REANIMACIÓN EN

TRAUMA
LORENA PAOLA SAMPABLO ROSERO
Estudiante pregrado Medicina, IX Semestre
Universidad de Antioquia
Semana ABP
 Shock
Estado crítico del sistema circulatorio, en el
cual se presenta una inadecuada perfusión y
oxigenación que no logra satisfacer las
demandas metabólicas tisulares.

Gaieski D, Mikkelsen M. Definition, classification, etiology, and pathophysiology of shock in adults. UpToDate.
 A nivel celular
Sistema
cardiovascular
Producción de
Sustrato es incapaz de
La producción piruvato que es
inadecuado suplir a la
de energía convertido a
mitocondria
para la con la
cambia a lactato
respiración metabolismo generando
demanda de
anaeróbico acidosis
celular O2 y glucosa
metabólica
para la síntesis
de ATP

Gaieski D, Mikkelsen M. Definition, classification, etiology, and pathophysiology of shock in adults. UpToDate.
 No hemorrágico
Choque obstructivo: Choque distributivo:
• Taponamiento cardiaco • Sépsis
• Neumotórax a tensión • Insuficiencia adrenal
• Tromboembolismo pulmonar
Choque neurogénico:
Choque cardiogénico: • Lesión de médula espinal
• Contusión cardiaca
• Síndrome coronario agudo

American College of Surgeons. Advanced trauma life support (ATLS):Student course manual. Shock. 10 th Ed.
 Hipovolémico
Hemorrágico
Hemorragia: es una pérdida aguda de volumen de
sangre circulante. Volumen sanguíneo de adulto
promedio: 7% de su peso

Hemorragia es la causa más común de shock en

pacientes con trauma

American College of Surgeons. Advanced trauma life support (ATLS):Student course manual. Shock. 10 th Ed.
 Clasificación fisiológica de la
hemorragia
CLASE I CLASE II

Se ejemplifica por la condición de un Hemorragia sin complicaciones para

individuo que ha donado 1 unidad la que se requiere reposición de
de sangre. líquidos cristaloides.

CLASE III CLASE IV

Estado hemorrágico complicado en Evento preterminal: si no se toman

el cual se requiere al menos infusión medidas agresivas, el paciente
de cristaloides y tal vez reemplazo morirá en cuestión de minutos. Se
sanguíneo. requiere transfusión de sangre.

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 Hemorragia clase I
<15% de pérdida de volume sanguíneo

• Síntomas clínicos mínimos

• En situaciones no complicadas: taquicardia.
• No hay grandes cambios en la PA, la presión de pulso, FR
• En pacientes sanos: la pérdida de sangre no requiere reemplazo
porque el relleno transcapilar y otros mecanismos compensatorios
restauran el volumen de sangre dentro de las 24 horas.

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 Hemorragia clase II
15-30% de pérdida de volume sanguíneo

• Signos clínicos: taquicardia, taquipnea y presión de pulso

disminuida.
• Presión de pulso: se relaciona con un aumento en la PA diastólica
debido a un aumento en las catecolaminas circulantes que
producen un aumento en el tono vascular periférico y la
resistencia.
• Cambios sutiles del SNC: ansiedad, miedo y hostilidad.
• La producción urinaria ligeramente afectada. El flujo de orina
medido suele ser de 20 a 30 ml / hora en un adulto con hemorragia
de clase II.

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 Hemorragia clase III
31-40% de pérdida de volume sanguíneo

• Signos de inadecuada perfusión: marcada taquicardia y

taquipnea, cambios significativos en el estado mental y
disminución medible de la PA sistólica.
• Prioridad de manejo inicial: detener la hemorragia (operación de
emergencia o embolización)
• La mayoría de los pacientes requerirán glóbulos rojos empacados
(GRE) y productos sanguíneos para revertir el estado de shock.

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 Hemorragia clase IV
>40% de pérdida de volume sanguíneo

• Peligrosa para la vida

• Signos: taquicardia marcada, disminución significativa en la PA
sistólica, presión de pulso estrecha o PA diastólica no medible.
• Producción de orina es insignificante, estado mental notablemente
deprimido.
• Piel fría y pálida.
• Requieren transfusión rápida e intervención quirúrgica inmediata.
(Decisión basada en respuesta a técnicas de manejo inicial)

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11
Primero: RECONÓZCALO
Flujo sanguíneo no puede inferirse de la medición de la PA hasta que ocurra la
hipotensión extrema: hipotensión es signo tardío

Signos precoces del shock: frecuencia cardiaca, frecuencia respiratoria,

características de la circulación cutánea, aumento del tiempo de llenado
capilar, y la presión de pulso (la diferencia entre la presión sistólica y diastólica).

Todo paciente politraumatizado en quien se evidencie

frialdad y taquicardia se considera que está en shock
hasta demostrar lo contrario.

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 ¡Importante!
Objetivo
Garantizar una adecuada perfusión sistémica,
nunca se logrará mientras las hemorragias se
perpetúen.

Primer paso: control de las hemorragias externas.

Quintero L, Ahumada A. Trauma: abordaje inicial en los servicios de urgencias. Publicaciones Salamandra.
2009;3:41-54.
 ¡Importante!
• Todo paciente con trauma debe recibir
oxígeno suplementario a flujo FIO2 100%
• Idealmente por un sistema de mascarilla
facial de no reinhalación con reservorio
• Si cuenta con pulsioxímetro: garantice
SatO2 >95%

Quintero L, Ahumada A. Trauma: abordaje inicial en los servicios de urgencias. Publicaciones Salamandra.
2009;3:41-54.
 Terapia inicial de fluidos
Restauración rápida del volumen intravascular

Administrar bolo inicial de líquido isotónico: cristaloides

• Solución salina 0.9%
• Lactato de Ringer (Hartman)

Bolo 1L Bolo 20ml/kg si pesa menos

de 40kg
.
American College of Surgeons. Advanced trauma life support (ATLS):Student course manual. Shock. 10 th Ed.
Maier RV. Tratamiento del paciente en estado de choque. In: Kasper D, Fauci A, Hauser S. Harrison. Principios de Medicina Interna, 19e
New York, NY: McGraw-Hill.
 Terapia inicial de fluidos
Restauración rápida del volumen intravascular

El suministrar 2 a 3 L de solución
salina a lo largo de 20 a 30 min
debe restablecer los parámetros
hemodinámicos normales.

.
American College of Surgeons. Advanced trauma life support (ATLS):Student course manual. Shock. 10 th Ed.
Maier RV. Tratamiento del paciente en estado de choque. In: Kasper D, Fauci A, Hauser S. Harrison. Principios de Medicina Interna, 19e
New York, NY: McGraw-Hill.
Después del bolo inicial evalúe: Calidad de pulsos centrales y
periféricos, Perfusión de la piel ( caliente, con llenado capilar
<2sg), Estado mental, Diuresis >1ml/kg/h, PA

Parámetro Valor meta de reanimación

Presión arterial sistólica 90mmHg
Presión arterial media 65-70mmHg
Saturación de O2 90%
Frecuencia cardiaca <100lpm
Temperatura 36-38°C
Glasgow >8
Lactato <2mmol/L
Hemoglobina >7-9mg/dl
Gasto urinario >1cc/kg/h (>0,5 en adultos)

Quintero L, Ahumada A. Trauma, abordaje inicial en los servicios de urgencias. Publicaciones Salamandra. 2009;3:41-54.
18

American College of Surgeons. Advanced trauma life support (ATLS):Student course manual. Shock. 9th Ed .
 “La inestabilidad hemodinámica es
prueba de que el estado de choque no
se ha revertido, hay hemorragia en
curso o ambas situaciones a la vez, o
bien hay alguna otra pérdida de
volumen.”

American College of Surgeons. Advanced trauma life support (ATLS):Student course manual. Shock. 10th Ed.
 Shock que no responde a bolos iniciales

• Buscar una fuente de pérdida continua de sangre:

abdomen/pelvis, retroperitoneo, tórax y extremidades.
• Considerar shock no hemorrágico
• Comience el reemplazo de sangre y componentes
sanguíneos.
• Consulta quirúrgica para el control definitivo de la
hemorragia.

American College of Surgeons. Advanced trauma life support (ATLS):Student course manual. Shock. 10th Ed.
 Reemplazo sanguíneo
La decisión de iniciar la transfusión de sangre se basa en la
respuesta del paciente.

“Pacientes que son respondedores transitorios o no

respondedores requieren glóbulos rojos empacados, plasma y
plaquetas como parte temprana de su resucitación.”

Objetivo principal: restablecer la capacidad de transporte

de oxígeno del volumen intravascular.

American College of Surgeons. Advanced trauma life support (ATLS):Student course manual. Shock. 10th Ed.
 Se debe tomar una muestra de sangre para tipificar y cruzar resultados,
si estas pruebas no se han obtenido y los pacientes requieren
transfusiones de GRE:

Sangre O
Sangre O
Rh negativo o
Rh negativo
positivo

Estos pacientes suelen padecer alguna coagulopatía por deficiencia de los

factores de la coagulación en los cristaloides y los concentrados de eritrocitos
(PRBC) de banco de sangre.

Tratamiento del paciente en estado de choque. In: Kasper D, Fauci A. Harrison. Principios de Medicina Interna,
19e New York, NY: McGraw-Hill.
American College of Surgeons. Advanced trauma life support (ATLS):Student course manual. Shock. 10th Ed.
 Al parecer la supervivencia
mejora si se proporciona de
manera temprana algún
componente hemático durante
las transfusiones masivas (plasma
fresco congelado y plaquetas) en
una proporción cercana de 1:1
de GRE/PFC.

Tratamiento del paciente en estado de choque. In: Kasper D, Fauci A. Harrison. Principios de Medicina Interna,
19e New York, NY: McGraw-Hill.
American College of Surgeons. Advanced trauma life support (ATLS):Student course manual. Shock. 10th Ed.
Pacientes traumatizados con hemorragia severa y continua
que es poco probable que se controle rápida o
adecuadamente:

Transfusión inmediata de productos sanguíneos en una

proporción de 1: 1: 1 de GRE, PFC y plaquetas.

El protocolo de transfusión masiva del hospital debe

activarse inmediatamente (10 unidades de PRBC o más
transfundidas durante un período de 24 horas o >4
unidades en 1 hora)

American College of Surgeons. Advanced trauma life support (ATLS):Student course manual. Shock. 10th Ed.
 Prevenir hipotermia
El suministro de una gran cantidad de hemoderivados
refrigerados y soluciones cristaloides a temperatura ambiental
reduce rápidamente la temperatura central cuando el líquido
no pasa por un calentador.

La hipotermia deprime la contractilidad cardiaca, lo cual

reduce el gasto cardiaco y el aporte y la utilización de
oxígeno.

Tratamiento del paciente en estado de choque. In: Kasper D, Fauci .Harrison. Principios de Medicina Interna, 19e New York, NY: McGraw-Hill.
 Prevenir hipotermia

La hipotermia, en especial con temperaturas <35°C, altera de

manera directa la coagulación, y a veces provoca una
coagulopatía importante.

El calentamiento rápido a >35°C disminuye de modo notable

la necesidad de hemoderivados y mejora la función cardiaca.

Tratamiento del paciente en estado de choque. In: Kasper D, Fauci .Harrison. Principios de Medicina Interna, 19e New York, NY: McGraw-Hill.
 Se contraindica el uso de inotrópicos en
pacientes hipovolémicos
producirá hipoxia miocárdica grave, con
disminución del gasto cardiaco en ausencia de
precarga eficiente.

Siempre se debe tener presente que estos pacientes

ya presentan vasoconstricción máxima.

Colwell C. Initial management of moderate to severe hemorrhage in the adult trauma patient. UptoDate.
 Si se aumenta la vasoconstricción periférica sin haber sustituido lo
suficiente el volumen sanguíneo, se desgastan los tejidos y
aparece insuficiencia orgánica.

Una vez que la hemorragia contenida y paciente estable:

detener transfusiones a menos que Hb <∼7 g/100 mL.

“La supervivencia es más prolongada en quienes reciben este

protocolo restrictivo de transfusiones sanguíneas.”

Tratamiento del paciente en estado de choque. In: Kasper D, Fauci A. Harrison. Principios de Medicina Interna, 19e New York, NY:
McGraw-Hill.
 Después de una hipovolemia intensa o prolongada,
muchas veces es necesario suministrar algún
inotrópico, como norepinefrina, vasopresina o
dopamina para mantener la función ventricular,
pero sólo después de haber restablecido el
volumen sanguíneo.

Tratamiento del paciente en estado de choque. In: Kasper D, Fauci A. Harrison. Principios de Medicina Interna, 19e New York, NY:
McGraw-Hill.
RESUMEN
 Conclusiones
Conclusiones
Shock: anormalidad del sistema circulatorio que
resulta en insuficiente perfusión de órganos y la
oxigenación tisular.

La hemorragia es la causa de un choque en la

mayoría de los pacientes de trauma.

Tratamiento: control de la hemorragia inmediata y

reposición de líquidos o sangre. Detener la
hemorragia.
Evaluación inicial de un paciente en estado de shock: examen
físico, búsqueda de signos de neumotórax a tensión,
taponamiento cardiaco y otras causas de shock
4.
Diagnóstico y tratamiento del shock debe ocurrir casi
simultáneamente.

5. Gestión de choque hemorrágico incluye hemostasis rápida y

reanimación equilibrada con cristaloides y sangre.

6. Las clases de hemorragia y la respuesta a las intervenciones

sirven como guía para la reanimación.
Bibliografía:
American College of Surgeons. Advanced trauma life support (ATLS):Student course
manual. Shock. 10th Ed.

Maier RV. Tratamiento del paciente en estado de choque. In: Kasper D, Fauci A,
Hauser S, Longo D, Jameson J, Loscalzo J. eds. Harrison. Principios de Medicina
Interna, 19e New York, NY: McGraw-Hill.
Colwell C. Initial management of moderate to severe hemorrhage in the adult trauma
patient
Christopher Colwell, MD. UptoDate.

Quintero L, Ahumada A. Trauma, abordaje inicial en los servicios de urgencias.

Publicaciones Salamandra. 2005;3:41-54.