EL LABORATORIO

EN HEMOSTASIA Y
COAGULACIÓN
 MECANISMO HEMOSTATICO
OBJETIVO
Proteger al organismo frente a pérdidas sanguíneas
traumáticas.
RESULTADO
Formación de un tapón sólido en la zona de lesión
vascular.
TIPOS DE RESPUESTA
1. Vasoconstricción: vascular
2. Tapón hemostático primario: Plaquetas
3. Coágulo de fibrina: Factores de coagulación
 Proceso de la coagulación:
Mas de 50 sustancias
TROMBOQUINASA + Calcio
ACTIVACIÓN
Protrombina trombina

Fibrinógeno Fibrina
COAGULACIÓN
(soluble)

RETRACCIÓN Fibrina insoluble

 Coágulo
Red de fibrina que atrapa a eritrocitos, plaquetas
y plasma , muy adherente  retracción (20-60
minutos): pérdida de la mayor parte del
componente líquido, requiere la presencia de
plaquetas.
 FACTORES (procoagulantes)
 Todos los procoagulantes son sintetizados en el hígado
excepto el F. VIII y F.V.W. que se sintetiza en
megacariocitos y células endoteliales
 Algunos de los factores (F II, F VII, F IX y F X),
producidos por el hígado, requieren para su síntesis vit.
K., porque contienen carboxiglutamato, actuando esta
vitamina como coenzima de la carboxilasa (se inhibe
por derivados de la warfarina)
 Denominación :
 Número romano por orden de descubrimiento. No existe F
VI. Son enzimas con la excepción del IV (calcio), V y VIII.
 Forma activa: a
factor nombre n.alternativo producido en Proteasa
I Fibrinógeno hígado No

II Protrombina hígado k Si

III Factor Tisular Tromboplastina t. c. endoteliales No

macrófagos

IV Ca2+ No

V Proacelerina f.labil, trombógeno hígado No

VI no existe

VII Proconvertina f. estable hígado k Si

VIII Factor.antihemofílico FAH A hígado-endotelios No
IX Tromboplastina plasmática FAH B hígado k Si
F.Chritsmas
X Factor de Stuart tromboquinasa hígado k Si
XI Antedente de la tromboplastina FAH C higado Si
plasmática (PTA)
XII Factor Hageman f. de contacto higado Si
XIII Factor estabilizador de la F. de Laki-Lorand hígado No
fibrina
Precalicreina F. Fletcher higado Si

HMWK f. de activación por contacto higado No

 VÍAS
Tradicionalmente, la cascada de la coagulación se describe
como constituida por dos vías:

 Intrínseca : no requiere factores tisulares, es iniciada por

exposición de la sangre a superficies cargadas negativamente.
 Extrínseca: si requiere factores tisulares, que se exponen en el
sitio de la injuria
Ambas vías tienen convergen en la activación del F. X, el cual
luego activa la protrombina a trombina.
La trombina convierte el fibrinogeno, proteína plasmática
soluble, en coagulo de fibrina insoluble.
 ESQUEMA DE
LA CASCADA DE
LA
COAGULACION
 VíA INTRÍNSECA
_
HMWK
_
FXI
_ FXII
HMWK

PRECALICREINA FXIIa
_
HMWK
FXIa
CALICREINA
HMWK

FIX FIXa

vW FVIII FVIIIa FIXa

FX FXa FVa

FV FVa pT T

fibrina
fibrina fibrina
Fibrinogreno fibrinafibrina fibrina
fibrina
 COMPEJOS MULTICOMPONENTES
Cuatro complejos macromoleculares
multicomponentes juegan el mayor rol en la
cascada de la coagulación:
Activación del F. X por la vía intrínseca
Activación del F. X por la vía extrínseca
Complejo protrombinasa
Complejo de la Proteína C ( anticoagulante )
FASES DE LA COAGULACION
SANGUINEA
I. GENERACION DEL FACTOR Xa
 GENERACION DEL FACTOR Xa
VIA EXTRINSECA
Ca++

Factor X ------------------ Factor Xa

Factor VII-Factor Hístico

 Factor Hístico: Lipoproteína presente en los tejidos:

placenta, cerebro, pulmón, vasos sanguíneos, etc.
 Factor VII existe en dos formas:
a. Circula como un cimógeno de cadena simple y cuando se
une a su cofactor ( FH ) puede ser activado por un número
de diferentes proteasas
b. Como VIIa. (1 a 2 % ) No se conoce la enzima responsable
de su transformación
 GENERACION DEL FACTOR Xa
VIA INTRINSECA
A. FASE DE CONTACTO
 Factores de contacto: XII, XI, Pre-Kalikreina ( PK ) i
Kininógeno de Alto Peso Molecular ( HMWK )
 La fase de contacto se inicia cuando el plasma entra en
contacto con una superficie cargada negativamente como a
la superficie del vidrio, a. elágico, colágena, complejo Ag-Ab.
El F. XII se activa y el XIIa activa a la PK. La calicreina
formada junto con HMWK amplifica la activación del F. XII
 El Factor XII y el PK son zimógenos precursores de
proteasas. El F. XII es homólogo al activador del
plasminógeno
 El F. XIIa activa al F. XI en el que también intervienen trazas
de trombina.
 FASE DE CONTACTO

A. FASE DE CONTACTO

PRE-kALIKREíNA ------------- kALIKREíNA

HMWK
XII -------------------- XIIa -------------

XI ---------------------------------------------------- XIa

TROMBINA
 B. FASE POSTERIOR AL CONTACTO
1º
XIa Ca++ Superficie

IX ---------------------------------------------- IXa

Factor tisular-Factor VII

 B. FASE POSTERIOR AL CONTACTO
2º

IXa VIII
X ------------------------------------ Xa
Ca++ - superficie fosfolipidica
II. GENERACION DE LA TROMBINA
 COMPLEJO PROTROMBINASA
PROTROMBINA -------------- TROMBINA

PROTROMBINASA

1. Factor Va se une a los fosfolípidos plaquetarios con

intervención del Ca++
2. El Factor Xa se une tanto al Factor Va como a la
superficie plaquetaria.
3. El Factor Xa, Va Ca++ y la superficie lipídica se
llama PROTROMBINASA.
4. La Protrombinasa genera Trombina en la zona
lesión vascular
III. TRANSFORMACION DEL
FIBRINOGENO EN FIBRINA
FIBRINOGENO ------------------ FIBRINA
↑

TROMBINA
 FIBRINÓGENO
Está constituido por tres pares de cadenas
polipeptídicas : A, B y γ unidos por puentes
disulfuro.

El Fibrinógeno se sintetiza en el higado.

 TROMBINA
La Trombina separa los Fibrinopéptidos A y B
quedando los momómeros de fibrina que se
polimerizan en fibras y redes : FIBRINA
Finalmente, la Trombina activa al Factor XIII que
asegura la estabilidad del coágulo de fibrina al
formar enlaces covalentes irreversibles entre el a.
glutámico y los residuos de lisina sobre los
monómeros contiguos.
FIBRINA SOLUBLE --------- FIBRINA INSOLUBLE

XIII a
EVALUACION DE LA
HEMOSTASIA Y
PRUEBAS
DIAGNOSTICAS
 Los trastornos de la hemostasia primaria: vasos y
plaquetas, se manifiestan con clínica hemorrágica
diferente de las coagulopatías por defectos de proteínas
plasmáticas (hemostasia secundaria).
 Así, en los trastornos plaquetarios la hemorragia suele
ser inmediata (en los primeros minutos) y su
localización mas frecuente es en piel y mucosas:
púrpuras, equimosis, epistaxis, gingivorragias (tras
extracciones dentarias), hematuria.
 Cuando se trata de coagulopatías por déficit de factores
de la coagulación, la hemorragia puede tardar horas o
incluso días en aparecer. La hemorragia suele afectar a
articulaciones, músculos, órganos internos, y son de
mayor cuantía generalmente.
 EXPLORACIONES
COMPLEMENTARIAS
 PRUEBAS BÁSICAS QUE PUEDEN REALIZARSE
EN URGENCIAS:
 Hemograma y recuento plaquetario: el número normal
de plaquetas oscila entre 150-400 x 109/l. Recuentos
mayores de 50 x 109 /l no suelen plantear problemas
hemorrágicos.

 Morfología de plaquetas: para ello se solicita un frotis

de sangre periférica. Sirve para descartar
microagregados en las pseudotrombopenias, volumen
aumentado en Bernard-Soulier, o síndromes
mielodisplásicos.
 TTPA: Tiempo de tromboplastina parcial activado o de
cefalina. Entre 25-35 segundos. Evalúa la integridad de
la vía intrínseca y vía común (XII,XI, IX, VIII,X,V,II,I).
Se altera por la acción de la heparina.

 TP (tiempo de protrombina) o Índice de Quick:

Normal entre 10-15 seg. Valora la integridad de la vía
extrínseca y común: VII, X, V, II, I. Aumenta por la
acción de los anticoagulantes orales. Se ha establecido
un parámetro normalizado para el control del
tratamiento anticoagulante con dicumarínicos: INR,
que permite comparar resultados de los diferentes
laboratorios con reactivos distintos.
 TT (Tiempo de trombina). Permite explorar la cantidad
y calidad de la fibrina y fibrinógeno. Oscila entre 20-30
seg.

 Determinación del Fibrinógeno ( Método de Clauss):

valora el Fibrinógeno funcional. Valores normales entre
2-4 g/l.

 Determinación del Dímero-D: Son productos de

degradación del Fibrinógeno. Aumentan en estados de
hiperactivación de la coagulación como CID,
tromboembolismos, hiperfibrinolisis.
 TP TTPA TT DIAGNOSTICO
Normal Normal Normal Coagulación conservada.
Si síntomas hemorrágicos: Cuantificar Factor XIII, Factor
von
Willebrand, Pruebas de función plaquetaria,

Aumentado Normal Normal Tratamiento con anticoagulantes orales

Déficit de factor VII.
Déficit moderado de factores de la vía extrínseca: II, V,
VII, X.

Normal Aumentado Normal Muestra con Heparina /Tratamiento con Heparina.

Anticoagulante lúpico.
Alteración vía intrínseca: VIII, IX, XI, XII, precalicreína,
cininógeno.
Enf. Von Willebrand.
Inhibidor específico

Aumentado Aumentado Normal Déficit aislado de II, V, o X (vía común) ó inhibidor

específico.
Déficit de vitamina K, Hepatópatas, Anticoagulantes
orales.
Sidrome Hemorrágico del recién nacido.

Aumentado Aumentado Aumentado Hepatopatía severa, CID, Fibrinolisis sistémica, Hipo o

disfibrinogenemia.
 ALTERACIONES DE LAS
PLAQUETAS: TROMBOPENIAS Y
TROMBOPATIAS
 1.- TROMBOPENIAS
La cifra normal de plaquetas en un individuo sano
oscila entre 150-400 x 109/l.
Se define como trombopenia cifras inferiores a 150 x
109/l.
Los pacientes con recuentos mayores de 100 x 109/l
plaquetas son asíntomáticos y no poseen alteración del
tiempo de sangría.
Entre 50-100 x 109/l, existe una pequeña alteración
en el tiempo de sangría, sin embargo permanecen
asintomáticos.
 DEFECTOS EN LA PRODUCCIÓN:
 a) Debidas a fallo medular primario: Aplasia
medular, Púrpura amegacariocítica primaria,
anemia de Fanconi, yatrogenia por quimioterapia
o radioterapia.
 b) Infiltración de la médula ósea: Metástasis
tumores sólidos, leucemias, linfomas, fibrosis.
PURPURAS ANGIOPATICAS O
VASCULARES
 INTRODUCCION

 Las púrpuras vasculares cursan generalmente

con hemorragias leves cutáneas, y en ellas las
 pruebas básicas de coagulación y recuento
plaquetario suelen ser normales.
 CLASIFICACION
CONGENITAS ADQUIRIDAS
Malformaciones vasculares: Púrpuras vasculares inmunes:
•Enfermedad de Rendu-Osler (Telangiectasia •Enf. De Schönlein-Henoch
hemorrágica hereditaria) •Microangipotías trombóticas : PTT y SHU
•Enfermedad de Fabry (Angio queratoma •Fármacos: penicilina, sulfamidas, quinina,
corporal difuso) tetraciclinas, AAS, Atropina,
•Ataxia–Telangiectasia
•Hemangioma cavernoso (S. De Kassabach- Alteración del tejido de soporte:
Merrit) •Escorbuto
•Púrpura caquéctica
Alteración del tejido conjuntivo: •Púrpura senil
•S. De Ehler-Danlos •Por Corticoides
•S. de Marfán •Amiloidosis
•Seudoxantoma elástico
•Osteogénesis imperfecta
 PÚRPURA ANAFILACTOIDE
DE SCHÖNLEIN-HENOCH
 Es un tipo de vasculitis que afecta a capilares de
etiología alérgica desencadenado por procesos distintos:
infecciones, fármacos, alimentos, toxinas endógenas...
 De naturaleza benigna, afecta con mayor frecuencia a
niños y jóvenes, y cura espontáneamente. Se manifiesta
clínicamente por la aparición brusca de una púrpura
palpable y pruriginosa de localización predominante en
miembros inferiores y nalgas.
 En ocasiones puede afectar a capilares de la mucosa
digestiva, apareciendo sangrado intestinal y dolores
abdominales. En 40% puede aparecer afectación renal,
que raramente deviene en nefropatía crónica.
 DIAGNÓSTICO
 El diagnóstico se basa en la clínica,
característicamente no hay trombopenia ni
alteración de la hemostasia. La biopsia cutánea
muestra depósitos de IgA y complemento.
 El diagnóstico diferencial se realiza púrpuras
trombopénicas, y otros tipos de vasculitis más
graves, así como colagenosis.
COAGULOPATIAS
CONGENITAS
 Las coagulopatias congénitas pueden deberse a
déficit de la síntesis de los factores formadores
de fibrina o a un incremento de la fibrinólisis.
 CLASIFICACION
DEFICIT DE HIPERFIBRINOLI
FACTORES SIS
•HEMOFILIA A (VIII) •Deficit
de α2-antiplasmina
•HEMOFILIA B (IX) •Exceso de activador tisular del
•ENFERMEDAD DE VON plasminógeno.
WILLEBRAND (EvW)

Otros déficits menos frecuentes:

•Fibrinófeno
•Protrombina
•Factor V, VII, X, XI, XII,
Fletcher, XIII
 HEMOFILIA
 A/ ETIOPATOLOGÍA
 La hemofilia es una enfermedad hereditaria
ligada al sexo caracterizada por una deficiencia
en la actividad del factor VIII (F VIII): Hemofilia
A ó clásica, o del F IX: Hemofilia B o Enfermedad de
Christmas, siendo la Hemofilia A mucho mas
frecuente.
 B/ CLÍNICA
 La intensidad y frecuencia de los fenómenos
hemorrágicos varía mucho de unos pacientes a
otros dependiendo del déficit que posean.
 Las manifestaciones hemorrágicas aparecen ante
mínimas agresiones, suelen afectar a
articulaciones, músculos, órganos internos, y
sistema nervioso que son las de mayor gravedad.
 Las hemorragias cutáneo-mucosas son menos
frecuentes en estos pacientes.
 Las hemorragias más frecuentes son los
hemartros (75%) en grandes articulaciones de
los miembros: rodillas, codos, tobillos, hombros,
muñecas. Dentro de las musculares cabe
destacar el hematoma del psoas, que puede
simular una apendicitis o hemartros de cadera.
 Las hemorragias articulares hay que tratarlas
urgentemente para evitar lesiones crónicas
degenerativas posteriores.
 El porcentaje de déficit de factor permite una
clasificación clínica:
 Grave: <1% de factor.
 Moderada: 1-5% de factor.
 Leve: 5-40% de factor
 DIAGNÓSTICO
 La clínica y la historia hemorrágica personal y familiar
oriente hacia el diagnóstico inicial.
 En las pruebas de coagulación existe un alargamiento
del TTPA que se corrige añadiendo plasma normal. Es
muy importante la cuantificación del déficit para
calcular el tratamiento sustitutivo adecuado en caso de
traumatismo o intervención quirúrgica.
 En la actualidad las técnicas de Biología molecular son
esenciales para el diagnóstico del paciente y la detección
de familiares enfermos o portadoras, así como para
detección prenatal de la enfermedad, mediante biopsia
de vellosidad coriónica y amniocentesis
 ENFERMEDAD DE VON
WILLEBRAND (EvW)
 Se trata de la coagulopatía congénita más frecuente. Afecta al 1%
de la población. Se transmite con herencia autosómica
dominante.
 Está causada por alteraciones genéticas: mutaciones,
delecciones... en el gen del FvW (brazo corto del cromosoma
12).
 El FvW se sintetiza en el endotelio (de donde se libera al plasma)
y en los megacariocitos (se almacena en los gránulos densos de
las plaquetas).
 El FvW circula por el plasma unido al FVIII para ralentizar su
aclaramiento. A nivel plaquetario actúa facilitando la agregación y
adhesión al interaccionar con la GPIIb/IIIa y GPIa.
 CLASIFICACIÓN
 • Tipo 1: Trastorno cualitativo. (Herencia AD)
 • Tipo 2: Trastorno cualitativo:
 - 2A : defectos del FvW con disminución de la
función plaquetaria.
 - 2B: Incremento de afinidad del FvW a la GPIb

 - 2M: Disminución de función plaquetaria sin afectar

a los multímeros de alto peso molecular
 - 2N (Normandía):Defectos dela unión del FvW con
el FVIII ( Herencia AD)
 • Tipo 3: Déficit absoluto de FvW (Herencia
AR)
 C/ CLÍNICA Y DIAGNÓSTICO
 Las hemorragias son principalmente cutáneo-
mucosas. En ocasiones puede haber sangrados
gastrointestinales, y más raramente hemartrosis
o hematomas musculares.
 En las exploraciones complementarias se
descubre un alargamiento del Tiempo de sangría,
sin embargo el TTPA se alargará sólo en los
casos en que también esté disminuido el FVIII.
 Existen otras pruebas específicas para la EvW
como son: Análisis de multímeros de FvW,
Actividad del Fvw cofactor Ristocetina,
cuantificación de la actividad coagulante del
FVIII, agregación plaquetaria.
COAGULOPATIAS
ADQUIRIDAS
 1. DÉFICIT DE FACTORES
DEPENDIENTES DE VITAMINA K
 La vitamina K interviene en el proceso de
metabolización hepática de ácido glutámico,
cuando hay un defecto de la vitamina K, aunque
existe síntesis de factores estos son inactivos.
 El déficit de vit K puede deberse a:
 A/ Cúmarínicos (anticoagulantes orales):
Impiden la utilización de la vit K
 B/ Antibióticos que destruyen la flora bacteriana
que sintetiza la vit K: betalactámicos, sulfamidas,
amplio espectro.
 C/ Hepatopatías
 D/ Falta de aporte alimentario ( muy rara)
 E/ Enfermedad hemorrágica del recién nacido.
 F/ Falta de absorción: ictericia obstructiva,
fístulas biliares.
 Clínicamente cursa con hematomas cutáneos y
hemorragias mucosas. Analíticamente hay
alargamiento del TP y descenso del Indice de
Quick, en casos graves también alargamiento del
TTPA.
 El tratamiento consiste en administración de
vitamina K.
 2 ENFERMEDAD HEPATOCELULAR
 Hay una disminución de los factores sintetizados
por el hepatocito (excepto el VIII).
 Clínicamente es menos florida, y se detecta en
las analíticas de coagulación en donde hay
alargamiento de TP con TTPA normal, y
aumento de los PDF y Dímero-D
 El tratamiento se realiza con vitamina K o
Plasma fresco congelado. En situaciones de
gravedad.
 3. INHIBIDORES ADQUIRIDOS
 En pacientes tratados con Heparina aparece
anticoagulante antitrombínico circulante en
plasma, también puede aparecer de forma
excepcional antitrombina endógena en pacientes
con mastocitosis generalizada.
 Los Inhibidores frente a todos los factores de la
coagulación aparece en pacientes
politrasfundidos, con déficit congénito de
factores ( Hemofilia A y B).
 La EvW adquirida se debe a la presencia de
inhibidores frente al FvW en pacientes con
enfermedades hematológicas como leucemia
linfática crónica, otras neoplasias, lupus
eritematoso sistémico.
 El tratamiento sustitutivo es ineficaz, y se basa
más bien en el control de la hemorragia, y
erradicación del inhibidor con
inmunotolorancia, gammglobulina,
plasmaféresis.
 4. COAGULACIÓN INTRAVASCULAR
DISEMINADA (CID)
 A/ ETIOPATOGENIA
 Este síndrome se caracteriza por una activación generalizada de
la coagulación a nivel de los pequeños vasos, debido a la masiva
producción de trombina, produciéndose un consumo de factores
y de plaquetas y una activación secundaria de la fibrinolisis.
 La CID puede estar desencadenada por una serie de procesos
muy heterogéneos, entre los que con más frecuencia pueden
producirla se encuentran: Sepsis (meningococco, estafilococo),
complicaciones obstétricas( desprendimiento de placenta,
placenta previa), enfermedades neoplásicas, leucemias,
inmunocomplejos circulantes.
 B/ CLÍNICA Y DIAGNÓSTICO
 Clínicamente se manifiesta con sangrados
cutáneos y mucosos, o por heridas quirúrgicas,
fiebre, hipoxia, coma, fallo renal, y un
alargamiento de todos los tiempos de la
coagulación, trombopenia e hipofibrinogenemia.
Existe un aumento importante de los PDF y
dímeros D.
PRUEBAS LABORATORIALES
PARA EL ESTUDIO
HEMOSTATICO
LAS PRUEBAS DE SCREENING INCLUYEN:
Recuento plaquetario
Tiempo de hemorragia
Tiempo de Protrombina ( TP )
Tiempo de Tromboplastina parcial activada
( TTPA )
Tiempo de Trombina y Tiempo de reptilasa
 TIEMPO DE PROTOMBINA
Principio
La tromboplastina tisular y el calcio son agregados
al plasma citratado baypaseando la acción de las
plaquetas y de los factores XII, XI, IX y VIII del
estadio inicial de la coagulación.
La tromboplastina tisular reacciona con los
Factores VII, X y V para formar la Protrombi-
nasa , la cual convertirá la Protrombina en
Trombina. La Trombina luego actuará sobre el
Fibrinógeno para formar la fibrina. Estudia la vía
extrínseca de la coagulación.
Valores normales: 10 a 14 segundos,
dependiendo de la metodología empleada.
 TIEMPO DE TROMBOPLASTINA PARCIAL
ACTIVADA
Principio
Estudia la vía intrínseca de la coagulación.
El tiempo de Tromboplastina Parcial Activada
(TTPA) está basado en el Tiempo de
Recalcificación del Plasma.
El rango extenso de valores normales obtenidos
con esta prueba: 70 a 150 segundos es causado
por muchas variables inherentes a la prueba.
TIEMPO DE TROMBOPLASTINA PARCIAL
ACTIVADA
Las mayores fuente de variación son:
La iniciación de la coagulación por activación
inconstante del sistema de contacto, y
La participación de los fosfolípidos en
concentraciones sub-óptimas.
Estas variables pueden ser eliminadas
proporcionando una máxima superficie de contacto
como Kaolín, Celite, y empleando concentraciones
óptimas de fosfolípidos.
Ambas sustancias son proporcionadas con el
reactivo (Cefalina, Inositín).
 TIEMPO DE TROMBOPLASTINA
PARCIAL ACTIVADA

Valores normales
30 a 40 segundos
La prueba detectará la mayoría de las deficiencias
significativas (por debajo del 25% del nivel
normal) de todas las actividades pro coagulantes
excepto de los Factores VII, XIII y factor
plaquetario 3.
 TIEMPO DE TROMBINA Y REPTILASE
Principio
Miden la conversión del fibrinógeno a
monómeros de fibrina y la formación inicial del
coágulo por la trombina y reptilase. El reptilase,
una enzima de víbora Bhotrops Jararaca, parecida
a la trombina, difiere de la trombina por generar
fibrinopéptido A pero no fibrinopéptido B a
partir del fibrinógeno, por lo que resiste a la
inhibición de la heparina.
Explora la última etapa de la coagulación con
excepción del Factor XIII.
 TIEMPO DE TROMBINA

Valores Normales
13.0 segundos (mas / menos 3.0 segundos)
El tiempo de trombina se encuentra prolongado
en: Afibrinogenemia o hipofibrinogemia,
Disfibrinogenemia, presencia de anticoagulantes
como la Heparina o presencia de Productos de
Degradación de la Fibrina o Fibrinógeno.
PRUEBAS ESPECIFICAS
 DOSAJE DE FIBRINOGENO
Hay distintos métodos para la determinación del
Fibrinógeno: colorimétricos, gravidimétricos,
turbidimétricos, precipitación, coagulación.

Método Turbidimétrico
Principio
Se basa en la medida de la turbidez que se
produce en la muestra del plasma citratado al
agregarle el reactivo Sulfato de Amonio.
Mide fibrinógeno estructural
Valores normales
200 - 400 mg. %
 DOSAJE DE FIBRINOGENO
El fibrinógeno es medido también como proteína
coagulable por la trombina, una comprobación de
la actividad funcional del fibrinógeno.
Pruebas que miden el fibrinógeno estructural y
funcional pueden ser discordantes en pacientes
con Disfibrinogenemia hereditaria.
 PRUEBA DE SOLUBILIDAD DEL
COAGULO EN UREA
El coágulo inicial se mantiene unido por enlaces
no covalentes y es soluble en urea.
La transglutaminación subsecuente por el Factor
XIII que establece enlaces cruzados covalentes
son resistentes a la solubilización.
La habilidad de la urea para solubilizar el coágulo
refleja deficiencia del Factor XIII
PRUEBAS PARA FIBRINOLISIS
 PDF
Los Productos de Degradación del fibrinógeno o
de la fibrina son fragmentos proteicos que resultan
de la degradación de la plasmina sobre el
fibrinógeno o la fibrina.
La prueba no diferencia entre productos de
degradación de la fibrina o fibrinógeno.
Es posible con exactitud medir la concentración
de los Dímero D que son productos de
degradación de los enlaces cruzados de la fibrina.
 PDF
Principio e Interpretación
Pruebas clínicas que cuantifican los PDF están
disponibles como las que utilizan anticuerpos
específicos junto con gotas de latex.
Normalmente, solo se pueden detectar < 2.5
ugr/ml. De estos productos. La presencia de
concentraciones mas altas indica la presencia de un
estado fibrinolítico anómalo, como en el caso de
Coagulación Intravascular Diseminada o cuando en
las enfermedades hepáticas graves no se eliminan
los productos de la fibrinolisis normal.
 OTRAS PRUEBAS PARA FIBRINOLISIS
TIEMPO DE LISIS DE LA EUGLOBULINA

Principio
Las euglobulinas son aquellas proteínas las cuales
precipitan cuando el plasma es diluido en agua. El
activador del plasminógeno vascular y la plasmina,
si están presentes, así como el plasminógeno y
fibrinógeno, todos son euglobulinas y por lo tanto
pueden ser separadas de los inhibidores
(antiplasminas y antiactivadores del plasminógeno)
los cuales son solubles en agua.
TIEMPO DE LISIS DE LA EUGLOBULINA

El precipitado euglobulinico es redisuelto y se le

agrega trombina para formar un coágulo de
fibrina. El activador del plasminógeno activa el
plasminógeno a plasmina.

El tiempo requerido por la plasmina para lisar

completamente el coágulo de fibrina es el Tiempo
de lisis de Euglobulina.
Interpretación
El Tiempo de lisis de Euglobulina normal es mayor
de 2 horas. Por desgracia, el alcance normal de la
prueba es bastante amplio (2 a 6 horas); la prueba
no es específica (principalmente refleja la presencia
de activadores del plasminógeno en el plasma) y
puede acortarse cuando baja la concentración del
fibrinógeno, dando la falsa impresión de aumento
de la actividad fibrinolitica de esta facetas, la
convierta en una prueba difícil de interpretar y la
hacen menos satisfactorias para valorar el estado
fibrinolítico que aquella que miden los PDF.
 DIMEROS D
Los derivados de fibrina en el plasma conteniendo
Dímeros D es una señal específica para fibrinolisis.
Principio del Método
Un anticuerpo monoclonal para el Dímero D
altamente específico va unido a las partículas de
latex. En presencia de Dímeros D ocurre una
aglutinación notoria de las partículas de latex.
El método de elección es por inmunoabsorbancia
ligada a enzima : LATEX
 DIMEROS D
Interpretacion
Concentración en personas normales es < 0.5
ugr/ ml ( resultado negativo de la prueba ) ;
método de latex.
Concentraciones de 0.5 ugr / ml es positiva para:
C.I.D.
T.V.P.
E.P.
 PRUEBAS ESPECIFICAS PARA
DEFICIENCIAS E INHIBIDORES
DE FACTORES DE LA
COAGULACION
ESQUEMA DE LA COAGULACION
 SISTEMA INTRINSECO Y EXTRINSECO DE LA
COAGULACION

COAGULACION INTRINSECA COAGULACION EXTRINSECA

XII X
XI
IX TROMBOPLASTINA TISULAR

VIII VII
F.P. 3

Xa V
PROTROMBINA TROMBINA

FIBRINOGENO FIBRINA
 CASO I: ALTERACION EXCLUSIVA DEL TTPA
TTPA EN MEZCLAS CON PLASMA NORMAL

Corrige No corrige
Déficit Inhibidor
TTPA con incubación TTPA con mezclas
Prolongadas incubadas

Corrige No corrige Potenciación No Potenciación

Deficit de Deficit de KAPM Inhibidor Inhibidor por

precalicreina XII, XI, IX, VIII Neutralización interferencia
 CASO II : DEFICIT EXCLUSIVO DEL T. P.

T. Protrombina
en mezcla con plasma normal

Corrige No corrige

Deficit del VII Inhibidor del VII

Deficiencia congénita o
Puede observarse al inicio Situación bastante rara
Anticoagulación oral
 CASO III : ALTERACIONES MULTIPLES
Alteraciones del TP y TTPA
TP y TTPA en mezcla con plasma normal

Corrige No corrige
Déficit aislado Déficit múltiple Inhibidor

PDF y Factor I
Normal Anormal
Deficit congénito Hepatopatías C.I.D. fibrinolisis
X, V o VII Deficit Vitamina K Hepatopatías severas
 CASO IV : ALTERACIONES DEL T. TROMBINA
T.T. EN MEZCLAS CON PLASMA NORMAL

Corrige No corrige

Dosaje del Fibrinógeno T. Reptilasa

( Funcional e inmunológico)

Disminución Disminución Normal Anormal

de ambos del funcional
Hipofibrinogenemia Inhibidor tipo PDF elevados,
Disfibrinogenemia
Afibrinogenemia Heparina otros inhibidores
INTERPRETACION DE LAS PRUEBAS DE COAGULACION
Caso T.S. Plaq. T.P. T.T.P.A. T.T. Causas
I N N N P N Déficit o Inhibidores
VIII, IX, XI o XII.
II N N P N N Déficit o inhib. del VII
III N N P P N Déficit solo V, X o II
Múltiple ambas vías
IV N N N N P Hipo o afibrinogenemia
N N P P P Heparina, monómeros
V N N N N N Déficit del Factor XIII
VI P D N N N Trombocitopenias
VII P N N N o P N Disfunción plaquetaria
 PRUEBAS ESPECIFICAS PARA DEFINIR EL
PROBLEMA

1.Definir si se trata de un déficit o inhibidor

 Hacer una mezcla al medio del plasma problema
con un plasma normal
 Resultado:
• Si el tiempo se corrige se trata de un déficit
• Si el tiempo no se corrige se trata de un inhibidor
PRUEBAS ESPECIFICAS PARA DEFINIR EL PROBLEMA

2. Definir el Factor específico alterado

 Hacer mezcla al medio del plasma problema con plasma
absorbido ( que no tiene Factor II, VII, IX, X ) repetir el
tiempo que está alterado.
 Hacer mezcla al medio del plama problema con plasma
envejecido ( que no tiene V ni VIII ) y repetir el tiempo
que ha estado alterado.
 También se puede hacer mezclas al medio del plasma
problema con plasma deficiente en el factor que se estudia.
 Resultado: Ver el cuadro de cada caso específico
 PRUEBAS ESPECIFICAS PARA DEFINIR EL
PROBLEMA

3. Definido el Factor específico alterado se debe

hacer la valoración de dicho factor

 El valor normal de cualquiera de los Factores está

entre 50 % a 150 %.
 CASO I: ALTERACION EXCLUSIVA DEL TTPA
DERMINACION DEL FACTOR ESPECIFICO
Determinar el TTPA de la mezcla del plasma normal
con:
1. Plasma normal: si se corrige es por deficit, si no se
corrige es por inhibición
2. Plasma absorbido: si se corrige el problema puede estar
en el XII, XI u VIII. Si no se corrige, está en el IX.
3. Suero envejecido: Si se corrige, el problema puede estar
en el XII, XI o IX. Si no se corrige, el problema está en
el VIII
CASO I: ALTERACION EXCLUSIVA DEL
TTPA
DERMINACION DEL FACTOR
ESPECIFICO
Resumiendo los hallazgos de este caso:
1. Si el plasma adsorbido no lo corrige y el plasma
envejezido sí, el problema está en el Factor IX
2. Si el plasma envejezido no lo corriege y el plasma
adsorbido sí, el problema está en el Factor VIII
3. Si el plasma adsorbido y el plasma envejezido lo
corrigen, el problema está en el Factor XXI o XI. La
deficiencia del Factor XII no da manifestaciones
clínicas de sangrado
OTRAS PRUEBAS ESPECIFICAS
 OTRAS TECNICAS
El empleo de sustratos cromogénicos permite
estudiar :
 La actividad de los factores de la coagulación :
VII, VIII, IX, XIII
Los inhibidores naturales de la coagulación ( AT-
III, α2-MG, Proteinas C, S )
Componentes de la fibrinolisis ( Plasminógeno,
α2-AP )
 La valoración inmunogénica
Se lleva a cabo por técnicas de
Inmunoprecipitación de Laurell y más frecuente
por ELISA.
La actividad funcional del FVW se detecta
evaluando la capacidad de aglutinar plaquetas
normales en presencia de Restocitina.
La estructura multimerica del FVW se estudia
mediante electroforesis en gel de SDS agarosa
mediante la identificación con anticuerpo anti-
Willebrand unido a I121 y posterior autografía.
 ANTITROMBINA III
Métodos de estudio
Prueba de inhibición del Factor Xa detecta todos
los tipos comúnmente reconocidos de deficiencia
de AT III, es por lo tanto, la mejor prueba de
screening para este desorden.
 Metodos por sustratos cromogénicos.
Inmunodifusion radial simple, inmunoelectro-
foresis bidimensional, electroinmunoensayo
Utilización: detectar estados de hipercoagulabili-
dad asociado con episodios de trombosis venosa
 ANTITROMBINA III
Valores de referencia: Inmunológica: 17-30 ngr/
dl; funcional: 80 – 120 %
Está disminuida en:
Déficit familiar hereditario ( 40 – 60 % de lo
normal )
Consumo acelerado: CID, sepsis
Síntesis reducida: Hepatopatías ( cirrosis )
Perdidas de proteínas: síndrome nefrótico
Tratamiento: contraceptivos orales, heparina,
asparaginasa
 PROTEINA C y PROTEINA S
Las mejores pruebas de screening son pruebas
funcionales los cuales detectan defectos cuali y
cuantitativos. Pruebas antigénicas solo detectan
deficiencias cuantitativas. Entre las pruebas , las de
coagulación proporcionan una evaluación mas
completa de la actividad funcional de estas moléculas.
Métodos de estudio
Coagulométricos : Valores: 70 – 120 %
Sustratos cromogénicos: Valores: 65 – 130 UI /ml
ELISA: Valores : 70 – 140 %
 PROTEINA C y PROTEINA S
Las procedimientos mas comunes para estudiar la
Proteína C son la determinación antigénica
mediante ELISA, RIA, electroinmunoensayo.
Valores plasmáticos: 4 ugr / ml
Actividad plasmática: 70-130 %
Está disminuida en : deficit congenito.
Adquiridas: Sepsis, CID, púrpura fulminante,
drogas, enfermedades hepáticas
 RESISTENCIA A LA PROTEINA C ACTIVADA Y
FACTOR V LEIDEN

Las pruebas de coagulación pueden dar valores

bajos falsos si la mutación del Factor V de Leyden
está presente .
La resistencia a la Proteína C activada se determina
mediante métodos cuagulométricos que cuantifican
el alargamiento debido a la adición de la proteína C
activada a una prueba de coagulación, usualmente
el tiempo de tromboplastina parcial.
 ANTICUERPOS ANTIFOSFOLIPIDICOS
Dos marcadores para la presencia de anticuerpos
antifosfolipídicos son:
1. Anticuerpos anticadiolipina ( ACA ), dirigidos
contra el complejo cardiolipina y β2 GP-I . Se
detecta con la técnica de ELISA que titula los
niveles de los isotipos IgG, IgM e IgA. En sus
respectivas unidades estandarizadas ( GPL, MPL
y APL ).
Interpretación de resultados: Negativo: < 5,
positivo bajo, positivo moderado o positivo alto >
60