NEONATOLOGÍA

Revisión de Historia Clínica

ANAMNESIS
FILIACION

 Nombre: NN NN NN
 Edad: 21 días

 Sexo: masculino

 Fecha de nacimiento: 07/09/2016

 Procedencia: Puno

 Fecha de ingreso: 28/09/2016 Hora 09:12

 Modo de ingreso: emergencia

Enfermedad actual

 Tiempo de enfermedad: 10 días

 Signos y síntomas: Succión deficiente, Hipoactividad, Alza
térmica, perdida de peso
 Forma de inicio: Insidioso
 Curso de enfermedad: Progresivo
 Relato cronológico: Madre de menor refiere que cuadro
clínico inicia de forma insidiosa y curso progreso hace
aproximadamente 10 días con succión deficiente, y perdida de
peso progresiva, cuadro clínico se exacerba hace
aproximadamente 24 horas con Hipoactividad, ausencia de
lactancia desde hace 6 horas y alza térmica no cuantificada, por
lo que acude a puesto de salud el puerto de donde es referida a
emergencia. Madre niega presencia de vómitos, refiere que
menor realiza micción y deposiciones. No refiere sintomatología
asociada. Al momento paciente en mal estado general,
deshidratado, hiporeactivo, no responde a estímulos externos,
FC de 10 latidos por minuto, se procede a reanimación
cardiopulmonar por aproximadamente 5 minutos obteniendo
respuesta.
Antecedentes

 Prenatales:
 Madre: ???
 NCP ??
 Vacunas ??

 Enfermedades durante la gestación ??

 Padre: ???
 Natales
 Parto distócico por ???
 Edad gestacional: 36 semanas
 Fecha de nacimiento: 07/09/2016
 Peso: 1795
 Talla: 41 cm
 PC: 30 cm
 APGAR 1 (?) 5 (?)
Examen físico general

PC PT FC FR T° Peso Talla
?? ?? 10 x’ NER ?? 1480 g ??

 RN de sexo masculino en decúbito dorsal pasivo, en mal

estado general, mal estado de nutrición, mal estado de
hidratación, piel fría, llenado capilar de 3 segundos,
hipoactivo, no responde a estímulos externos. Requiere
reanimación cardiopulmonar básica y avanzada, paciente
responde a reanimación pasa a incubadora térmica,
ventilación mecánica, vía periférica permeable.
 Funciones Biológicas:
 Apetito: ausente
 Sed: ausente
 Catarsis: positiva
 Diuresis: disminuida:
Examen físico regional

 Piel y TCSC: piel fría, cianótica, turgencia disminuida, signo del

pliegue positivo (+++), fina, seca, TCSC en escasa cantidad.
 Cabeza y cuello: Normo céfalo, simétrica, fontanela anterior
hipotensa, de aproximadamente 2x1 cm. Cuello central, simétrico,
centrado.
 Rostro: Ojos hundidos, conjuntivas pálidas, normorrinea, fosas
nasales permeables, oídos normo implantados, CAE permeable,
labios cianóticos, mucosa oral seca, paladar blando y duro presente,
piezas dentarias ausentes.
 Tórax y pulmones: simétrico móvil a la respiración, se evidencia
retracción intercostal, Murmullo vesicular disminuido en ambos
hemitorax, no se auscultan ruidos respiratorios agregados.
 Cardiovascular: Ruidos cardiacos rítmicos, hipo fonéticos, no se
auscultan soplos.
 Abdomen: Globuloso, blando, depresible, aparentemente no doloroso
a la palpación, ruidos hidroaereos presentes.
 Genitales: de acuerdo a edad y sexo.
 Extremidades: Simétricas, no móviles, flácidas.
 Neurológico: RN en decúbito dorsal pasivo, no responde a estímulos
externos, hipoactivo, reflejos ausentes.
IMPRESIÓN DIAGNOSTICA:
 Shock séptico
 Deshidratación severa

 Trastorno metabólico

 Trastorno Acido base

 Síndrome post RCP

 D/C ITU