TRATAMIENTO DE

TROMBOEMBOLIA
PULMONAR AGUDA

1Departamento de Cardioneumologa, Instituto Nacional de Cardiologa Ignacio

Chvez. Mxico D.F. , Mxico.
 TROMBOEMBOLIA PULMONAR AGUDA
Encontrando de 600 000 casos
por ao, con una mortalidad de
50 000 y 100 000 casos, segn
informacion de registros de
MAPPET 31% y segn la ICOPER
23%.
El tratamiento inicial de una
embolia pulmonar no complicada
con el paciente estable se
debern de dar medidas de
soporte y manejo con
anticoagulantes.
Mientras que en el paciente
inestable hemodinmicamente, el
tratamiento deber realizarse con
tromblisis o embolectoma.
Soporte respiratorio
sta se deber corregir con oxgeno
suplementario. Si adems de
hipoxemia existen datos de
insuficiencia respiratoria
Se debe considerar la intubacin
orotraqueal y el inicio de asistencia
mecnica ventilatoria.
Soporte hemodinmico
Usado en pacientes con
hipotensin, Se deber iniciar con la
administracin intravenosa de
cristaloides (solucin salina
isotnica), con el objeto de mejorar
el retorno venoso y por ende el
gasto cardiaco
Considerar a pacientes con falla del
VD muy dilatado.
 el paciente sigue hipotenso, se deber iniciar apoyo con medicamentos
vasopresores e inotrpicos, pueden utilizar la norepinefrina, la dopamina
y la epinefrina.
Se usa la norepinefrina, ya que sta es la que menos produce
taquicardia, mejora la funcin del VD por su efecto inotrpico,
la administracin de dobutamina increment el gasto cardiaco, mejor el
transporte de oxgeno y la oxigenacin tisular, manteniendo una PaO2
constante, tiene como efectos secundario la vasodilatacin.
Sin embargo, en un estudio de diez pacientes con TEP, la dobutamina
increment el gasto cardiaco en 35% con respecto al basal, sin
modificaciones en frecuencia cardiaca o presin arterial.12 Los efectos
deletreos de la dobutamina, pueden minimizarse combinndola con
norepinefrina.
 se utilizan son los inhibidores directos de la
trombina (HNF, heparina de bajo peso molecular
HBPM y fondaparinux) y los antagonistas de la
vitamina K (anticoagulantes orales).
reducen fenmenos de retrombosis, al inhibir la
trombina circulante, pero no actan sobre la
trombina ligada al trombo. Impiden la agregacin
plaquetaria y de la fibrina ligada al trombo, con lo
que evitan su crecimiento y permiten que la
fibrinolisis endgena acte in vivo.
Si se utiliza HNF, la dosis inicial ser de 80 mg/kg
de peso en bolo, seguidos de una infusin de 18
mg/kg/h, para mantener un tiempo parcial de
tromboplastina activado (TPTa) entre 1.5 y 2.5
veces el control, de acuerdo a las Guas sobre el
Diagnstico y Tratamiento de la Tromboembolia
Pulmonar Aguda de la Sociedad Europea de
Cardiologa
 Las HBPM se une a la
antitrombina III, con lo que
cataliza la inactivacin del factor
Xa de la coagulacin. Por esta
razn, tienen relativamente ms
actividad anti-Xa, que anti-
trombina y por ello, menos efecto
en el TPTa.
Las HBPM deben de
administrarse cuidadosamente,
en pacientes con nefropata y
depuracin calculada de
creatinina menor de 30 mL/min,
su dosis debe ser ajustada de
acuerdo a los niveles de anti-Xa.
La dosis de enoxaparina es de 1
mg/kg de peso, cada doce horas
por va subcutnea, o 1.5 mg/kg
de peso cada 24 horas.
 El tratamiento con anticoagulantes
parenterales o subcutneos, debe ser
seguido por la administracin de
antagonistas de vitamina K.
stos producen su efecto, al interferir con la
interconversin cclica de la vitamina K con
su epxido, lo cual limita la carboxilacin de
los factores de coagulacin dependientes de
sta (II, VII, IX, X) y de las protenas C y S.
El monitoreo se hace con el tiempo de
protrombina (TP), el cual debe reportarse
ajustado al ndice normalizado internacional
(INR, por sus siglas en ingls).
Los antagonistas de la vitamina K, deben
iniciarse los ms pronto posible, de
preferencia al mismo tiempo que los
anticoagulantes parenterales.
stos ltimos debern suspenderse, cuando
se haya alcanzado un INR entre 2.0 y 3.0,
por dos das consecutivos.
 La terapia fibrinoltica tiene como objetivo acelerar
la lisis del trombo, en pacientes con TEP aguda,
siendo una terapia efectiva en pacientes
seleccionados.
Al compararse con pacientes tratados con
anticoagulacin convencional. Los fibrinolticos
aprobados para tratamiento de la TEP masiva, son
la estreptoquinasa, uroquinasa (que no se
encuentra disponible en nuestro pas) y alteplasa,
 Es un fibrinoltico de reciente aprobacin, para sndromes
coronarios agudos y enfermedad vascular cerebral isqumica, que
poco a poco ha ganado aceptacin en el manejo de TEP aguda
masiva, que se presenta con choque cardiognico y/o hipotensin
arterial persistente (sin riesgo de hemorragia o disfuncion VD)
 pacientes con TEP e
inestabilidad hemodinmica,
en los que existe
contraindicacin para la
utilizacin de fibrinolticos, o
Refiere a la fragmentacin o extraccin cuando la tromblisis no ha
sido exitosa.
mecnica del trombo, y puede ser
percutnea o quirrgica.
El alivio de la poscarga es la intervencin
ms importante en el manejo de la
disfuncin ventricular derecha causada
por TEP masiva;
La obstruccin central produce un mayor
incremento de la impedancia, al
vaciamiento del ventrculo derecho y
La eliminacin de la obstruccin central
(aspiracin) o su desplazamiento hacia la Las indicaciones para
periferia (fragmentacin), disminuye embolectoma quirrgica fueron:
contraindicacin para terapia
considerablemente la impedancia del VD. fibrinoltica en 45% de los
pacientes, falla del tratamiento
mdico en 10% y disfuncin
ventricular derecha en 32%.
 Los filtros de vena cava inferior
proveen una proteccin, al
interrumpir el paso de trombos
provenientes del sistema venoso
profundo de miembros inferiores,
hacia la circulacin pulmonar.

Falla de los tratamientos

anteriores incluso embolectomia,
ya que la aparicion de una
embolia por mas pequea que sea
ponga en riesgo su vida.
 Que actan sobre el factor Xa (idraparinux,
rivaroxaban o apixaban) o la trombina
(dabigatran).
El dabigatran es un inhibidor directo de la
trombina de administracin oral, potente
inhibidor del factor Xa
En pacientes con embolia
pulmonar de alto riesgo:
Iniciar anticoagulacin con
HNF a la brevedad posible.
Si existe hipotensin, sta
debe ser corregida para
prevenir la progresin de falla
cardiaca derecha.
Se recomienda el uso de
medicamentos vasopresores,
en pacientes con hipotensin.
Se puede utilizar dobutamina
o dopamina en pacientes con
TEP, bajo gasto cardiaco y
normotensin.
 No se recomienda el manejo agresivo
con soluciones parenterales.
Se debe administrar oxgeno en
pacientes con baja saturacin.
En pacientes con TEP de alto riesgo y
con choque cardiognico o
hipotensin persistente, se
recomienda el uso de fibrinolticos.
La embolectoma quirrgica se deber
utilizar en pacientes con alto riesgo de
TEP y en donde la fibrinolisis est
absolutamente contraindicada.
La embolectoma percutnea se
recomienda en pacientes con alto
riesgo de TEP, como alternativa a la
embolectoma quirrgica, cuando la
fibrinolisis est absolutamente
contraindicada.
En pacientes con TEP sin riesgo elevado:
Se deber iniciar anticoagulacin de manera inmediata,
incluso mientras se lleva a cabo el proceso diagnstico.
Se recomienda la utilizacin de HBPM o fondaparinux, como
manejo inicial en pacientes con TEP sin riesgo elevado.
En pacientes con riesgo elevado para sangrado y en aquellos
con insuficiencia renal, se recomienda como inicio, la
utilizacin de HNF manteniendo un TPTa 1.5 a 2.0, veces el
control.
 El manejo inicial con HNF,
HBPM o fondaparinux se debe
de mantener, por lo menos
cinco das y reemplazarse con
antagonistas de vitamina K,
slo despus de alcanzar un
INR ptimo (2.0), en dos das
consecutivos.
No se recomienda el uso de
fibrinolticos en pacientes con
bajo riesgo para TEP, pero
puede considerarse en
aquellos pacientes con
disfuncin ventricular
derecha, en ausencia de
hipotensin.
No se recomienda la
utilizacin de fibrinolticos, en
pacientes con riesgo bajo para
TEP.
 Independientemente de la
presencia de factores de
riesgo o no, despus de un
primer evento de TEP la
anticoagulacin se debe
mantener por lo menos
tres meses.
De acuerdo a la Sociedad
Europea de Cardiologa, lo
que contrasta con las
recomendaciones del
American College of Chest
Physicians, que
recomienda mantener la
anticoagulacin oral por lo
menos seis meses.