Displasia BroncoPulmonar

Prevención

Residente: Tito Andrés Ortega

Asesor: Juan Carlos Jiménez
 Objetivos
1. Definición
2. Epidemiología
3. Fisiopatología
4. Factores de riesgo
5. Complicaciones
6. Medidas preventivas
7. Nuevas estrategias
8. Conclusiones

2
 Definición DPB

• 32 pacientes, oxígeno entre 80-100%, alta presiones.

• Media de edad: 34 semanas y peso 2.4Kg.

• Todos necesidad de O2 a los 28 días.

• Cambios progresivos en la radiografía de tórax.

Northway WH et Al. N Engl J Med. 1967;276(7):357–368.

3
 Definición DPB

1. Atelectasias/atrapamiento aire.
2. Infiltración inflamatoria.
3. Bronquiolitis necrosante.
4. Hipertensión pulmonar.
5. Fibrosis pulmonar.
• DBP: afecta parénquima y vía aérea

Northway WH et Al. N Engl J Med. 1967;276(7):357–368.

4
 Definición DPB

1. Bronquiolitis necrosante.
2. Hipertensión pulmonar.
3. Infiltración inflamatoria.
4. Atelectasias/atrapamiento aire.
5. Fibrosis pulmonar.
• DBP: afecta parénquima y vía aérea

Northway WH et Al. N Engl J Med. 1967;276(7):357–368.

5
 “Antigua” DBP

1. Bronquiolitis necrosante. Toxicidad

oxígeno
2. Hipertensión pulmonar.
3. Infiltración inflamatoria. Barotrauma

4. Atelectasias/atrapamiento aire.
Prolongación
5. Fibrosis pulmonar. fase curación
• DBP: afecta parénquima y vía aérea

6
Laura R. Kair et Al. Pediatrics in Review 2012;33;255
Sobrevida posterior a VM

Wung JT coworkers. J Pediatrics 1979; 95: 846

7
 Definición DPB
1979, Bancalari y Cols.
• Oxígeno suplementario a 28 días.
• Cambios crónicos en radiografía tórax.
• Taquipnea, crepitos, retracciones.

1988, Shennan y Cols.

• Oxígeno a 36 semanas EG mejor correlación.
• Alteraciones pulmonares a 2 años (VPP 38% Vs 63).

Bancalari E. Am J Respir Crit Care Med. 2001;163(7):1723–1729

8
 Definición DPB

Bancalari E. Am J Respir Crit Care Med. 2001;163(7):1723–1729 9

 Definición - Nueva DBP

Enfermedad multifactorial, que se produce como

consecuencia de la exposición del pulmón inmaduro del
prematuro a noxas ambientales , que se caracteriza por
una dependencia prolongada de oxígeno, junto con
cambios clínicos, gasométricos y radiológicos, que
reflejan una afección pulmonar crónica.

Bancalari, Rev Chil Pediatr 2009; 80 (3): 213-224

10
 Epidemiología

• Riesgo inversamente relacionado a peso y EG.

• Complicación Crónica mas frecuente.
• 25% de los RN < 1500 g presentan DBP.

• Israel n=12.139(2010): 13.7% <1500g y 31%<1000g.

• Canadá y Japón, (2008): 12.3% y 14.6% <1500g.
• USA n= 9575(2010): 68%<1500g= leve 27%, moderada
23% y grave 18%.

• ¿Estabilidad por mayor sobrevida?

Bancalari, Semin Perinat 2006
 Epidemiología

Bancalari E et al, Semin Neonatol, 2003

 Epidemiología – Colombia

Incidencia DBP HUSVF: 37%.

n= 257 pacientes, Cohorte.
ME Tamayo y Cols , Rev Col Ped 2012;45:23-35

Incidencia DBP, Bogotá: 54.3%.

n= 496 pacientes, Cohorte 12 Unidades.
1994-1999 Incidencia: 26,8 %, n= 4.092
Ruiz-Peláez JG y Cols, Biomédica 2014;34:29-39

Conclusiones: La frecuencia de DBP Bogotá se ha

incrementado por aumento en la supervivencia de
niños más frágiles que si sobreviven.
Bancalari E et al, Semin Neonatol, 2003
 Epidemiología – HUSVF

Año Definición N=pacientes Incidencia

2017 O2 a 28 días 28/48 58%
2017* O2 a 36ss 13/39 33%
2016 O2 a 28 días 48/80 60%
2016 O2 a 36ss 35/72 48.6%
2015 O2 a 28 días 65/107 60%
2015 O2 a 36ss 40/82 48.8%

Datos Red de Neonatología , no publicados.

 Fisiopatología

Day CL. Pediatr Res. 2017 Jan;81(1-2):210-213.

 Fisiopatología

Day CL. Pediatr Res. 2017 Jan;81(1-2):210-213.

 Fisiopatología

Day CL. Pediatr Res. 2017 Jan;81(1-2):210-213.

 Periodo Canalicular (16-28 semanas)

Desarrollo de la circulación
pulmonar distal (Angiogénesis).

Formación de la superficie de
intercambio gaseoso

Desarrollo centrífugo del

tejido de soporte hasta llegar
al bronquiolo respiratorio.
T.W. Sadler, Ph.D. Langman. Embriología Médica, 13.a edición, 2016.
 Periodo Sacular (26- 36 semanas)

Sáculos: Formación de
subsáculos.

División de vía aérea

periférica.
Incremento de la superficie
de intercambio gaseoso.

Adelgazamiento, superficie
de intercambio gaseoso.

T.W. Sadler, Ph.D. Langman. Embriología Médica, 13.a edición, 2016.

 Fisiopatología

Baraldi. N. Engl. J. Med. 2007, 357, 1946–1955

Fisiopatología
Factores prenatales Predisposición Factores posnatales

Alteración desarrollo y función pulmonar

Hilgendorff and O’Reilly Frontiers
in Medicine. February 2015,
Volume 2: Article 2.
Hipertensión Pulmonar
Alteración Inmunológica
Disminución reparación
 Fisiopatología
DBP clásica: Northway (1967).
Prematuro 34 s. Falta surfactante + VM y O2
Corticoide materno
Surfactante
Ventilación más gentil
Avances tecnológicos

DBP nueva :
Prematuro < 28 s canalicular-sacular.
Freno en angiogénesis y alveolización.

 Simplificación alveolar
 Capilares dismórficos

Day CL. Pediatr Res. 2017 Jan;81(1-2):210-213. Abman, Bancalari, Jobe.AJRCCM, 2017
 Factores de riesgo

Bancalari E et al, Semin Neonatol, 2003

 Factores de riesgo

ME Tamayo y Cols , Rev Col Ped 2012;45:23-35

Complicaciones
 Complicaciones

Alteraciones neurológicas

• Mayor incidencia de Parálisis cerebral 15 Vs 4%.

• Disminución de IQ.
• Alteraciones en atención y lenguaje.
• Mayores dificultades en aprendizaje y memoria.
• Menor desempeño académico.
• Trastornos de comportamiento.

L.W. Doyle, P.J. Anderson / Seminars in Fetal & Neonatal

Medicine 14 (2009) 391–395
 Complicaciones

Schmidt. JAMA. 2003;289(9):1124-1129.

 Complicaciones - Costos

DBP: Incremento en 250 Dólares al día.

Patel AL, et al. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed 2016;0:F1–F6.

 Prevención DBP
¿Evidencia?
VAFO
Estrategias VM
Cafeína

Vitamina A
Nutrición

Diuréticos Surfactante

Esteroides
 Prevención de DBP

Intervenciones prenatales
• Disminución partos prematuros.
Intervenciones Posnatales
• Soporte Respiratorio al momento del parto
• Estrategias para reducir lesión asociada a VM
• Surfactante
• Uso de Oxígeno
• Nutrición y Manejo de LEV
• Intervenciones farmacológicas

Bancalari E, Journal of Pediatrics, Octubre 2017, Volumen 189, Páginas 26-30.

¿Soporte
Respiratorio?
Estrategias para evitar VMe
Muerte o DBP

Fischer SH, Buhrer C. Pediatrics 2013; 132: 1351‒60.

 N-CPAP Vs NIPPV
Falla: necesidad de intubación

Bancalari E. Preventing Bronchopulmonary Dysplasia and its Consequences, 2016.

 N-CPAP Vs NIPPV Post Extubación
Falla

Bancalari E. Preventing Bronchopulmonary Dysplasia and its Consequences, 2016.

 N-CPAP Vs NIPPV Post Extubación
DBP: 02 a 36 semanas

Bancalari E. Preventing Bronchopulmonary Dysplasia and its Consequences, 2016.

¿Nuevas Estrategias
de ventilación?
 Nuevas modalidades de VM

Disparado por el paciente (ventilación sincronizada)

• SIMV
• Asistido Controlado
• Presión soporte
• Asistencia ventilatoria ajustada neurológicamente (NAVA)

Ventilación ajustada por volumen

Experimental
• Control FiO2 en circuito cerrado
• Ventilación de minuto selectiva
• Flujo continuo o ventilación traqueal distal

Aschner, Bancalari, and McEvoy. J Pediatr. 2017 Oct;189:26-30.

Ventilación Mecánica Sincronizada, Cochrane 2016.
DBP

Estudios,(n) Definición Intervención Comparación Medida Efecto

4(647) O2 a 28 días VAFPP VMC RR 1.06 [0.77, 1.46]

2(1310) O2 a 36ss* AC/SIMV VMC RR 0.90 [0.75, 1.08]

3(869) O2 a 36ss* SIMV/SIMV+PS VAFO RR 1.33 [1.07, 1.65]

1(107) O2 a 36ss* PS+SIMV SIMV RR 0.71 [0.42, 1.18]

1(185) O2 a 36ss* VCRP SIMV RR 0.83 [0.55, 1.27]

1(60) O2 a 36ss* PSV SIMV RR 1.0 [0.46, 2.17]

* DBP Moderada- Grave

Greenough A, y Cols. Cochrane Database of Systematic Reviews 2016, Issue 9.

Volumen Garantizado Vs Presión Limitada
Duración Ventilación

Peng WS et al. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed 2013;0:F1–F8.

Volumen Garantizado Vs Presión Limitada
BPD

RR 0.61, (95%; IC, 0.46 - 0.82), p=0.0008;

NNT=8 (95%; IC 5 -20).
Peng WS et al. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed 2013;0:F1–F8.
 Volumen Garantizado

Fundamentos
• VT más consistente: evita volúmenes excesivos
• Destete automático de la presión
• Menor duración de la ventilación mecánica
• Reduce la duración de los episodios de hipoxemia
• ¿Reduce la muerte o BPD?

Limitaciones
• Sensores de flujo, estimación inexacta de VT
• Fugas alrededor del tubo endotraqueal
• Pérdida de volumen en el circuito del ventilador.

Aschner, Bancalari, and McEvoy. J Pediatr. 2017 Oct;189:26-30.

 Ventilación Alta frecuencia
DBP: 02 a 36 semanas

DBP: OR 0.87, (0.75–1.00)

Thome UH, et al. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed 2005; 90: F466‒F473.
Ventilación Alta frecuencia, DBP: 02 a 36 semanas

RR 0.86 (0.78 - 0.96);

NNTB 20 (12 a 50).
I2 = 59% Moderada.

Cools F, Cochrane Database of Systematic Reviews 2015, Issue 3

Conclusiones de los autores:
Existe evidencia de que el uso de la VAFO electiva resulta en una
reducción del riesgo de BDP en comparación con CV, pero la
evidencia se debilita por la inconsistencia de este efecto entre los
ensayos.
Actualmente la preferencia por una ventilación específica sigue
siendo una cuestión de juicio clínico que requiere un balance entre
beneficio/riesgo.

Cools F, Cochrane Database of Systematic Reviews 2015, Issue 3.

Art. No.: CD000104.
¿Uso de surfactante?
Surfactante Profiláctico Vs Tratamiento selectivo
Mortalidad Neonatal

Rojas-Reyes MX, Cochrane Database of Systematic Reviews 2012, Issue 3.

InSurE vs Surfactante selectivo + VM
DBP

Stevens TP, et al. The Cochrane Library 2007, Issue 4 2007.

Surfactante Profiláctico Vs Tratamiento selectivo
Mortalidad Neonatal

Rojas-Reyes MX, Cochrane Database of Systematic Reviews 2012, Issue 3.

 DBP: RR 1.12, [0.99 - 1.26]

Rojas-Reyes MX, Cochrane Database of Systematic Reviews

2012, Issue 3. Art. No.: CD000510.
 Administración menos invasiva de Surfactante
Vs Administración por TOT

DBP a 36 ss entre los sobrevivientes. (LISA: administración menos invasiva de surfactante)

DBP: RR 0.72 (0.53 - 0.97); p=0.03, I2 = 0%.

Aldana-Aguirre JC, et al. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed 2017;102:F17–F23.

Administración menos invasiva de Surfactante Vs
Administración por TOT

Aldana-Aguirre JC, et al. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed 2017;102:F17–F23.

¿Metas de niveles
de Oxígeno?
 O2 Bajo (85-89%) Vs Alto (91-95%)
BPD, SUPPORT 2010, BOOST II 2013, COT 2013.

Saugstad OD, Neonatology. 2014;105(1):55–63

 O2 Bajo (85-89%) Vs Alto (91-95%)
SUPPORT 2010, BOOST II 2013, COT 2013.

Manja V et al. JAMA Pediatr 2015; 169: 332-340.

¿Intervenciones
farmacológicas?
Intervenciones farmacológicos en DBP

Neonatal Cochrane Review Group. 2017

Intervenciones farmacológicos en DBP

Neonatal Cochrane Review Group. 2017

 Darlow BA, Graham PJ, Rojas-Reyes MX

Objetivos: Evaluar la suplementación con vitamina A en la incidencia

de muerete o DBP neontalen <1500g, comparado con la no
suplementación y considerar el efecto de la ruta, dosis y tiempo.

Métodos: Búsqueda en el Registro Cochrane Central de Ensayos

Controlados, MEDLINE PubMed 1966 a enero de 2016. Todos los
ensayos con asignación aleatoria.

Resultados: Se identificaron 11 estudios que cumplieron los criterios

de inclusión(1460 neonatos).

Darlow BA.Cochrane Database of Systematic Reviews 2016, Issue

8. Art. No.: CD000501.
 Rojas-Reyes MX, Morley CJ, Soll R

Resultados:
Comparado con el grupo control, la Vitamina A parece tener un
pequeño beneficio en la reducción del riesgo de muerte/Oxígeno
suplementario a un mes de vida ( RR 0.93, IC 95%, 0.88 a 0.99; NNT 20,
IC 95%, 10 a 100; 6 estudios, 1165 neonatos) y DBP a 36 semanas, (RR
0.87, IC95%,0.77 A 0.99; NNT 11).

Rojas-Reyes MX, Cochrane Database of Systematic Reviews

2012, Issue 3. Art. No.: CD000510.
n engl j med 354;20 www.nejm.org may 18, 2006
n engl j med 354;20 www.nejm.org may 18, 2006
 Abhay Lodha, MD, MSc; Mary Seshia, MBChB; Douglas D. McMillan

Objetivos: Determinar el efecto del inicio temprano de cafeína en

neonatos <32semanas.

Métodos: Cohorte retrospectiva 2010-2012, n=5101, temprana 3086 y

tardía 1295.

Resultados: Disminución de muerte/DBP OR= 0.81; IC95%, 0.67-0.98.

No diferencia en mortalidad, ECN, alteraciones neurologicas, ni ROP.

JAMA Pediatr. 2015;169(1):33-38.

doi:10.1001/jamapediatrics.2014.2223
Esteroides Posnatales, Revisiones Cochrane.
Early (< 8 days) postnatal corticosteroids for
preventing chronic lung disease in preterm infants.
Doyle LW, Ehrenkranz RA, Halliday HL.
2014
Early administration of inhaled corticosteroids for
preventing chronic lung disease in ventilated very
low birth weight preterm neonates.
Shah VS, Ohlsson A, Halliday HL.
2017
Late (≥ 7 days) inhalation corticosteroids to reduce
bronchopulmonary dysplasia in preterm infants.
Onland W, Offringa M, van Kaam A. 2017
Systemic corticosteroid regimens for prevention of
bronchopulmonary dysplasia in preterm infants.
Onland W, De Jaegere AP, Offringa M.
2017
 Esteroides Posnatales, Dexametasona.

Intervención Temprana < 7 días IV para Prevención:

 ↓DBP → RR: 0.73 [0.64, 0.84] Dexametasona.
 Sangrado GI RR: 1.87 [1.35, 2.58], Perforación GI 1.81 [1.33, 2.48].
 PC: RR: 1.82 [1.29, 2.57], E. neurológico anormal 1.89 [1.41, 2.52].

Intervención > 7días Inhalados para reducción:

 DBP → RR: 1.00 [ 0.59, 1.70 ], VM → RR: 3.42 [-1.30, 8.13].*n=50.

Diferencias en dosis e inicio de Intervención, Prevención:

 Dosis moderada Vs alta.
 DBP → RR 1.50 [1.01 to 2.22]; NNTH 4 [1.9 to 23.3]. n=55.
 Inicio Temprano/ Tardío: No diferencias
 Esteroides Posnatales, Hidrocortisona.

PREMILOC (Early Low-Dose Hydrocortisone to Improve Survival

without Bronchopulmonary Dysplasia in Extremely Preterm Infants).

 n=523, 255 Hidrocortisona/ 267 Placebo.

 60% Vs 51% Sobrevivieron sin DBP a 36 semanas.

 OR: 1·48, [1·02–2·16], p=0·04. NNT 12 [6–200].

 No diferencia de alteraciones del Neurodesarrollo a 2años.

 406 sobrevivieron , fallecieron 117.

Baud O, et al. Lancet 2016;387:1827-36.

Baud O, et al. JAMA. 2017;317(13):1329-1337.
 Esteroides Posnatales

 Esteroides Inhalados >7d, no han demostrado reducción DBP.

 Esteroides Inhalados <7d, ↆ DBP, ¿ ↑ mortalidad, Bassler 2015 ?.

 Esteroides IV han demostrado reducción de DBP.

 Actualmente no hay un esquema ideal de aplicación de esteroides.

 Los beneficios no superan los riesgos con la evidencia actual.

Bassler D, N Engl J Med 2015; 373: 1497–506.

¿Cierre de Conducto
Arterioso ?
Tratamiento DAP, Revisiones Cochrane.

2002
2003
2006

2008

2008
 Tratamiento DAP

Benitz: J Perinatol 2010; 30:241

DAP - Profilaxis farmacológica.

Benitz: J Perinatol 2010; 30:241

DAP, Profilaxis farmacológica / Quirurgica.

Benitz: J Perinatol 2010; 30:241

 Cierre farmacológico DAP
DBP/Mortalidad

Objetivo: determinar efectividad de AINES en DAP, para reducir Mortalidad

y/o DBP.

 Cohorte 2006-2013
 12018 Pacientes, 28 semanas o menos.
 25 Unidades en USA

JAMA Pediatrics March 2017 Volume 171, Number 3

DAP, Profilaxis farmacológica / Quirurgica.

Las intervenciones para cerrar el Conducto

Arterioso, de manera profiláctica o como
tratamiento del DAP asintomático o sintomático,
no reducen la incidencia de muerte, BPD.

Benitz: J Perinatol 2010; 30:241

¿Nutrición?
 Intervenciones en Nutrición

 No hay estrategias claras para disminución.

 Ehrenkranz y Cols(2010),: n=600, Ganancia de Peso 12 Vs 21.

g/kg/d.
 DBP: 56% Vs 31%.

 Spiegler y Cols (2015): n=239 Formula, n=223 Lactancia, n=971

Mixta.
 DBP OR: Formula 2.59 (1.33-5.04), Mixta 1.61 (1.15-2.25), IC 95%.

Aschner, Bancalari, and McEvoy. J Pediatr. 2017 Oct;189:26-30.

¿Nuevas Terapias?
Budesonida Intrataqueal + Surfactante

Yeh TF et al. Am J Respir Crit Care Med. Sep 2015

 Control de O2 automático

Bancalari E. could-automated-oxygen-control-short, 2016.

 Células Madre

Möbius Marius A.Frontiers in Medicine, VOLUME 2, 2015, P-50

Conclusiones
 Conclusiones

1. DBP, secuela crónica mas común en pretérminos.

2. Compleja: múltiples factores pre y posnatales.

3. Mejor conocimiento del desarrollo pulmonar normal.

4. Técnicas mas confiables y seguras para evaluar el

daño.

5. Combinación de estrategias para su prevención.

 Conclusiones
Beneficio demostrado:
 Leche Materna: OR 0.905 (0.824 -0.995).
 Evitar VMe: OR 0.83(0.71-0.96).
 Vol Garantizado: RR 0.61 (0.46 - 0.82), NNT=8 (5 -20).
 Cafeina: OR 0.65 (0.54-078), Tto apnea, pre-extubación y <2d.
 Vitamina A: RR 0.87, (0.77 - 0.99); NNT 11.

Beneficio Posible:
• VAFO electiva, RR 0.86 (0.78 - 0.96); NNTB 20 (12 a 50).
• LISA : RR 0.72 (0.53 - 0.97).
• Estrategias de nutrición.

Riesgo supera Beneficio:

 Esteroides. O2 bajo, Cierre DAP.
 ¿La DBP es prevenible?

Solo si se elimina la Prematurez

Gracias