FARMACOLOGIA

CARDIOVASCULAR
R1 DE ANESTESIOLOGIA ALVARO RAYMUNDO CAJO
HOSPITAL REGIONAL DE CAJAMARCA
 CONSIDERACIONES PARA LA ANESTESIA

El anestesiólogo debe jugar un papel crucial no sólo ante el diagnóstico de

hipertensión, sino también ante el manejo preventivo ante la posibilidad de
desarrollar lesión orgánica y evitar la presencia de complicaciones cardíacas
perioperatorias relacionadas
 CONSIDERACIONES PARA LA ANESTESIA

Los pacientes diagnosticados con hipertensión tienen la cualidad de presentar

variaciones importantes en la presión arterial durante la administración de
anestesia. Es importante considerar la premedicación con benzodiacepinas en
pacientes electivos.
 CONSIDERACIONES PARA LA ANESTESIA
Durante la intubación la activación simpática puede causar un aumento de la
presión arterial de 20-30 mmHg y de la frecuencia cardíaca de 15 a 20 lpm en
individuos normotensos. Esta respuesta puede ser más intensa en pacientes
hipertensos no tratados. El empleo de anestésicos puede generar una mayor
vasodilatación con caída de la presión arterial, tanto por anestesia general como
regional.
 CONSIDERACIONES PARA LA ANESTESIA
En los pacientes con un control inadecuado presentan elevaciones bruscas y caídas
importantes durante el evento quirúrgico. La labilidad de la presión sanguínea
intraoperatoria puede conducir a isquemia miocárdica; la hipotensión profunda y
la taquicardia también la pueden precipitar.
 CONSIDERACIONES PARA LA ANESTESIA
En el postoperatorio la incidencia de hipertensión es variable entre el 4 y 30%. Soto-
Ruiz y cols. han definido como hipertensión aguda postoperatoria a cifras de presión
arterial sistólica mayores a 190 mmHg y/o de 100 mmHg de presión diastólica en
dos lecturas consecutivas tras una intervención quirúrgica.
 CONSIDERACIONES PARA LA ANESTESIA
Los episodios de hipertensión regularmente aparecen dentro de los primeros 20
minutos en el período postoperatorio, son cruciales las primeras tres horas para su
tratamiento, de no ser así, se incrementa el riesgo de isquemia miocárdica,
accidente cerebral vascular y sangrado. De manera similar, en pacientes con
diabetes mellitus e hipertensión también se ha observado labilidad en el
comportamiento cardiovascular
 CONSIDERACIONES PARA LA ANESTESIA

Variaciones en la presión arterial media mayores al 20% en pacientes con

hipertensión y/o diabéticos, está asociada a la presencia de complicaciones
perioperatorias. Al igual que los pacientes con disminución de 20 mmHg durante
el transoperatorio por más de una hora, o aquellos con disminución de la
presión de 20 mmHg por menos de una hora pero con incrementos de la presión
mayores a 20 mmHg por 15 minutos.
En los pacientes de alto riesgo, la hipotensión severa es más peligrosa que las
elevaciones moderadas de presión arterial.
 TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO PARA LA
HIPERTENSIÓN EN EL INTRAOPERATORIO

Antes de iniciar el tratamiento antihipertensivo farmacológico, deben

identificarse otras posibles causas de hipertensión como el dolor, hipoxia,
hipercarpnia, agitación, distensión de la vejiga, y la hipervolemia. Es un requisito
fundamental que el paciente esté con adecuada anestesia y sedación antes de
administrar antihipertensivos
 TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO PARA LA
HIPERTENSIÓN EN EL INTRAOPERATORIO

Si el paciente es hipertenso y está controlado y recibe terapia oral, puede

administrarse terapia endovenosa, como dexmedetomidina para atenuar la
respuesta simpática. Si existe sobrecarga de volumen, la administración de
furosemida por vía intravenosa puede ayudar a controlar los dos problemas; si
existe hipertensión con taquicardia, la administración de un β-bloqueador
puede ser una buena elección
 TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO PARA LA
HIPERTENSIÓN EN EL INTRAOPERATORIO

En pacientes con lesión coronaria o isquemia la utilización de nitroglicerina o β-

bloqueadores puede administrarse. Si se está ante un paciente con hipertensión
severa o con crisis hipertensiva, el nitroprusiato sódico es de elección. Una vez
que el paciente recupere la tolerancia a la vía oral debe iniciarse el tratamiento
por esta vía y retirar la terapia endovenosa.
 BETABLOQUEANTES
Cuando se administran durante el período quirúrgico, tanto en el marco de la continuación de
un tratamiento a largo plazo como en el de una estrategia razonada de prevención de las
complicaciones coronarias perioperatorias, los betabloqueantes:
 Disminuyen el consumo de oxígeno del miocardio (efecto inótropo y cronótropo negativos) y
mejoran los aportes de oxígeno a nivel de las zonas subendocárdicas, las más sensibles a la
isquemia
 Tienen un efecto protector frente a la ruptura de la placa de ateroma debido a la interacción
compleja entre el sistema nervioso simpático, la inflamación y la vulnerabilidad de la placa de
ateroma
 Tienen un efecto antiarrítmico (ventricular y supraventricular)
 BETABLOQUEANTES

Los betabloqueantes reducen la isquemia miocárdica y la incidencia de infarto de miocardio

perioperatorio en los pacientes quirúrgicos con mayor riesgo de complicaciones, sobre todo
cuando son sometidos a cirugía mayor o vascular. La ausencia de interacción deletérea entre la
anestesia y los betabloqueantes, el bien establecido riesgo de la interrupción preoperatoria de
un tratamiento con betabloqueantes en los pacientes quirúrgicos de riesgo y los efectos
beneficiosos teóricos de los betabloqueantes sobre las demandas y tensiones metabólicas
postoperatorias son, por lo tanto, elementos que imponen la continuación del tratamiento con
betabloqueantes en todo paciente sometido a cirugía tratado a largo plazo con este tipo de
fármacos
 BETABLOQUEANTES

Este riesgo de insuficiencia circulatoria por hemorragia perioperatoria anormal

se ha puesto de manifiesto en dos estudios. En el primero, realizado en
pacientes quirúrgicos de riesgo que padecían una anemia postoperatoria, la
mortalidad aumentó significativamente cuando se administró un tratamiento
betabloqueante en el preoperatorio o en el perioperatorio.
 BETABLOQUEANTES

En el segundo, en pacientes operados de cirugía aórtica, mientras que la

mortalidad postoperatoria disminuyó en más del 25% en los pacientes
intervenidos bajo betabloqueantes que no presentaron una hemorragia
«anormal» durante el período quirúrgico, el riesgo de muerte postoperatoria se
cuadriplicó en los pacientes operados bajo betabloqueantes cuya hemorragia
era anormal
 BETABLOQUEANTES
De este modo, en los pacientes intervenidos bajo tratamiento con
betabloqueantes, el riesgo de daño miocárdico postoperatorio disminuye de
forma significativa, en tanto que se observe una hemorragia «normal». Si
aparece una hemorragia moderada, este efecto desaparece. En este caso es,
reemplazado por un efecto deletéreo muy significativo que acentúa de forma
importante la mortalidad postoperatoria y el riesgo de aparición de un síndrome
de fracaso multiorgánico frente a una hemorragia importante.
 BETABLOQUEANTES
Los más utilizados son los betabloqueantes cardioselectivos o ß1-selectivos
como el atenolol, el metoprolol y el bisoprolol, ya que son hidrosolubles y de
larga duración de acción. Las recomendaciones de la Société Francaise
d’Anesthésie et de Réanimation (SFAR) y de la Société Francise de Cardiologie
son continuar el tratamiento betabloqueante prescrito a largo plazo durante el
período perioperatorio.
 INHIBIDORES DE LA ENZIMA
CONVERTIDORA DE ANGIOTENSINA

Cuando se continúa el tratamiento con bloqueantes del SRAA hasta la mañana

de la intervención, los pacientes no obtienen ningún beneficio en términos de
estabilidad hemodinámica per o postoperatoria. De hecho, esto no limita las
elevaciones de la presión arterial inducidas por los estímulos nociceptivos y no
garantiza la prevención de los accesos hipertensivos postoperatorios.
 INHIBIDORES DE LA ENZIMA
CONVERTIDORA DE ANGIOTENSINA

En cambio, continuar con el tratamiento con bloqueantes del SRAA hasta la mañana de la
cirugía acentúa de forma significativa los efectos hipotensores de la anestesia general, lo
que expone en ciertos casos a la aparición de un colapso en la inducción o en el
peroperatorio. Estos datos han sido confirmados en un metaanálisis reciente que muestra
que los pacientes sometidos a cirugía bajo bloqueantes del SRAA presentan un riesgo
significativamente mayor de desarrollar bajo la anestesia una hipotensión arterial que
precise la administración de vasopresores.
 INHIBIDORES DE LA ENZIMA
CONVERTIDORA DE ANGIOTENSINA
Los episodios de hipotensión peroperatorios bajo IECA son por regla general de
corta duración y responden habitualmente a la reposición de la volemia
asociada a la efedrina o a la fenilefrina. Si persiste la hipotensión arterial, habría
que administrar noradrenalina.
 INHIBIDORES DE LA ENZIMA
CONVERTIDORA DE ANGIOTENSINA
Un reciente estudio controlado aleatorizado ha demostrado que la interrupción preoperatoria
de los bloqueadores del sistema renina-angiotensina no expone a ninguna elevación tensional
pre, per o postoperatoria y no fue origen de ninguna complicación perioperatoria.
La reunión de expertos organizada por la SFAR de 2007 recomendó:
 La interrupción de los inhibidores del SRAA (IECA o ARA II) al menos 12 horas antes de una
intervención quirúrgica cuando forman parte del tratamiento de fondo de la hipertensión
arterial
 Mantenerlos cuando están prescritos en el marco de una insuficiencia cardíaca o de la
prevención del remodelado ventricular.
 ANTAGONISTAS DEL CALCIO

Sus efectos antihipertensores dependen esencialmente de la disminución de la

postcarga ventricular izquierda, secundaria a la inhibición de la entrada del
calcio a nivel de las células musculares lisas arteriolares.
 ANTAGONISTAS DEL CALCIO
Los antagonistas del calcio del grupo de la dihidroxipiridina estimulan el
barorreflejo, lo que de este modo aumenta la liberación de noradrenalina a nivel
del simpático periférico, lo cual explica la aceleración de la frecuencia cardíaca
que se observa en muchos estudios, paralelamente a la normalización de la
presión arterial. Este efecto cronótropo positivo podría ser deletéreo en el
paciente coronario.
 ANTAGONISTAS DEL CALCIO
Únicamente el verapamilo y, en un menor grado, el diltiazem han mostrado un
efecto cronótropo negativo.
El efecto cronótropo negativo del verapamilo y del diltiazem explica de la
eficacia de estos dos antagonistas del calcio para enlentecer la frecuencia
cardíaca durante la aparición de una taquicardia paroxística auricular (flutter
auricular, taquiarritmia).
 ANTIARRITMICOS
Con los antiarrítmicos que tienen efecto de estabilización de la membrana (flecaína,
propafenona y disopiramida), el problema esencial que hay que tener en cuenta es la
prolongación del efecto de los curares o relajantes musculares.
 ANTIARRITMICOS

Los antiarrítmicos utilizados actualmente sólo producen una moderada

prolongación del intervalo QT. No obstante, esto debe conducir a evitar el uso de
la succinilcolina y de los relajantes musculares no despolarizantes. Por las
mismas razones, habría que evitar el uso de la atropina. Es preferible el uso de
agentes anestésicos intravenosos, ya que no interfieren de forma significativa
con la génesis de arritmias. El sevoflurano y el desflurano, anestésicos
inhalatorios, se pueden utilizar sin problema aunque, en el plano teórico,
prolongan el intervalo QT.
 NITROGLICERINA
Vasodilatador venoso, a dosis altas puede producir vasodilatación arterial. Puede
emplearse de manera segura, aunque debe estar presente la reducción de la precarga y
del gasto cardíaco, puede ocasionar hipotensión iatrogénica en pacientes con depleción
de volumen. Su inicio de acción es dos a cinco minutos. Se ha descrito taquifilaxia a las
cuatro horas de tratamiento, su uso prolongado se asocia a metahemoglobinemia. Se
recomienda en pacientes con síndromes coronarios o en el tratamiento del edema agudo
pulmonar