Caso clinico: PRM

SEGURIDAD REACCIN ADVERSA AL

MEDICAMENTO EFECTO INDESEABLE

Q.F. NOEMI CONDORI MAMANI

Varn de 33 aos diagnosticado de Colitis Ulcerosa extensa en 2005. Se inicia en
RESUMEN DEL CASO CLINICO
2005 Azatioprina a dosis de 2.5 mg/kg/da por corticodependencia, presentando en el
ao 2011 alteracin de la bioqumica heptica (GOT 69, GPT 56, GGT 427, FA 397)
con intenso prurito. Se suspende inmunosupresor en esa fecha y se realiza estudio
intraheptico con p-ANCA y ANA positivos. Resto de autoanticuerpos,
ceruloplasmina, alfa1 antitripsina, indice de saturacin de transferrina y serologa
viral negativos. -Ecografa: hgado con superficie irregular y ecoestructura
heterognea, con refuerzo hiperecognico en pared de conductos biliares
intrahepticos. Porta de 14 mm de calibre, con bazo de 140 mm, compatible con
hepatopata crnica con hipertensin portal.
Se completa estudio con colangio-RMN que confirma el diagnostico ecogrfico, sin
encontrar lesiones en la va biliar que sugieran colangitis esclerosante.
Se realiza biopsia heptica para filiar etiologa de la hepatopata, obteniendose
cilindro de parnquima heptico con 15 espacios porta y evidente ductopenia (ms
del 50% de arterias porta sin conducto biliar) en espacios porta y septos, fibrosis
grado 2-3, sin datos de hepatitis autoinmune ni de colangitis esclerosante, compatible
con sndrome de los ductos biliares evanescentes (SDBE)
Se inicia tratamiento con cido ursodesoxiclico (15 mg/kg/da) sin apreciarse
Datos generales Antecedentes Mrbidos Signos y Sntomas Exmenes de Laboratorio

Pcte:
NN
2011 alteracin de la bioqumica
heptica (GOT 69, GPT 56,
Diagnosticado de Colitis
GGT 427, FA 397).
Edad: 33 aos Ulcerosa extensa en Intenso prurito
Ecografa: hgado con superficie
2005
irregular y biopsia heptica.
Sexo:
masculino
 FUNCIONES VITALES

HABITOS NOCIVOS: No refiere en el caso

clnico.
 FARMACOTERAPIA
PRESCRIPCIN TIEMPO

VIA Por
MEDICAMENTO DOSIS
ADM.
FRECUENCIA
6 aos
01 02

2.5
Azatioprina vo Cada 24 horas x
mg/kg/da
cido
15 mg/kg/da vo Cada 24 horas x
ursodesoxiclico
ANAMNESIS FARMACOLGICA

Medicamentos anteriores Medicamentos Actuales

AZATIOPRINA -------------
 AZATIOPRINA

ATC L04AX01
Enfermedad de Crohn oral: 3 meses. Dosis en enfermedad inflamatoria intestinal: la dosis efectiva se
encuentra entre 2-3 mg/kg/da y debe ser ajustada de acuerdo a las necesidades clnicas y a la tolerancia
Dosificacin hematolgica. Se recomienda una duracin del tratamiento de al menos 12 meses, teniendo en cuenta que la
respuesta a Imurel puede no ser clnicamente aparente hasta 3-4 meses despus de iniciado el mismo.
MICROMEDEX.
Est indicado en la Enfermedad inflamatoria intestinal de moderada a grave. MICROMEDEX
Indicaciones

Contraindicacione Hipersensibilidad al principio(s) activo(s), a los benzimidazoles sustituidos. AGEMED

s

El linfoma de clulas T hepatoesplnico, en su mayora en varones adolescentes y adultos jvenes tratados

Precauciones por enfermedad de Crohn o colitis ulcerosa, ha ocurrido y ha resultado en fatalidad en todos los casos
reportados.
Los derivados de aminosalicilatos inhiben la enzima tiopurinametil transferasa (TMPT) que participa en el
Interacciones metabolismo de la azatioprina, por lo que su toxicidad puede incrementarse. Los derivados de
medicamentosas aminosalicilatos (olsalazina, mesalazina o sulfasalazina) deben administrarse con precaucin en pacientes en
tratamiento concomitante con Imurel y pueden considerarse dosis ms bajas de azatioprina. AGEMED
 AZATIOPRINA
Poco frecuentes: colestasis y deterioro de las pruebas de la funcin heptica (aumento de la bilirrubina, la
fosfatasa alcalina y las transaminasas). AGEMED
Efectos adversos En algunos casos la retirada de azatioprina ha producido una mejora temporal o permanente de la histologa
heptica y de la sintomatologa.

La azatioprina es un derivado de imidazolilo de la 6-mercaptopurina y acta como un antimetabolito

inmunosupresor. La azatioprina suprime las hipersensibilidades mediadas por clulas y causa alteraciones en la
Mecanismo de accin produccin de anticuerpos. Afecte la sntesis y el metabolismo de los nucletidos de la purina y altere la sntesis
y la funcin del ARN y del ADN. MICROMEDEX

Biodisponibilidad. Azatioprina (profrmaco), Oral:La azatioprina se absorbe bien despus de la administracin

oral. 6-mercaptopurina (frmaco activo), Oral: 47,4%. Distribucin : Sitios de distribucin: Azatioprina Unin
de protenas 30% . Cintica de distribucin :Volumen de Distribucin 0,808 L / kg. Eliminacin: A) Hemodilisis
Farmacocintica Azatioprina el 45%.
 CLASIFICACION DE PRM SEGN
MINNESOTA

INDICACION MEDICAMENTO DOSIFICACIN RESULTADOS

Tratamiento de
COLITIS ULCEROSA
AZATIOPRINA
2.5 mg/kg/da EFECTIVO/NO
SEGURO
 Desarrollo de un
plan de asistencia
farmacutica
Tipo de PRM Descripcin Prioridad

PRM
SEGURIDAD
COLESTASIS DISOCIADA POR
RAM SERIA
AZATIOPRINA
- EFECTO
INDESEABLE.
 PRM 5 (SEGURIDAD): RAM:EFECTO INDESEABLE POR AZATIOPRINA

S Prurito intenso

Alteracin de la bioqumica heptica (GOT 69, GPT 56, GGT 427, FA 397), estudio intraheptico con p-ANCA y ANA
positivos. Resto de autoanticuerpos, ceruloplasmina, alfa1 antitripsina, indice de saturacin de transferrina y serologa
viral negativos. -Ecografa: hgado con superficie irregular y ecoestructura heterognea, con refuerzo hiperecognico
O
en pared de conductos biliares intrahepticos. Se realiza biopsia heptica para filiar etiologa de la hepatopata,
obteniendose evidente ductopenia (ms del 50% de arterias porta sin conducto biliar) en espacios porta y septos,
fibrosis grado 2-3, sin datocompatible con sndrome de los ductos biliares evanescentes (SDBE).

Paciente varn de 33 aos con diagnosticado de Colitis Ulcerosa extensa en 2005. Desde entonces se inicia
tratamiento con azatioprina. En el 2011 presenta prurito intenso y tras exmenes se hall los resultados
bioqumicos del hgado elevados y se lleg a
La colestasis o colestasia: es la detencin del flujo de bilis hacia el duodeno. Independientemente de la causa que lo
produzca o el nivel de la va biliar en el que se halle la disfuncin, el signo ms frecuente de los pacientes con colestasis
A es la ictericia o coloracin amarilla de piel y mucosas.
SEGN AGEMED: Trastornos hepatobiliares: Poco frecuentes: colestasis y deterioro de las pruebas de la funcin
heptica (aumento de la bilirrubina, la fosfatasa alcalina y las transaminasas). Raros: grave dao heptico.
Ocasionalmente se ha comunicado la aparicin de colestasis y deterioro de la funcin heptica, asociados al
tratamiento con Imurel, con carcter reversible en cuanto se abandona la terapia. Este hecho puede ir asociado con
sntomas de una reaccin de hipersensibilidad.
 MECANISMO PROBABLE DE LA RAM: Intracelularmente la mercaptopurina se convierte en varios anlogos
de tiopurina. Sufre metilacin tiol que es catalizada por la enzima, la tiopurina metiltransferasa (TPMT).
Aproximadamente 1 de cada 300 individuos tiene una ausencia baja o completa de esta enzima que puede
dar como resultado una variabilidad en la eficacia y la toxicidad.La inmunosupresin crnica con
azatioprina, un antimetabolito purnico, aumenta el riesgo de malignidad en humanos. Los informes de
A
malignidad incluyen linfoma post-trasplante y linfoma hepatoesplnico de clulas T (HSTCL) en pacientes
con enfermedad inflamatoria intestinal. MICROMEDEX.

En algunos casos la retirada de azatioprina ha producido una mejora temporal o permanente de la

histologa heptica y de la sintomatologa. AGEMED

Segn la GPC ELSEVIER ESPAA:El seguimiento clnico debe ser como mnimo diario, y preferiblemente
conjunto con el cirujano. Resulta prctico incluir en los procedimientos de evaluacin diagnstica aquellos que nos
informan sobre los riesgos de efectos adversos de infliximab, ciclosporina o azatioprina, puesto que podrn permitir iniciar
P los tratamientos con mayor seguridad en caso de ser necesarios, instituyendo en su caso las medidas preventivas necesarias.
Los ensayos controlados no muestran diferencias en la efectividad de la azatioprina en la induccin de la remisin de los
pacientes con CU corticodependiente.
Identificar lo leve o grave de la CU y segn ello dar el tratamiento indicado.
 PRM 5: SEGURIDAD: RAM: AZATIOPRINA
A. Secuencia Temporal:
Compatible:RAM del 2005 al 2011 tratamiento con azatioprina +1
B. Conocimiento Previo
RAM poco frecuente: colestasis ulcerativa ( AGEMED) +2
C. Efecto Retiro
Si hay informacin del retiro del azatioprina, la RA es irreversible.
-2
D. Re exposicin al Medicamento
No hay reexposicin del medicamento azatioprina 0

E. Existencia de causas alternativas al Mdto

No existen causas alternativas. 0
F. Factores Contribuyentes
No hay factor contribuyente. 0
G. Exploraciones complementarias
Biopsia, examen bioqumico del hgado valores elevados. +1
Total: 7
Categora: probable Tipo de RAM: Tipo B
Gravedad: Serio
Clasif. 0351 Clasif. Atc: L04AX01
 REVISIN
OBJETIVOS TERAPUTICOS ACCIONES PROPUESTAS RESULTADOS
DEL PLAN
TRAS LA RETIRADA EL
PACIENTE NO MEJORA
SU RAMS A PESAR QUE
SE LE DIO CIDO
URSODESOXICLI
EL TIEMPO DE LATENCIA TAN LARGO CO.SE INICIA
RESOLVER PRM ES INACEPTABLE , POR LO QUE LAS
PROTOCOLO
SEGURIDAD TIOPURINAS (AZATIOPRINA) NO SON PROBLEMA
FRMACOS QUE SE PUEDAN UTILIZAR PARA RESUELTO
RAM EFECTO NO
DESEABLE: EN LA INDUCCIN DE LA RESPUESTA.. VALORACIN DE
EL SEGUIMIENTO CLNICO DEBE SER TRASPLANTE
COLESTASIS ULCERATIVA COMO MNIMO DIARIO. NOTIFICACIN
POR AZATIOPRINA HEPTICO ANTE DE LA RAM.
LA NO
RESPUESTA AL
TRATAMIENTO
MDICO.
 REVISION BIBLIOGRAFICA
MICROMEDEX 2013

AGEMED: https://www.aemps.gob.es/cima/pdfs/es/ft/50043/FichaTecnica_50043.html.pdf

https://www.digestivomurcia.com/admin/upfiles/reuniones/2014/mesa_comunicaciones_1.pdf

http://www.guiasalud.es/GPC/GPC_514_Tto_colitis_ulcerosa_completa.pdf