Litiasis biliar

Valle Garca
Hospital Reina Sofa. Crdoba
Curso 2010-2011
 Colelitiasis
Definicin
Es una enfermedad metablica crnica caracterizada por la
formacin de clculos en la vescula biliar
La mayora de los clculos son de colesterol o mixtos
(colesterol ms carbonato clcico). Son menos frecuentes
los pigmentarios (bilirrubinato clcico)
Los clculos se localizan principalmente en la vescula,
bien como localizacin nica (85%) o tambin en la va
biliar principal (10%). En muy pocos (5%) slo hay clculos
en la va biliar
El 95% de los pacientes con clculos en la va biliar
presenta tambin litiasis en la vescula
 Epidemiologa
Enfermedad de alta prevalencia
Prevalencia ms alta en poblaciones latinas con ancestro
amerindio (Chile)
 Historia natural

La mayora de las personas portadoras de colelitiasis

permanecen asintomticas durante largos periodos de
tiempo (al menos 50%) o durante toda la vida
Por el contrario, estudios poblacionales realizados
recientemente en Chile, muestran una mayor tasa de
conversin a etapas sintomticas (5% al ao)
En pases con baja prevalencia, la frecuencia de cncer de
vescula es muy baja mientras que en pases con alta
prevalencia es ms alta
El principal factor asociado al cncer de vescula es la
colelitiasis sintomtica no resuelta correctamente
 Factores de riesgo

Edad (aumenta con la edad)

Sexo (mujeres/estrgeno)
Factores gentico-racionales
Obesidad
Embarazo (estrgenos)
Dieta
Frmacos hipolipemiantes (clofibrato)
Diabetes mellitus
Niveles bajos de colesterol HDL
Nutricin parenteral total
Otros
 Criterios diagnsticos
Colelitiasis asintomtica

La ecografa abdominal es la tcnica de primera

eleccin para el diagnstico
La ecografa permite ver clculos mayores de 5 mm de
dimetro con una alta sensibilidad y especificidad
(>95%)
Los clculos pueden ser nicos (30%) o ms
frecuentemente mltiples (70%)
Sin embargo, la ecografa tiene una baja sensibilidad
para detectar clculos en la va biliar principal (<40%)
 Criterios diagnsticos
Colelitiasis sintomtica no complicada
(Clico biliar)
El nico sntoma atribuible a la colelitiasis es el clico biliar,
consecuencia de la obstruccin intermitente del conducto
cstico o del coldoco
Se define como una crisis de dolor abdominal de al menos
30 minutos de duracin, con tres caractersticas:
Localizacin en epigastrio y/o hipocondrio derecho, que puede
irradiarse al dorso derecho
Presencia de al menos un episodio de elevada intensidad
Aparicin entre 1 y 3 horas despus de una comida
Generalmente se asocia a nuseas o vmitos que no
alivian las molestias
 Criterios diagnsticos
Colelitiasis sintomtica no complicada
(Clico biliar)
Cuando cede rpidamente de forma espontnea o tras el
uso de analgsicos, se llama clico biliar simple
A la exploracin puede existir dolor a la palpacin en
hiponcondrio derecho
La probabilidad de que un clico biliar recurra a los 2
aos de seguimiento es de un 60-70%
A su vez, la probabilidad de que un clico biliar simple se
convierta en un clico biliar complicado es de 1-5% por
ao, por ello es muy importante indicar oportunamente
un tratamiento definitivo
 Criterios diagnsticos
Colelitiasis sintomtica complicada
Colecistitis aguda
Sndrome clnico caracterizado por la inflamacin de la
pared vesicular como consecuencia de la obstruccin del
conducto cstico por un clculo
El principal sntoma es el dolor abdominal agudo localizado
en hipocondrio derecho que se acompaa de vmitos
intensos, escalofros y fiebre
A la exploracin aparece defensa muscular involuntaria
(signo de Murphy) o una masa dolorosa en la regin
vesicular
 Criterios diagnsticos
Colelitiasis sintomtica complicada
Colecistitis aguda
En la analtica aparece leucocitosis con desviacin a la
izquierda y puede existir aumento de transaminasas,
fosfatasa alcalina y amilasa (concentraciones moderadas).
La ictericia est presente en el 20% (< 4 mg/dl)
La ecografa es la tcnica de eleccin para el diagnstico
con una sensibilidad del 85-96%
Hallazgos ecogrficos:
Clculo impactado en el cuello vesicular
Vescula distendida
Pared engrosada (> 3 mm) con doble halo (signo de edema de la
pared (70%)
Signo de Murphy positivo
 Criterios diagnsticos
Colelitiasis sintomtica complicada
Colecistitis aguda
Otras exploraciones:
Gammagrafa disHIDA
TAC o RNM abdominal
CPRE
Otras complicaciones relacionadas con la colecistitis aguda,
menos frecuentes y de mayor gravedad:
Empiema vesicular
Plastrn vesicular
Perforacin vesicular libre a la cavidad peritoneal
Fstula biliodigestiva con el probable leo biliar secundario (Rx
simple: aire en la va biliar o signos de obstruccin intestinal)
 Criterios diagnsticos
Colelitiasis sintomtica complicada
Coledocolitiasis
La gran mayora de los clculos que se encuentran en la
va biliar comn son de colesterol y proceden de la
vescula biliar (80%)
Con menos frecuencia se originan en la misma va biliar
como consecuencia de la infeccin crnica en casos de
estenosis del heptico comn o del coldoco. Estos
clculos son pigmentarios o mixtos
En el 5-10% de los pacientes con litiasis vesicular
sintomtica coexisten clculos en la va biliar
Por otro lado se pueden encontrar clculos en la va biliar
sin antecedentes de sntomas abdominales
 Criterios diagnsticos
Colelitiasis sintomtica complicada
Coledocolitiasis
Es posible que la exploracin radiolgica o quirrgica de la
va biliar en un enfermo con un cuadro tpico no demuestre
los clculos porque ya han pasado al tubo digestivo
La forma clsica de presentacin es la coexistencia de
dolor, ictericia y coluria
Analtica: colestasis (hiperbilirrubinemia conjugada,
elevacin de la fosfatasa alcalina y GGT) y elevacin de las
transaminasas, por lo general de 5 veces el valor normal.
Se normalizan en 3-5 das
 Criterios diagnsticos
Colelitiasis sintomtica complicada
Coledocolitiasis
La ecografa es la tcnica de primera eleccin:
Coldoco dilatado (> 6-7 mm con vescula y > 8 mm en
colecistectomizados)
Imagen hiperecognica en el interior del coldoco (<40%)
La presencia de una va biliar comn normal en la
ecografa no descartar la presencia de coledocolitiasis
(colangioRNM, ecoendoscopia y/o CPRE)
Complicaciones de la coledocolitiasis:
Colangitis aguda
Abscesos pigenos intrahepticos
Pancreatitis aguda
 Tratamiento
Fundamentos del esquema teraputico

Precisin diagnstica

Conocimiento de la historia natural de la enfermedad

Eventuales factores de riesgo asociados al paciente

Experiencia del grupo mdico y la disponibilidad de

recursos teraputicos
 Tratamiento
Tratamientos disponibles

La mayora de los pacientes son susceptibles de ser

tratados con procedimientos quirrgicos

La tcnica laparoscpica ha reemplazado a la tcnica

clsica (menor estancia hospitalaria, recuperacin ms
corta y menor morbilidad)

El riesgo quirrgico de la colecistectoma es mnimo

Slo en casos muy seleccionados son aplicables

tratamientos no quirrgicos
 Manejo de las diversas situaciones
clnicas producidas por la litiasis biliar
Paciente con colelitiasis sintomtica

Clico biliar simple

Colecistitis aguda

Coledocolitiasis

Pancreatitis aguda
 Clico biliar simple

Constituye la forma de presentacin ms frecuente

Eliminar el dolor y reducir el riesgo de inflamacin de la
pared vesicular por la obstruccin del clculo en el cuello
vesicular
Frmacos que relajan el msculo liso y AINEs. No son
necesarios antibiticos
Estos pacientes tienen alto riesgo de presentar sntomas
recurrentes y desarrollar complicaciones
La colecistectoma est indicada
 Colecistitis aguda

Reposicin hidroelectroltica y mejora de la perfusin

tisular
Empleo de antibiticos de amplio espectro
Colecistectoma precoz
Va laparoscpica salvo en situaciones especiales
En situaciones especiales puede ser necesaria la
colecistostoma percutnea bajo visin radiolgica
 Coledocolitiasis

Paciente con vescula:

Colecistectoma
Exploracin del coldoco y coledocotoma
Extraccin de clculos durante la colecistectoma y/o
Esfinterotoma endoscpica y extraccin de clculos en el
postoperatorio

La eleccin de la estrategia ms adecuada depende del

contexto clnico, el estado de la vescula, la edad y el
estado general del paciente, la experiencia del equipo
asistencial y la disponibilidad de recursos quirrgicos,
endoscpicos y radiolgicos

Paciente colecistectomizado:
Extraccin endoscpica con esfinterotoma
 Pancreatitis aguda

La colecistectoma puede ser efectuada una vez que los

signos clnicos de la pancreatitis hayan desaparecido
Esta conducta previene la recurrencia de la pancreatitis y
acorta la duracin de la enfermedad
Debe efectuarse colangiografa intraoperatoria para excluir
un clculo residual
En pacientes con pancreatitis grave y clculo en coldoco
puede estar indicada una esfinterotoma endoscpica
precoz (24-48 horas desde el inicio de la pancreatitis) para
extraer el clculo
 Manejo de las diversas situaciones
clnicas producidas por la litiasis biliar
Paciente con colelitiasis asintomtica
Poblaciones con baja prevalencia de colelitiasis e historia natural
benigna se recomienda no tratar la colelitiasis
Cuando la historia es ms agresiva y alta prevalencia de cncer
vesicular se aconseja la colecistectoma
La prctica creciente de la colecistectoma laparoscpica y la baja
morbimortalidad del procedimiento son factores que favorecen la
ciruga
Si hallazgo causal de colelitiasis durante otra ciruga, el riesgo de
agregar la colecistectoma a otro procedimiento es bajo por lo que se
podra considerar. En el caso de obesos mrbidos, la historia natural
es ms agresiva y por ello la colecistectoma anexa al bypass
gstrico est plenamente justificada
 Manejo de las diversas situaciones
clnicas producidas por la litiasis biliar
Situaciones especiales

Embarazo
No hay contraindicacin para efectuar una colecistectoma ni para
utilizar la va laparoscpica
La decisin debe ser cauta y depende de la evolucin del cuadro
clnico y de la edad del embarazo
Nios
La colecistectoma est indicada en todos los casos sintomticos
En casos asintomticos, puede mantenerse un periodo de
observacin por si hay disolucin espontnea sin riesgo de
recidiva (NPT)
 Tratamientos no quirrgicos
Disolucin de clculos

La administracin oral de cido ursodeoxiclico durante

6-12 meses consigue la disolucin del 60-90% de los
clculos, siempre que stos sean de de colesterol y se
encuentran en una vescula funcionante, situacin que se
dan slo en el 15% de los pacientes con clculos
sintomticos

Sin embargo, en la mitad de los casos los clculos

reaparecen al suspender la terapia
 Tratamientos no quirrgicos
Litotricia extracorprea
Se pueden fragmentar los clculos en la vescula o el
coldoco usando ondas de choque

Su eficacia aumenta asociando el uso de ursodeoxiclico

y de esfinterotoma endoscpica

Los mejores resultados se obtienen en pacientes con

clculo radiolcido nico mayor a 3 cm

Se trata de una terapia no definitiva de la colelitiasis, ya

que los clculos reaparecen en un elevado porcentaje de
pacientes
 Profilaxis

Prevenir la obesidad

Evitar el ayuno prolongado

Controlar la diabetes mellitus y la dislipemia

 Recomendaciones y conclusiones
Eficacia y seguridad de la colecistectoma laparoscpica
La colecistectoma laparoscpica es segura, aunque con una mayor tasa de reconversin
si existe inflamacin aguda
La colecistectoma electiva reduce las complicaciones de la colelitiasis
Las colecistectomas electivas reducen las complicaciones de la colelitiasis, especialmente
la colecistitis aguda
Uso de antibiticos en colecistectoma electiva
No es til el uso de antibiticos para prevenir complicaciones en la colecistectoma
electiva
Eleccin de la tcnica quirrgica en la colecistitis aguda
No hay diferencias en la seguridad y resultados entre colecistectoma abierta vs.
laparoscpica en el tratamiento de la colecistitis aguda
La colecistectomia laparoscpica es ms costo-efectiva adems de segura en el manejo
de la colecistitis aguda
Oportunidad de la colecistectoma en la colecistitis aguda
La intervencin precoz est indicada en la mayora de los pacientes, porque es segura,
disminuye la morbimortalidad y acorta la hospitalizacin
 Recomendaciones y conclusiones
Uso de antibiticos en la colecistitis aguda
El uso de antibiticos est fundamentado en la frecuente existencia de infeccin en la
bilis y la pared vesicular
Uso de AINE en el clico biliar y la colecistitis aguda
Los AINE son efectivos en el alivio del dolor y la disminucin de la inflamacin en
pacientes con clico biliar y/o colecistitis aguda
Indicacin de colecistectoma en la colelitiasis asintomtica
No hay evidencia a favor de la colecistectoma en trminos de prevencin de
complicaciones ni de calidad de vida
La colecistectoma en pacientes asintomticos con colelitiasis puede estar indicada si
su expectativa de vida > a 20 aos, presentan clculos de > de 3 cm, procedan de pases
de alta incidencia de cncer vesicular, presenten obliteracin crnica del cstico, o
vescula no funcionante y calcificada (porcelana)
Oportunidad de la colecistectoma en la pancreatitis biliar
La colecistectoma efectuada en la misma hospitalizacin, una vez remitida la
pancreatitis, es segura, corta la duracin de la enfermedad y previene su recurrencia
Colecistectoma incidental en el curso de la ciruga baritrica
La colecistectoma durante la ciruga baritrica es segura pero su eficacia clnica es
discutible
 Recomendaciones y conclusiones
Terapia de eleccin de la coledocolitiasis sintomtica
La terapia de eleccin en el manejo de la coledocolitiasis sintomtica es la extraccin por
colangiografa retrgrada endoscpica con esfinterotoma
Resolucin de la coledocolitiasis coexistente con colelitiasis
La resolucin intraoperatoria de la coldocolitiasis durante la colecistectoma
laparoscpica es ms costo-efectiva que realizar previamente la extraccin por
colangiografa retrgrada endoscpica con esfinterotoma
La hospitalizacin es ms corta con el manejo simultneo
Tratamiento de disolucin con cido ursodeoxiclico
El cido ursodeoxiclico es eficaz y seguro en la disolucin de clculos de colesterol
en pacientes seleccionados
El cido ursodeoxiclico es efectivo en la profilaxis del desarrollo de colelitiasis en
pacientes sometidos a ciruga baritrica