Tema 15

Complicaciones Macrovasculares
Diabetes Mellitus

Dr. Sergio Zuñiga Guajardo

Servicio de Endocrinología
Departamento Medicina Interna
Fac. de Medicina UANL
PROCAM
ESTUDIO CARDIOVASCULAR PROSPECTIVO MUNSTER
INCIDENCIA DEL INFARTO DE MIOCARDIO

2,754 Hombres, Edades 40-65 años, 4 años de duración

Incidenciaper 1000

120
100
80
60
40
20
0
Ninguno Hipertensión Diabetes Hiperlipidemia Hiperlipidemia
+ Hipertensión
y/o Diabetes
Assmann and Schultz, Am Heart J 116.1713, 1988
 PRESION ARTERIAL
Y ATEROESCLEROSIS

120
100
Incidenci 80 ECV
a anual 60
por 1000 40
20
ACV
0
0 0 0 0 0 0
0 12 14 16 8
1 1
< >
PA Sistólica (mmHg)

Kannel et al., Ciculation 64:1179- 1182, 1990

 COLESTEROL Y ENFERMEDAD
CORONARIA

3
Riesgo de
2
EC
1

0
100 150 200 250 300 400
Colesterol Plasmático (mg/dl)

Stamler et al., JAMA 256:2823, 1986

El Estudio Framingham: Relatción
entre Colesterol y Riesgo ECV

150

125
ECV incidencia por 1000

100

75

50

25

0
<204 205-234 235-264 265-294 >295
(<5.3) (5.3-6.1) (6.1-6.8) (6.8-7.6) (>7.6)

Colesterol Total Sérico, mg/dL (mmol/L)

Castelli WP. Am J Med. 1984;76:4-12

 Estudio de los Siete Países: Relación
del Colesterol Sérico con Mortalidad
35
Tasa de Muerte por ECV/1000 Hom.

Europa del Norte

30

25
Estados Unidos

20

15

10 Europa del Sur, Continental

Serbia
Europa del Sur, Mediterranean
5
Japón
0
2.60 3.25 3.90 4.50 5.15 5.80 6.45 7.10 7.75 8.40 9.05
(100) (125) (150) (175) (200) (225) (250) (275) (300) (325) (350)

Colesterol Total Sérico, mmol/L (mg/dL)

Verschuren WM et al. J Am Med Assoc 1995;274(2):131–136

MORTALIDAD EN DIABETES
POR ECV

60
Diabetic
50
CHD
40
Mortality per 30
1000
20
10 Non-Diabetic

0
0,3 4,7 8,11 12,15 16,19 20,23
Duration of Diabetes (Yrs)

Krolewski et al, Am J Med 90:2A:56S-61S, 1991

 Resistencia a la Insulina
Hiperinsulinemia

Reabsorción Sistema Alteración de Alteración del

renal de nervioso la estructura flujo Ateroesclerosis
Sodio símpático vascular de cationes

Hipertensión
EL CICLO DE LA OBESIDAD

Sobrealimentacion Factores Genéticos

Historia familiar, raza, sexo

OBESIDAD
?
Incremento de Resisntencia a la
la masa adiposa Insulina
tamaño/número

Hiperinsulinemia
DISLIPIDEMIA EN ADULTOS
CON DIABETES
Framingham Heart Study

Hombres Mujeres

Normal DM Normal DM

Colesterol 14% 13% 21% 24%

LDL-C 11% 9% 16% 15%

HDL-C 12% * 21% 10% * 25%

Trigliceridos 9% * 19% 8% * 17%

* P< 0.05
Garg and Grundy, Diabetes Care 13:153, 1990
 NCEP ATP III LDL-C
Metas de Tratamiento
LDL-C Meta
Categoria de Riesgo (mg/dl)
CHD o CHD Equivalentes
(10-year risk >20%) <100

2+ Factores de Riesgo
<130
(10-year risk 20%)
0–1 Factor de Riesgo <160
NCEP ATP = National Cholesterol Education Program Adult Treatment Panel.
LDL-C = low-density lipoprotein cholesterol.
Expert Panel on Detection, Evaluation, and Treatment of High
Blood Cholesterol in Adults. JAMA 2001;285:2486-2497.
 ANORMALIDADES EN EL PERFIL
DE LIPIDOS EN INTOLERACIA
A LA GLUCOSA Y DIABETES

TG LDL-C HDL-C

DMNID
“Pobre” control glucémico

“buen” control glucémico

Intoleracia a la glucosa

DMID
Dunn, Diabetes Metab Rev 6:47-61, 1990
Factores de Riesgo para
Enfermedad CardioVascular
 Modificables
– Fumar  No-modificables
– Dislipidemia – Historia personal de ECV
 LDL-C alto – Historia familiar de ECV
 HDL-C bajo
– Edad
 Trigliceridos elevados
– Género
– Hipertensión arterial
– Diabetes mellitus
– Obesidad
– Factores dietéticos
– Factores Trombogenicos
– Falta de ejercicio
– Exceso de alcohol

Pyörälä K et al. Eur Heart J 1994;15:1300–1331.

Pared Arterial Normal

Intima:
Endotelio
Membrana elastica interna

Media:
Célula músculo liso
Luz
Proteínas de la matriz

Membrana elastica externa

 Modelo Historico de
Aterogenesis Umbral

Décadas Años-Meses Meses-Días

saludable subclínico sintomático

Intima
Luz
Media

Placa

• Angina estable
• Placa estable con engrosamiento
• Diagnóstico simple (ECG, angiografía)
• IM raro
• Facil de tratar

Antischkow N. Beitr Path Anat Allg Path 1913;56:379-404.

 Nuevo Paradigma Umbral

Décadas Años-Meses Meses-Días

saludable subclínico sintomático

Trombo

Intima
Luz
Media

Placa

• Angina Inestable
• Placa inestable no engrosamiento
• Diagnóstico difícil (IVUS, MRI)
• IM frecuente con muerte súbita
• Fácil de prevenir
 Patogenesis de la Placa
Aterosclerotica
Daño Endotelial

Respuesta protectora resulta en producción de

Moléculas de adhesión celular

Monocitos y Linfocitos T pegados a la

superficie pegajosa de las células endoteliales

Migración atraves de pared arterial al espacio subendotelial

Macrofagos con LDL-C oxidadas

Células espumosas ricas en Lípidos

Estria Grasa y Placa

El Endotelio ‘Activado’
Endotelio “activado”

citocinas (ej. IL-1, TNF-a)

MOLECULAS
Factores quimio. (ej.MCP-1, IL-8)
ADHESION
Factores crec. (ej. PDGF, FGF) CELULAR

Atraen monocitos y Inducen

linfocitos T que se proliferacion
adhieren a las células celular y un
endoteliales estado
protrombótico

Koenig W. Eur Heart J Suppl 1999;1(Suppl T);T19-26.

Disfunción Endotelial en
Aterosclerosis

Regulación a la alta de
moléculas de adhesión
endotelial

Migración de leucocitos a la
pared arterial

Infiltración de lipoproteínas

Incremento de la
permeabilidad endotelial

Adhesión leucocitaria
Formación de la Estria Grasa
en la Aterosclerosis

Adherencia y agregación
de plaquetas

Migración de células de
músculo liso

Formación de células
espumosas

Activación de células T

Adherence and entry of

leucocytes
Formación de la Placa
Aterosclerotica Complicada

Formación del
Centro necrótico

Acumulación de
macrofagos

Formación de
La capa fibrosa
La Placa Aterosclerosa
Inestable

Adelgazamiento de la
Capa fibrosa

Ruptura de la Capa
Fibrosa

Hemorragía de la placa
microvesículas
Ruptura de la Placa Aterosclerosa
y Formación del Trombo

Trombo Intraluminal

Pool de Lipídos

Trombo Intraplaca
PARAMETROS IMPORTANTES
EN LA EVALUACION DE LABORATORIO

 Perfil de lipoproteinas basales

Colesterol total,TG, HDL-C, LDL-C calculado
 Electrolitos y creatinina
 proteinas/albúmina en orina
 Glucosa plamática basal
 Electrocardiograma
 No son esenciales las mediciones de Insulina
 DISMINUCION DEL COLESTEROL Y
REGRESION DE LA ENFERMEDAD
CARDIOVASCULAR
 Estudios angiográficos a corto plazo
 Evaluación de 1300 pacientes y 4000 lesiones
coronarias
 Observación de que la disminución en la progresión
es más frecuente que la regresión
 La disminución en la progresión esta relacionada con
los cambios en la LDL-C
 La regresión puede estar en relación con los
cambios en la HDL-C
 Disminución de los eventos cardiovasculares en 62%
 Disminución de todas las causas de mortalidad en
26%
RECOMENDACIONES
GENERALES
PARA EL TRATAMIENTO
 Dieta
 Ejercicio
 Suspender tabaquismo
 Consumo de alcohol limitado
 Manejo del estrés
RECOMENDACIONES GENERALES
PARA EL TRATAMIENTO
CON DIETA
 Reducción de péso, si es obeso
 Restricción de las grasas a < 30% del total de
calorías
 Ingesta de grasas saturadas limitada (< 10% del
total de calorías)
 Ingesta de colesterol limitado (< 300 mg/día)
 Carbohidratos: 50-60% del total de calorías
– Substituir grasas saturadas por CHO
complejos
– Beneficio con fibra (soluble)
BENEFICIOS DEL EJERCICIO

 Disminución del riesgo cardiovascular

– Dislipidemia
– Hipertensión
– Obesidad
 Disminución de la resistencia a la insulina
 Incremento en la sensación de bienestar y
calidad de vida
 GUIAS DEL PNEC PARA
TRATAMIENTO DE
HIPERCOLESTEROLEMIA
BASADO EN LOS NIVELES DE LDL
Nivel Inicial Tratamiento Objetivo
(mg/dl) sugerido (mg/dl)

Sin ECV u otros factores de riesgo CV

> 160 Dieta < 160

> 190 Dieta y medicamentos* < 160

Con ECV o > 2 factores de riesgo CV

> 130 Dieta < 130

> 160 Dieta y medicamentos* < 130

* Después de un adecuado esfuerzo de terapia con dieta

OBJETIVOS PARA PACIENTES
CON INTOLERANCIA A LA
GLUCOSA O DIABETES
Meta mínima Meta “ideal”
( mg / dl ) ( mg / dl )

Colesterol < 200 < 150

LDL -C < 130 < 100

HDL-C > 35 > 45

Trigliceridos < 250 < 150

EFECTOS DE LAS DROGAS
HIPOLIPEMIANTES
LDL-C TG HDL-C

Resinas de ácidos
biliares

Acido nicotínico

Acido fíbrico

Inhibidores de
reductasa

Probucol
SELECCION DEL MEDICAMENTO
PARA HIPERLIPIDEMIA

Alteración en lípidos Medicamento

Hipercolesterolemia Resinas de ácidos biliares

( LDL-C ) Acido nicotínico
Inhibidores de la reductasa

Hipertrigliceridemia Acido nicotínico

Acido fíbrico

Hiperlipidemia combinada Acido nicotínico

( LDL-C y TG ) Acido fíbrico ( + resinas)
Inhibidores de la reductasa
HIPERGLUCEMIA VS HIPERINSULINEMIA
¿Cuales son los Riesgos?
 La hiperglucemia esta relacionada a ser un
mayor factor de riesgo que la hiperinsulinemia
para el desarrollo de complicaciones diabéticas
 El tratamiento no farmacológico es la manera
deseable para revertir la resistencia a la insulina
 El pobre control de la glucosa a pesar de
grandes dosis de insulina puede ser el peor
suceso y el mayor factor de riesgo para la
enfermedad macrovascular
RESUMEN

 La intervención en los múltiples factores de riesgo es

fundamental en la prevención y manejo de la ateroesclerosis
 Los esfuerzos en el tratamiento agresivo deben estar
dirigidos hacia:
– Obesidad
– Tabaquismo
– Hipertensión
– Dislipidemia
– DMNID
 La resistencia a la insulina e hiperinsulinemia pueden ser
parte de un grupo de factores de riesgo
 HIPERTENSIÓN ARTERIAL Y
DIABETES TIPO 2
Se relaciona a la resistencia insulínica y al peso
corporal
reducción de 5 kg disminuir 20 mmHg PAS*
70
60
50
% 40
30
20
10
0
Normo Microalbuminuria Macro *Presión Arterial Sistemica
 UKPDS PRESIÓN ARTERIAL
1148 pacientes con DM2: control estricto de
0 presión arterial 144 / 82 mmHg
Porcentaje de Descenso

24%
Menor 32%
Menor 34%
Cualquier 37% Menor
Evento Final Menor
Relacionado Muerte
a la Diabetes Relacionada
* 44% Progresión
a la Diabetes * Menor Enfermedad 56%
Retinopatía * 47%
Microvascular * Menor
Menor
50
ACV *
Insuficiencia Deterioro
* Descenso con significancia estadística Cardíaca * de la Visión *
BMJ. 1998 12;317:703-13.
 Hipertensión Arterial: Tratamiento
Objetivo: 130/ 80 mmHg
Usualmente 2 o más medicamentos son necesarios

Ventajas Cuidados

Inhibidores de la ECA nefroprotección hipercalemia

Diuréticos PAS/volumen ácido úrico
Beta bloqueadores cardioprotección
vasculopatía periféricos
Inhibidores A II nefroprotección hipercalemia

Bloqueadores de los Pueden ser

canales de calcio no usados en
dihidropiridinas combinación
ENFERMEDAD CARDIOVASCULAR:
PRINCIPAL CAUSA DE MUERTE

Infarto
AVC
Muerte Súbita
IRC
Infecciones
44% Coma
Cáncer
Otras

5% 8%
 DIABETES MELLITUS Y
ATEROSCLEROSIS

• Es más precoz
• Se desarrolla más rápidamente
• El estrechamiento es
más extenso
• Compromete más vasos
sanguíneos
 PREVENCIÓN DE LAS
ENFERMEDADES VASCULARES
hipertensión
dislipidemia
• intervención factores hiperglucemia
de riesgo obesidad
tabaquismo
• aspirina

• inhibidores de la enzima
convertidora
 ESTUDIO HOPE
9.297 pacientes, desenlace: infarto, AVC, muerte
cardiovascular

0,20
Placebo
Porcentaje de Pacientes

22
0,15 P<0.001 %

Ramipril
0,10

0,05

0,00
0 500 1000 1500
NEJM 342; 2000 Dias de seguimiento
 CARE: EVENTOS CORONARIOS EN
PACIENTES CON DIABETES
4159 pacientes estudiados con pravastatina vs. placebo; 586
con DM
40
DM, placebo
35
27%
30
% con eventos

No DM, placebo

25 22%
20
15 DM, pravastatina

10
No DM, pravastatina
5
0
0 1 2 3 4 5 6
Goldberg R et al. Circulation. 1996;94:I-540. Años
 PIE DIABÉTICO - IMPORTANCIA

Frecuencia: 17 veces más frecuente que en

no-diabéticos.
Costo: 12.000 a 15.000 USA por paciente,
sin rehabilitación. 20% de los enfermos
internados, lo son por lesiones del pie.
Pronóstico: de mortalidad a los tres años
de la amputación.
 PIE DIABÉTICO
IMPORTANCIA (2)

En pacientes con neuropatía periférica la incidencia

anual de lesiones del pie es del 7.2%.

Etiológicamente, el 60% de las lesiones son neuropáticas,

30 % son neuro-isquémicas y 10 % isquémicas.

Las lesiones están en relación con edad del paciente, el

control de la glucemia y la antigüedad de la enfermedad.
 PIE DIABÉTICO: PATOGÉNESIS

Neuropatía Sensitivo-Motora
de la sensibilidad
deformidad ósea

Limitación de la movilidad de las

articulaciones
 PIE DIABÉTICO: PATOGÉNESIS

Carga Biomecánica Traumatismos pequeños y

Anormal repetidos

Isquemia
 PIE DIABÉTICO - FACTORES DE
RIESGO

• Disminución o abolición del reflejo aquiliano.

• Disminución o abolición de la sensibilidad vibratoria.
• Alteraciones ortopédicas:
• Dedos en martillo.
• Hallux valgus.
• Callosidades
• Atrofia de músculos propios del pie.
• Pie cavo con arco plantar anterior deformado.
• Disminución o abolición de los pulsos pedios o tibiales.
• Antecedentes de úlcera previa.
 PIE DIABÉTICO
CLASIFICACIÓN DE LAS LESIONES

1 2 3

A. Úlcera previa Lesión superficial Lesión penetrante Lesión penetrante

curada hasta tendón hasta hueso

B. Infección Infección Infección Infección

C. Isquemia Isquemia Isquemia Isquemia

D. Infección e Infección e Infección e Infección e

isquemia isquemia isquemia isquemia

Texas Univ. Classif.

Diabetes Care 21,855-9.1998
 PIE DIABÉTICO - EXAMEN CLÍNICO

Coloración: Rubicundo en neuropatía, con ingurgitación venosa.

Pálido en isquemia.

Temperatura: Caliente en neuropatía

Frío en isquemia.

Piel seca.
Atrofia de músculos intrínsecos del pie.
Limitación de la movilidad articular.
Presencia de callos.

Examen de reflejos, pulsos, sensibilidad vibratoria.

 PIE DIABÉTICO - EXAMEN
INSTRUMENTAL

• Diapasón 128 mHz

• Monofilamento de Semmens Weinstein de 10 g
• Radiografías de ambos pies con apoyo, frente y
perfil
• Doppler
• Arteriografía previa a la cirugía
ESTUDIO DE SENSIBILIDAD
 PIE DIABÉTICO CON ÚLCERA

Criterio Clínico 1

La lesión existente pone en

PELIGRO:
El Miembro Afectado Sí o No

La Vida del Paciente Sí o No

 PIE DIABÉTICO CON ÚLCERA

La lesión es de etiología diabética?

Es neuropática?
Esta infectada?
Es traumática?
Es vascular?

Debo atenderla o referirla ?

Criterio Clínico 2
 PIE DIABÉTICO CON ÚLCERA
CRITERIO DE TRATAMIENTO

¿Sin peligro para el miembro afectado?

Tratamiento ambulatorio. Reposo. Antibioticoterapia de amplio
espectro. Curaciones simples. Control glucémico. Cuidados generales

¿Con peligro para el miembro afectado?

Hospitalización. Debridamiento. Antibioticoterapia sistémica. Control
glucémico. Cuidados generales

¿Con peligro para la vida del paciente?

Hospitalización. Antibioticoterapia sistémica. Control Glucémico.
Planteamiento de amputación
 PIE DIABÉTICO
PROGRAMA DE PREVENCIÓN

Identificación de los pacientes de riesgo.

Exámen del pie en cada consulta médica.

Educación del paciente en los principios de

autocuidado.

Calzado apropiado

Constitución del equipo interdisciplinario.