INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL

DIRECCIÓN DE PRESTACIONES MÉDICAS

UNIDAD DE EDUCACIÓN, INVESTIGACIÓN Y POLÍTICAS DE SALUD
COORDINACIÓN DE EDUCACIÓN EN SALUD
POSTÉCNICO DE ENFERMERÍA EN GESTIÓN Y EDUCACIÓN EN MEDICINA DE FAMILIA

PROCESO CUIDADOS DE SALUD

HOJA DE REGISTROS CLINICOS

 Docente:
 Lic. Joaquín Edmundo Ramírez
González.

 Alumnos:
 Lic. Martínez Sánchez Inda.
 Lic. Virgen Jáuregui J. Abel
 NOM-004-SSA3-2012
EXPEDIENTE CLINICO
Instrumento de gran
relevancia para la
materialización del derecho a
la protección de la salud.

Se trata del conjunto único

de información y datos
personales de un paciente,
que está integrado por
diversos documentos que
Publicado el 15/10/12 hacen constar el proceso de
en el D.O.F. la atención médica
Registros clínicos enfermería

Documento legal que comprende:

Identificación del paciente.

Datos clínicos, esquema
terapéutico, observaciones y
análisis crítico de enfermería.

Permite establecer el plan de

cuidados correspondiente a
su evaluación por paciente.
 INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL
DIRECCION DE PRESTACIONES MÉDICAS
UNIDAD DE ATENCIÓN MÉDICA
COORDINADORA DE ÁREAS MÉDICAS

REGISTROS CLÍNICOS, ESQUEMA TERAPEÚTICO E INTERVENCIONES DE ENFERMERÍA

NOMBRE: N.N NÚMERO DE SEGURIDAD SOCIAL XXXX XX XXXX 1FXX
SEXO F EDAD 40 DX MÉDICO APENDICITIS
UNIDAD MÉDICA UMF/UMAA 198 SERVICIO O ÁREA ADMISIÓN CONTINÚA CAMA/CAMILLA/INCUB CAMA 5
FECHA DIAS HOSP. 27/03/17 0 28/03/17 1
F.C T.I T.C EVA 8 12 16 20 24 4 8 12 16 20 24 4
170 36 41
160 35 10
150 34 40 8
140 33 8
130 32 39 7
120 31 6
110 30 38 5
100 29 4
90 28 37 3
80 27 2
70 26 36 1
60 25 0
50 24 35
TENSION ARTERIAL 120 84 140 93 110 77
P.V.C. 7.5 10 12
Frec. Respiratoria 18 26 20

Código de temperatura A A A
Peso 81 Kg
Talla 1.72
Perímetro P.A.88 cm
ESCALA PARA VALORAR DOLOR EVA
Fórmula

Dieta DIABETICO
líquidos Orales

Total
1024 Kcal

R=600
SG 5% SF 0.9%
1000+ 20 1000
Líquidos mEq KCL P-12 HRS
Parenterales y
electrólitos
P-12 HRS I:20:00
I:8:00 T: 08:00
T: 20:00

P.G. 280 ml
Sangre y P/3 hrs.
Hemoderivados
I: 9:00
T: 12:00

Total T: 800ml.

Nota: abreviaturas de electrolitos concentrados : KCL, NaCl, Ca, Mg

 CONTROL DE LÍQUIDOS
INGRESOS
Vía Oral 600ml. 700ml. 200ml.
Sonda
Sol parent y elect 400ml.
Hemoderivados 280ml.
Nut parenteral total
Medicamentos 200ml.
Otros SG 50% 50ml.
Total T = 1530 ml.
EGRESOS
Uresis 700ml. S.F. 1200 ml. A.C.
Evacuaciones F/L
Sangrado 100ml. Herida Qx
Vómito 300ml. gastrico
Aspración 50ml. Sec. bronqueal
Drenes 100ml. penrose
Perdidas insensibles 324ml
Total de ingresos 1530 ml
Total de egresos 1874 ml
Balance de líquidos -344 ml
ESTUDIOS CIRUGUIAS Y OTROS
Est. de laboratorio Bh,Qs,Es, PFH,TP,
Est. de gabinete Rx Torax ECG
Toxoide tetanico
Productos biológicos
apéndice ctomia
Cirugias programadas 31/03/17
Cirugias realizadas apendicec tomia
Lista de verificación
12
Reactivos Dxtx c/6 110mg/dl

Clave 2660-021-002
Nota: Describir las características de orina, heces, secreciones,vomito, drenajes en apartado de SyS.
 (1) Cefotaxima 1gr I.V. c/8 hrs. 8 16 24

Ketorolaco 30 mgI.V. c/8 hrs. 8 16 24

Omeprazol 40mg I.V. c/12 hrs. 8 20

Medicamentos

Enoxoparina 60 mg S.C. c/24 hrs 12

 Turno Matutino Vespertino Nocturno Turno Matutino vespertino Nocturno

Riesgo U. P. A A A A A A Riesgo U. P. A A A A A A A

Hr. Evaluación 9h 12 15 18 21 6 Hr. Evaluación 9h 12h 16 20 22 4 6

Cambio de Cambio de Cambio de Cambio de Cambio de Cambio de

posición posición posición posición posición posición
Intervenciones Intervenciones
Mantener seca Mantener seca mantener seca Mantener seca Mantener seca Mantener seca
Escalas de Evaluación
Almohadillas Almohadillas Almohadillas Almohadillas Almohadillas
Riesgo Caidas M M A A A Riesgo Caidas A A A
Hr. Evaluación 9 12 15 23 6 Hr. Evaluación 8 16 22

Barandales Barandales barandales Ayuda moverse Ayuda moverse Ayuda moverse

Intervenciones Ayuda moverse Ayuda moverse Ayuda moverse Intervenciones barandales barandales barandales
Valoracion frecue Valoracion Valoración
Valoracion Valoración frecue frecuente
frecue frecuente Valoracion frecue
1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4
Patrones 5 6 7 8 5 6 7 8 5 6 7 8 Patrones 5 6 7 8 5 6 7 8 5 6 7 8
funcionales Funcionales
9 10 11 9 10 11 9 10 11 9 10 11 12 9 10 11 9 10 11

Intervenciones Tx c analgésico Tx analgésico Tx analgésico Intervenciones Tx analgésico Tx analgésico Apoyo psicol

para el control para el control
del dolor del dolor Posición adecua

Tx analgésico
 ESCALA DE BRADEN
ESCALA DE BRADEN: DEL RIESGO ULCERAS POR PRESIÓN PREDICCIÓN RIESGO ULCERAS

1 2 3 4 NIVEL PUNTOS CODIGO

PERCEPCIÓN Completamen Muy limitada Ligeramente Sin limitación
SENSORIAL limitada limitada
Menor
ALTO 12

EXPOSICIÓN Constantemente A menudo Ocasional Raramente

HUMEDAD húmeda húmeda húmeda húmeda

Deambula Deambula MEDIO 13-14

ACTIVIDAD Encamado En silla ocasional frecuente

Mayor
Completamen Muy limitada Ligera Sin limitación BAJO 15-16
MOVILIDAD inmóvil limitada

Pobremente SISTEMAS AISLAMIENTO

NUTRICIÓN Muy pobre inadecuada Adecuada Excelente
VÍA CONTACT
ESTANDAR GOTAS ÁEREA O

ROCE Y Problemas No existe problema aparente

PELIG -LESION Problemas potenciales
ESCALA RIESGO CAIDAS

DETERMINACIÓN
GRADO RIESGO
CAIDAS

NIVEL PUNTOS SEMAFORIZACION

RIESGO

Alto 4-10

Medio 2-3

Bajo 0-1
 11 PATRONES FUNCIONALES
(Gordon 1994)
1. Patrón de la Percepción de la salud – Manejo de la Salud
(describe la pauta de la salud y el bienestar percibido por
el paciente)
2. Nutrición – Metabólico (describe la pauta de consumo de
alimentos y de líquidos en relación con la necesidad
metabólica).
3. Patrón de la Eliminación (describe la pauta de la función
excretora “intestino, vejiga, piel y aparato respiratorio” en
el individuo)
4. Patrón de Actividad – Ejercicio (describe la pauta de
ejercicio o actividad)
5. Patrón Cognitivo – Perceptual (describe las áreas de
interés, educación de habilidades lingüísticas, memoria,
resolución de problemas )
 11 PATRONES FUNCIONALES
(Gordon 1994)

6. Patrón sueño descanso (describe la pauta sueño descanso y

relajación del individuo).
7. Patrón de Auto percepción – Auto concepto (de uno mismo
como la imagen corporal, el yo social, la auto eficiencia y
estado de humor subjetivos).
8. Patrón Rol – Relación (familiares, sociales, personales)
9. Patrón de la Sexualidad – Reproductivo (satisfacción e
insatisfacción del individuo)
10. Patrón de Superación de Problema – Tolerancia al Estrés.
11. Patrón de Valores - Creencias (incluyendo las espirituales).
 HORAS HORAS
Diaforesis, cianosis,disnea, 8
diarrea,Caracteristicas de
la orina, Heces, vomitos,etc.,
16
Dolor Presencia de lesiones
24 6
y UPP
Signos y síntomas
Problema Ínter-
dependientes

NIVEL ESPECIALIDAD SERVICIO

2 SEGUNDO URGENCIAS – URGENCIAS – MEDICINA

MEDICINA INTERNA INTERNA

DIAGNOSTICO ENFERMERO NANDA

(ED, FR, CD)
Patrón respiratorio ineficaz R/c fatiga de los músculos
respiratorios M/p Taquipnea, cianosis
Diagnósticos de
Enfermería

NIVEL ESPECIALIDAD SERVICIO

2 SEGUNDO URGENCIAS – URGENCIAS –
MEDICINA INTERNA MEDICINA INTERNA
Intervenciones de
Colaboración

CLASIFICACIÓN DE LAS INTERVENCIONES NIC

Campo: Fisiológico complejo Clase: Control respiratorio

ACTIVIDADES INDEPENDIENTES ACTIVIDADES DE COLABORACIÓN

ACTIVIDADES ACTIVIDADES
Posición semifowler Administración de líquidos parenterales
Aspiración de secreciones Manejo terapéutico de medicamentos
Vigilancia de signos vitales y patrón Administración de broncodilatadores
respiratorio
Nebulizaciones ultrasónicas
Administración de manejo terapéutico
Toma de laboratoriales y estudios auxiliares de
diagnóstico
Actividades de
Enfermería

CLASIFICACIÓN DE LAS INTERVENCIONES NIC

Campo: Fisiológico complejo Clase: Control respiratorio

ACTIVIDADES INDEPENDIENTES ACTIVIDADES DE COLABORACIÓN

ACTIVIDADES ACTIVIDADES
Posición semifowler Administración de líquidos parenterales
Aspiración de secreciones Manejo terapéutico de medicamentos
Vigilancia de signos vitales y patrón Administración de broncodilatadores
respiratorio
Nebulizaciones ultrasónicas
Administración de manejo terapéutico
Toma de laboratoriales y estudios auxiliares de
diagnóstico
 Mejora el patrón respiratorio 14 20

Disminuye la cianosis . 14 20 6
Respuesta Evolución

Disminuye el dolor torácico. 20

Continua con tos con esputo. 6

 Rehúsa a la alimentación. 14

Obs.
Familiar aprensiva. 20

Orientación a paciente y familiar sobre Orientación educativa del auto

Plan de Alta

los factores de riesgo y 14 cuidado, medidas higiénicas 14

derechos del paciente. dietéticas.

E. Echavarri J. Fierros M. Quinto M Fuentes R Mariscal I Navarro

E.G. 9073221 88148760 99145190 99140196 99141409 8640122
E Navarro
E.J.P. 7068638 J Vera 907762 B Lara 9482598
T Hernández
S.J.E. 10351809
 Bibliografía:

• NOM-004-SSA3- 2012 EXPEDIENTE CLINICO

• Procedimiento para la atención en el proceso de

hospitalización en las unidades de segundo nivel
2660-003-056
La diferencia entre ordinario y extraordinario
Es ese pequeño extra