Estadio 2
Estadio 2
 Estadio 3

“SIGNO DE LA MEDIA LUNA”

Colapso Subcondral

SEMINARS IN ARTHRITIS AND RHEUMATISM, VOL 32, NO 2

(OCTOBER), 2002: PP 94-124
Estadio 3
Estadio 4
 Estadio 4

Colapso subcondral
Estadio 5
FICAT

Estadio I Radiografía normal

Estadio II Lesiones quísticas o escleróticas
Estadio III Colapso subcondral
Estadio IV Osteoartritis con colapso articular

RHEUMATOLOGY. HOCHBERG. 5TA EDICIÓN. VOL 2

Clasificación Internacional de Osteonecrosis de la cabeza femoral
(Asociación de Investigación de la Circulación Ósea)

Estadio Hallazgos y Técnicas

0 Normal todas las técnicas de imagen o no diagnósticas. Biopsia e histología muestran osteonecrosis

1 RX y TAC . Normal. RNM resultado positivo

2 Rx sin colapso, en TAC y RNM (esclerosis, quistes , osteopenia)

3 Signo “Cresciente en Rx”

4 Colapso en TAC

5 Estadio 4 mas disminución de EA en Rx

6 Estadio 5 , destrucción de la articulación

ORTHOP CLIN N AM 35 (2004) 293– 303

 CLASIFICACIÓN DE STEINBERG DE LA NECROSIS ASEPTICA DE LA
CABEZA FEMORAL

Etapa 0 Normal
Etapa I Radiografía normales, gammagrafía o RM anormal
A Leve: < 15% de la cabeza femoral afectada
B Moderada: 15-30% de la cabeza femoral afectada
C Grave: > 30 % de la cabeza femoral afectada
Etapa II Cambios radiolúcidos o escleróticos
A Leve: < 15% de la cabeza femoral afectada
B Moderada: 15-30% de la cabeza femoral afectada
C Grave: > 30 % de la cabeza femoral afectada

Etapa III Colapso subcondral sin aplanamiento

A Leve: < 15% de la cabeza femoral afectada
B Moderada: 15-30% de la cabeza femoral afectada
C Grave: > 30 % de la cabeza femoral afectada
 CLASIFICACIÓN DE STEINBERG DE LA NECROSIS
ASEPTICA DE LA CABEZA FEMORAL

Etapa IV Aplanamiento de la cabeza femoral

A Leve: < 15% de la superficie > 2mm de depresión

B Moderada: 15-30% > 2-4 mm de depresión
C Grave: > 30 % o > 4 mm de depresión

Etapa V Disminución del espacio articular, cambios acetabulares o ambos

A Leve
B Moderada
C Grave
Etapa VI Cambios degenerativos avanzados

ORTHOP CLIN N AM 35 (2004) 293– 303

HISTORIA NATURAL

Factores predictores:
68-80%%
Osteonecrosis 3 a 5 años Estadio avanzado
sintomática > 50% afección
Zona anteroexterna

Afección contralateral
• 30-70% de los casos
•Periodo asintomático 4 años

RHEUMATOLOGY. HOCHBERG. 6TA EDICIÓN.

 DIAGNOSTICO DIFERENCIAL

OSTEONECROSIS OSTEOPOROSIS TRANSITORIA

Inicio agudo Inicio agudo

Dolor progresivo Dolor importante
Arco de movimiento disminuido Arco de movilidad conservado

Rx: Área de esclerosis Osteopenia difusa

Gammagrafía: hipo captación focal Hipocaptación difusa

RM: Defecto focal Defecto difuso sin cambios subcondrales

Progresivo Autolimitado
Manejo quirúrgico Manejo conservador
Factores de riesgo: Trauma, alcohol, Embarazo
glucocorticoides
ORTHOP CLIN N AM 35 (2004) 315– 320
TRATAMIENTO

Tratamiento conservador
•Medidas Geneales
•Analgésicos y antiinflamatorios
•Reposo parcial o total de la articulación afectada
•Terapia hiperbárica
•Estimulación eléctrica
Tratamiento quirúrgico
•Descompresión ósea
•Injerto óseo con vasos sanguíneos
•Injerto óseo sin vasos sanguíneos
•Osteotomía
•Hemiartroplastía
•Artroplastía total
Tratamiento Farmacológico Potencia

•Anticoagulantes
•Estatinas
•Bifosfonatos
•Factores de crecimiento y diferenciacion
Tratamiento Osteonecrosis asintomática

Lesiones menores del 15% :

◦ Manejo conservador

Lesiones Mayores del 30%

◦ Expectante – Artroplastia total de cadera

Lesiones entre 15 y 30 %
◦ Quirúrgico

CLIN ORTHOP 2004;:124

 REEMPLAZO ARTICULAR

Colapso Femoral

Compromiso acetabular

Pacientes menores de 40 años

◦ Falla a 5 años : 15-20%

Menor sobrevida que

comparados con controles
Osteoartrosis
◦ Pobre calidad del hueso.
◦ Pacientes jóvenes
◦ Mayor actividad

SEMINARS IN ARTHRITIS AND RHEUMATISM , VOL 32, NO 2 (OCTOBER)2002

DESCOMPRESION DEL NUCLEO

Se extrae un núcleo de hueso del cuello y

la cabeza femoral.

Alivia el dolor, se disminuye presión

intraósea y mejorar la revascularización

Lesiones en estadios I y II

Sobrevida a 30 meses
◦ I: 84%
◦ II: 65%
◦ III: 47%

Sobrevida a 5 años
◦ III: 20-30%
SEMINARS IN ARTHRITIS AND RHEUMATISM, VOL 32, NO 2 (OCTOBER),
2002: PP 94-124
 INJERTO ÓSEO

Injerto óseo corticoesponjoso

Injertos autólogos como alogénicos

Marcus et al .
Etapas I y II
◦ Seguimiento a 2-4 años
◦ 7/11 disminución del dolor y falta de
progresión radiológica

Etapas III y IV
◦ Pobres resultados

SEMINARS IN ARTHRITIS AND RHEUMATISM, VOL 32, NO 2 (OCTOBER), 2002: PP 94-

124
 BIFOSFONATOS

Alendronato

70 mg/semana x 25 semanas.

Estadio II y III.

Disminución del dolor

RHEUMATOLOGY 2005;44:352–359
 The use of bisphosphonate in the treatment of
osteonecrosis of the femoral head: a meta-analysis of
randomized control trials
5 estudios elegibles,
329 sujetos con un seguimento de 920.9 pacientes/año.
Progresion al Colapso RR= 0.71 (0.41, 1.24), p=0.23;
Artroplastia total de cadera: RR= 0.61 (0.33, 1.15), p=0.13;

Osteoporos Int. 2016 Jan;27(1):295-9

 Osteonecrosis de Rodilla

Post
SNOK Secundaria
Artroplastia

Enf
50 años 4%
subyacente

3.4-9.4%

Ann Transl Med 2015;3(1):6

Osteonecrosis Secundaria de Rodilla

Características
Edad Jóvenes < 45 años
Género M>H con LES
H>M con Alcoholismo
Instalación del Dolor Gradual

Bilateral >80%
No. Lesiones Múltiple
Afección cóndilos Fémur 90%
Tibia 20%
Afección Tibia y Fémur 20%

Afección otras articulaciones >90% (cadera, hombro y tobillo)

Factores asociado Corticoesteroides, , alcohol, tabaco

Enfermedades asociadas LES, Trombofilia

ORTHOP CLIN N AM 35 (2004) 293– 303

Osteonecrosis Espontánea de la Rodilla

Epidemiologia
• Pacientes > 60 años
• 9.4% > 65 años
• M: H 3:1

Clínica
• Dolor severo de instalación aguda
• Afección unilateral
• Cóndilo medial. Fémur 90%
• Exploración: Inflamación, derrame, limitación del
movimiento

ORTHOP CLIN N AM 35 (2004) 293– 303

CLASIFICACIÓN

ORTHOP CLIN N AM 35 (2004) 293– 303

Estadio I
Estadio I
Estadio II
Estadio III
 Estadio IV

ORTHOP CLIN N AM 40 (2009) 193–211

 RNM T1
Zona hipointensa rodeada por una banda
hiperintensa
 RNM T2
Zona hiperintensa cóndilo medio
sugestiva de Edema
Osteonecrosis de Cabeza humeral

J Am Acad Orthop Surg 2009;17: 345-355

Manifestaciones Clínicas
Síntomas
comienzo insidioso de dolor en el hombro
a menudo sin un claro evento de incitación
dolor, pérdida de movimiento, crepitación y debilidad
Examen físico
rango de movimiento limitado
crepitación
debilidad del manguito de los rotadores y los músculos deltoides

J Am Acad Orthop Surg 2009;17: 345-355

Imagen
Radiografías
Se muestra mejor en la rotación neutral AP
recomendaciones
sin hallazgos en la radiografía al inicio del proceso de la enfermedad
La lesión osteolítica se desarrolla en la radiografía que demuestra la resorción de la necrosis
subcondral
el sitio inicial más común es la porción media superior de la cabeza del húmero
signo creciente muestra colapso subcondral
puede progresar a la depresión de la superficie articular y los consiguientes cambios artríticos.
MRI
modalidad de imagen preferida
~ 100% de sensibilidad en la detección
demostrará edema en el sitio de la esclerosis subcondral

J Am Acad Orthop Surg 2009;17: 345-355

 T2 colapso
subcondral

J Am Acad Orthop Surg 2009;17: 345-355

J Am Acad Orthop Surg 2009;17: 345-355
J Am Acad Orthop Surg 2009;17: 345-355
Estadio II
Estadio III
Estadio
IV
Estadio V
J Am Acad Orthop Surg 2009;17: 345-355
Quirurgico
descompresión central + artroscopia (confirmar la integridad del cartílago)
indicaciones
enfermedad temprana (precoplamiento Cruess Etapa I y II)
rejuvenecimiento de la cabeza del húmero
indicaciones
Enfermedad en estadio III con defectos condrales focales, y suficiente stock de hueso
epifisario restante para la fijación.
hemiartroplastia
indicaciones
enfermedad moderada (fase III y IV de Cruess)
artroplastia total del hombro
indicaciones
etapa avanzada (Cruess V)