Terapia Antitrombotica.

Materia: Angiología
Grupo: 8°C
Docente: Dr. Jorge Salayandia Rodríguez.
Misión

 Formar integralmente profesionales de la medina que sean competitivos,

innovadores, eficientes y humanitarios generadores de cambios sociales y

culturales en el ámbito nacional e internacional a través de la construcción y

aplicación de conocimientos, habilidades, actitudes y valores para mejorar la

salud y calidad de vida.

Visión

 Seremos una escuela de medicina con un nivel de excelencia, con alto

espíritu de competencia, humanismo y ética profesional, formadora de

médicos íntegros, eficientes, humanizados y capaces de ubicarse en cualquier

escenario profesional.

 Acreditada y certificada en calidad, académicamente consolidada en

instalaciones modernas y con un impacto social relevante para mejorar la

salud y calidad de vida.

Introducción.
 La trombosis arterial y venosa, representan grandes causas de morbilidad y
mortalidad para la población en general.
 TA: Causa más común de IAM, Eventos isquemicos y necrosis de extremidades.
 TV: Sindrome postrómbotico, embolia pulmonar.

La mayoría de los TA se Da como resultado la generación

superponen a la placa Este material desencadena la de un trombo rico en plaquetas
aterosclerótica alterada, que agregación plaquetaria y la que puede ocluir el flujo sanguíneo
expone material trombogénico en formación de fibrina.
el núcleo de la placa a la sangre. temporal o permanentemente.

Rutherford Vascular Surgery, Chapter 35. "Antithrombotic Therapy"

 Los trombos venosos
generalmente se originan en
A diferencia de los trombos . Aunque pueden
las valvas de las venas
arteriales, los trombos desarrollarse después de un
profundas de la pantorrilla o
venosos raramente se forman trauma quirúrgico en las
en sitios de disrupción vascular en los senos musculares,
venas, o secundaria a los
obvia. donde se desencadenan por
catéteres venosos permanentes
estasis

Rutherford Vascular Surgery, Chapter 35. "Antithrombotic Therapy"

• Los trombos arteriales y venosos están compuestos de plaquetas y fibrina, pero las
proporciones son diferentes.

• Los trombos arteriales son ricos en plaquetas debido a la alta cizalla en las arterias
lesionadas. Por su predominio plaquetario, son de color blanco.

• Los trombos venosos, que se forman bajo condiciones de baja cizalla, contienen
relativamente pocas plaquetas y son predominantemente compuesto de fibrina y glóbulos
rojos atrapados. Los trombos venosos son de color rojo debido al atrapamiento antes
mencionado.

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Terapia Antitrómbotica

 Los medicamentos antitrombóticos se usan para la prevención y el

tratamiento de trombosis. Dirigiéndose a los componentes de los trombos,
estos agentes incluyen:

 Fármacos antiplaquetarios, que inhiben plaquetas.

 Anticoagulantes, que atenúan la coagulación
 Agentes trombolíticos, que inducen la degradación de la fibrina.

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 TV: Los anticoagulantes son
TA: Predominio de plaquetas. el pilar de la prevención y
Agentes antiplaquetarios. En tratamiento debido a que la
cuadro agudo incluir fibrina es el componente
anticoagulantes y predominante de los mismos.
trombolíticos.

La terapia tromboembolitica esta reservada para pacientes

seleccionados que sufran de tromboembolismo venoso.

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Fármacos Antiplaquetarios

 En la vasculatura sana, las plaquetas circulantes se mantienen en estado

inactivo por liberación de óxido nítrico y prostaciclinas; secretados por las
células endoteliales que recubren los vasos sanguíneos.
 En adición, las células endoteliales también expresan ADPasa en su superficie,
que degrada el difosfato de adenosina (ADP) liberado desde plaquetas activas.
 Cuando la pared del vaso se daña, la liberación de estas sustancias se altera y
la matriz subendotelial se expone.
 Las plaquetas comienzan entonces a sintetizar ADP y Tromboxano A2 (TXA2)

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Rutherford Vascular Surgery, Chapter 35. "Antithrombotic Therapy"
Ácido Acetilsalicílico

 Acetilación e inhibición de la ciclooxigenasa de las plaquetas (COX) -1, una

enzima crítica en la biosíntesis de TXA2.

 En dosis altas (alrededor de 1 g por día), el á. acetilsalisílico también inhibe

la COX-2.

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Dosis.

 Generalmente se administra en dosis de 75 a 325 mg una vez al día.

 No hay evidencia de que una dosis más alta tenga mayor eficacia comparada
con una menor, y algunos análisis sugieren una reducción de la misma con
dosis elevadas.
 Debido a los efectos secundarios relacionados con la dosis, se aconseja
mantener un rango de 75 a 150 mg
 Cuando se requiere una inhibición plaquetaria rápida, se recomienda una
dosis inicial de aspirina de al menos 160 mg.

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Efectos secundarios

 Dispepsia
 Gastritis erosiva
 Ulceras pépticas
 Todos los efectos están relacionados con la dosis administrada.
 Los sangrados por el uso de aspirina van del 1-3% anual, viéndose aumentados
cuando se utiliza un doble esquema con otro fármaco de la misma familia o
con un anticoagulante.
 De ser usada en un doble esquema, la dosis de la aspirina debe mantenerse en
un rango de 75-100mg/día.
 Los riesgos de ulcera péptica se ven reducidos al combinarse con un IBP.

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Antagonistas P2Y12

 P2Y12: Receptor clave de ADP en las plaquetas.

 Tienopiridinas:
 Clopidrogel
 Prasugrel
 Ticagrelor

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Mecanismo de acción.

 Las tienopiridinas son fármacos estructuralemente parecidas que funcionan

como inhibidores selectivos de la agregación plaquetaria inducida por ADP,
bloqueando de manera irreversible a P2Y12.

 Clopidrogel | Prasugrel: Requieren de activación metabolica.

 Ticagrelor: Inhibidor reversible.

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Indicaciones.

 Evento isquémico
 Infarto al miocardio
 Enfermedad arterial periférica

 Clopidrogel + Aspirina: Angina inestable, colocación de stents coronarios.

 En Evento isquémico agudo o como manera de prevención para episodios
cardiovasculares, dicha combinación no ha mostrado efectos superiores
comparada con el esquema mono terapéutico.

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Dosis

 Clopidrogel: 75mg/día. Debido a su efecto retardado si se desea un efecto

rápido para bloqueo de ADP se administran dosis de 500-600mg para un efecto
dentro de las primaras 4-6 horas. (Stent Coronario).

 Prasugrel: Dosis inicial: 60mg. Dosis de mantenimiento: 10mg/día

 Mayores de 75 años o con peso inferior a 60kg: Dosis de mantenimiento: 5mg

 Ticagrelor: Debido a su vida media de 8 horas, se debe administrar 2 veces al

día con una dosis inicial de 180mg seguida de una dosis de mantenimiento de
90mg/12 horas

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Efectos secundarios.

 Sangrado.
 Disnea. (Ligado a dosis)
 Bradicardia asintomática.
 Elevación en los niveles de ácido urico.

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Manejo preoperatorio

 Debido al riesgo de sangrado durante la cirugía, se debe interrumpir el

tratamiento 7-10 días previos a la cirugía.

 Pacientes con esquema doble: 6 semanas.

 Pacientes que se sometieron a cirugía de stent coronario farmaco-elusivo: 12

meses.

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Dipiridamol

 Agente antiplaquetario débil.

 Se usa en combinación con el á. acetilsalicílico (Aggrenox) para evitar el

riesgo de Evento en pacientes que sufren de ataques isquémicos transitorios).

 Mecanismo de acción:
 Inhibe la fosfodiesterasa bloqueando la separación de cAMP, reduciendo la
concentración de Calcio intracelular e inhibiendo la activación plaquetaria.

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Dosis

 200mg Dipiridamol + 25mg de á. acetilsalisilíco 1 c/12 horas.

 Efectos adversos:
 Debido a sus efectos vasodilatadores su uso debe ser cauteloso en pacientes
con afección arterial coronaria.
 Dolores de cabeza
 Hipotensión
 Mareos

 Suspender 7-10 días previos a cirugía.

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Antagonistas de los receptores de
Glicoproteínas IIb/IIIa
 Abciximab |Epifibatida |Tirofiban: Sindrome coronario agudo.

 Mecanismo de acción: Inhiben los receptores de adhesión, evitando la unión

de los mismos con fibrinógeno y vWF evitando así la formación de un trombo
plaquetario.

 Dosis: Bolo IV seguido de una infusión. (Precaución en pacientes con patología

renal)

 Efectos adversos: Trombocitopenia y sangrado.

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Indicaciones

 Pacientes que sean sometidos a una intervención coronaria percutánea.

 Pacientes que sufran de IAM
 Epifibatida |Tirofiban: Pacientes con angina inestable.

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Anticoagulantes.

 Los anticoagulantes están disponibles en forma parenteral y oral.

 Los anticoagulantes parenterales actualmente disponibles incluyen heparina
no fraccionada , heparina de bajo peso molecular y fondaparinux, un
pentasacárido sintético.
 Anticoagulantes orales actualmente disponibles:
 Warfarina
 Dabigatrán etexilato (un inhibidor de la trombina)
 Rivaroxabán y Apixabán, que son inhibidores orales del factor Xa.

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Parenterales

 Heparina no fraccionada: Activación de la antitrombina además de acelerar su

acción inhibitoria en contra del factor Xa y la trombina.

 Farmacología: Administración parenteral, en plasma su vida media va de 30-

60 minutos en dosis de 25 y 100U/kg en infusión.
 No existe una dosis estándar.

 Monitorización: Tiempo de activación parcial de Tromboplastina (aPTT)

 Hasta un 25% de pacientes requieren dosis de 35,000U/día para lograr el
efecto deseado.

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Dosis
 Profilaxis: 5,000U via subcutánea 3 veces al día
 Despues de un bolo IV de 5,000U o 70U/kg se administra una infusión de
heparina no fraccionada que va de 12-15U/Kg/hr

 Limitantes:

 Preoperatorio: Detener 4-6 hrs antes

 Reiniciar 12-14 hrs despues

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 Efectos adversos.
 Sangrado:
 Agravado por el uso concomitante de un fármaco antiplaquetario o un
fibrinolitico.
 Cirugía o trauma reciente.

 Trombocitopenia Inducida por Heparina (HIT)

Rutherford Vascular Surgery, Chapter 35. "Antithrombotic Therapy"

Heparina de bajo peso molecular

 Mecanismo de acción: Activación de la

antitrombina además de acelerar su acción
inhibitoria en contra del factor Xa y la
trombina

 Farmacología: Subcutaneo
 IV en caso de necesitar una respuesta
anticougulante rápida.
 90% de biodisponibilidad en administración
subcutánea.
 aPTT: 0.5-1.2 U/ml 3-4 tras administrarse.

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Dosis HBPM

 Profilaxis: 4,000-5,000U/día
 2500-3,000U/día para mantenimiento.
 Tromboembolismo venoso: 150-200U/kg o 100U/kg/12hrs
 Angina inestable: 100-120U/kg

Rutherford Vascular Surgery, Chapter 35. "Antithrombotic Therapy"

 Fondaparinux
 Farmacología:
 Vida media en plasma: 17hrs
 Subcutanea /24hrs
 Contraindicado en pacientes con
depuracion de creatinina mayor o igual
a 30 ml/min.
 Tromboembolismo venoso: 7.5mg/día
 Prevención: 2.5mg
 Reducir a 5mg en menores de 50 kg
 Aumentar a 10mg en mayores de 100kg
 Síndrome coronario agudo: 2.5mg
 Detener 36 hrs previa a evento
quirurgico
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 Inhibidores de trombina parenterales
directos.
 No requieren una interacción con cofactores y se unen directo a la trombina, bloqueando sus
interacciones.
 Lepirudin:
 Infusión intravenosa para anticoagulación rápida.
 Vida media de 60 minutos y depuración renal.
 Argatroban:
 Inhibidor univalente dirigido a trombina, depuración hepática.
 Via IV y vida media de 45 minutos.
 Bivalirudin:
 Inhibidor divalente de la trombina.
 Vida media de 25 minutos en plasma.
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Anticoagulantes orales.

 Warfarina:
 Antagonista hidrosoluble de la vitamina K.
 Mecanismo de acción: Bloquea la Vitamina K epixido reductasa, lo que inhibe
la formación de los factores II, VII, IX y X.

 Farmacología: Inicia a los 90 minutos de la administración y tiene una vida

media de 36-42 horas en plasma.
 Dosis:5-10mg

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Efectos adversos.
 Sangrado.
 En pacientes con sangrado no controlado, se debe administrar una dosis de hasta
10mg de vitamina K IV. Iniciando con dosis que oscilan entre 2-5mg.

 Necrosis.
 Se comienza a observar afectación a piel dentro de los primeros 5 días. Se
recomienda iniciar un esquema con HBPM.

 Embarazo.
 La warfarina atraviesa la placenta y puede ocasionar sangrado fetal o mal
formaciones.

 Preoperatorio: Detener 5 días previos a evento quirúrgico y reiniciar después de 12-24

horas después del mismo.

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Nuevos anticoagulantes orales.

 Alternativas a la warfarina; actúan en contra de la trombina y el factor Xa.

 Apixaban.
 Inhbidor del factor Xa.
 Alternativa en contra de Evento a causa de fibrilación atrial.
 Biodisponibilidad: 50%
 Pico de acción: 3hrs
 Vida media: 12-14 hrs
 Eliminacion: Oxidación metabolica, renal e intestinal.

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 Rivaroxaban.
 Inhibidor del factor Xa.
 Tromboprofilactico en cirugías electivas de cadera, o remplazo de rodilla.
 Tratamiento para tromboembolismo y/o Evento por fibrilación atrial.
 Biodisponibilidad: 80%
 Pico: 2-3hrs
 Vida media: 7-11hrs
 Excreción: Renal/Intestinal

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 Etexilato de Dabigatran.
 Inhibidor de trombina. Indicado en prevención de Evento por fibrilación atrial.
 Biodisponibilidad: 6%
 Pico: 2hrs
 Vida media: 14-17hrs
 Excreción Renal.
 Dosis:
 Tromboprofilactico en cirugías electivas de cadera, o remplazo de rodilla: 10mg/día
 Trombosis venosa profunda/Embolia pulmonar: 15mg/12hrs por 3 semanas después
se reduce a 20mg/días.
 No existen antídotos para el sangrado.

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Rutherford Vascular Surgery, Chapter 35. "Antithrombotic Therapy"