Dr.

Germn Artunduaga Antezana

 Se denomina VM a todo procedimiento de
respiracin artificial que emplea un aparato
mecnico para ayudar o sustituir la funcin
ventilatoria, pudiendo adems mejorar la
oxigenacin e influir en la mecnica
pulmonar.
 La VM no es una terapia, sino una prtesis
externa y temporal que pretende dar tiempo
a que la lesin estructural o alteracin
funcional por lo cual se indic se repare o
recupere.
 II. A. Ecuacin de movimiento:

Pt = Pel + Pres
Pel = Vc/C
Pres = FxR
Pt = Vc/C + F x R
 La PMVA es el rea comprendida bajo la
curva de presin. Durante la VM es positiva
especialmente si se aplica PEEP.

Su importancia es que es uno de los

condicionantes mayores de la oxigenacin
y de la respuesta hemodinmica del
paciente.
 Su magnitud se relaciona con la duracin y la
cantidad de presin aplicada, esto es, nivel
de presin inspiratoria y espiratoria, relacin
inspiracin : espiracin (I:E), frecuencia
respiratoria y forma de la onda de presin.
 II. C.I. Insuflacin: Presin pico y est en
relacin con la resistencia total respiratoria
II.C.2. Meseta: Pausa inspiratoria. La presin
meseta o presin medida en la va area
corresponde a la presin alveolar y depende
la compliance pulmonar.
II.C.3. Deflacin: Fenmeno pasivo y esta
dado por la retraccin elstica del pulmn.
Hay una vlvula que puede manejar PEEP.
 II.D.I. Variable de control.- La variable
controlada es la que usa o manipula el
ventilador para producir la inspiracin.

II.D.2. Variable de fase.- Son aquellas que

provocan el cambio de inspiracin a
espiracin y viceversa y sirven para empezar,
sostener y acabar la fase. Son las siguientes:
 II.D.2.a. Gatillo o Trigger.- Es la variable por la
cual se inicia la insuflacin despus de llegar a
un valor predeterminado. El ventilador puede
dispararse al reconocer el esfuerzo
inspiratorio del paciente por un cambio en la
presin o en el flujo basal continuo, o bien
hacerlo por el tiempo marcado por la
frecuencia programada, ignorando la
respiracin espontnea.
 II.D.2.b. Lmite.- Es la variable que gobierna el
flujo de gas y que permanece constante
durante toda la insuflacin.
II. D.2. c. Ciclado.- Es la variable que termina
la inspiracin. El ventilador utiliza un valor
concreto de tiempo, presin, flujo o volumen
para cortar la insuflacin y dejar que el
paciente espire pasivamente.
 II. D. 2. d. Basal.- Es la variable que se
cuantifica durante la espiracin, considerada
como lnea de base. Puede ser cualquiera de
las variables, pero la presin es la ms
prctica y usada en todos los ventiladores. Su
valor es cero salvo que se mantenga un
determinado nivel de presin al final de la
espiracin o PEEP.
 II.D.3. Variables condicionales.- Son aquellas
que analiza el control lgico del ventilador
para mantener el patrn ventilatorio
programado. Se comportan como un
requisito previo que si se cumple entonces se
desencadena una accin
 La VM es un medio de soporte vital que tiene
como fin general sustituir o ayudar
temporalmente a la funcin respiratoria.
 III.A.1. Mantener, normalizar o manipular el
intercambio gaseoso

Proporcionar una ventilacin alveolar

adecuada o al nivel elegido (hipercapnia
permisiva)
Mejorar la oxigenacin arterial
 III. A.2. Incrementar el v0lumen pulmonar
Abrir y distender va area y unidades
alveolares
Aumentar la capacidad residual funcional
(CRF), impidiendo el colapso alveolar y el
cierre de la va area al final de la espiracin

III. A. 3. Reducir el trabajo respiratorio

Descargar los msculos ventilatorios
 III. B. 1. Mejorar la hipoxemia
III. B. 2. Corregir la acidosis respiratoria
III. B. 3. Aliviar la disnea y el sufrimiento
respiratorio
III. B. 4. Prevenir o quitar atelectasias
III. B. 5. Prevenir la fatiga de los msculos
respiratorios
 III . B. 6. Permitir la sedacin y el bloqueo
neuromuscular
III. B. 7. Disminuir el consumo de O2 sistmico
o miocrdico
III. B. 8. Reducir la presin intracraneal
III. B. 9. Estabilizar la pared torcica
 La decisin de intubar y ventilar
artificialmente a un paciente es por lo general
una decisin clnica, basada ms en signos de
dificultad respiratoria que en parmetros
objetivos de intercambio o mecnica.
 Se valora sobretodo:
El estado mental (agitacin, confusin,
inquietud)
El trabajo respiratorio excesivo: taquipnea (>
35 rpm), tiraje, uso de msculos accesorios
La fatiga de los msculos inspiratorios:
asincrona toracoabdominal, paradoja
abdominal
El agotamiento general del paciente, la
imposibilidad de descanso o sueo
 La hipoxemia: PaO2 < 60 mm Hg o SaO2 < 90
% con aporte suplementario de O2
La hipercapnia progresiva (PaCO2 > 50 mm
Hg) o la acidosis (pH < 7,25)
Una capacidad vital < 10 ml/kg peso o una
fuerza inspiratoria disminuida (< 25 cm H2O)
 Los efectos respiratorios y sistmicos de la
VM son atribuibles a la presin positiva
intratorcica (PPT)
 En la VM el gas es forzado al interior del
pulmn por aplicacin de una presin positiva
a la va area, por lo que durante la
inspiracin incrementan la presin pleural,
presin alveolar y presin de la va area.

Aumenta el volumen pulmonar y del espacio

muerto.
 La precarga del VD disminuye por un menor
retorno venoso, sobretodo si hay
hipovolemia.
La poscarga del VD no se modifica si los
pulmones son normales.
El llenado del VI cae por el incremento de la
poscarga del VD y por desplazamiento
anmalo del septum a la izquierda y
reduccin del tamao de la cmara del VI
 La poscarga del VI baja por la Ppl positiva
El resultado neto sobre el GC depende del
equilibrio entre los efectos de la PPT sobre
pre y poscarga.
Niveles bajos de PPT pueden aumentar al GC
por reduccin de la poscarga del VI
Niveles altos de PPT pueden hacer caer el GC,
por menor llenado de ambos ventrculos y
ms an sin hay hipovolemia.
 El incremento de la Ppl se transmiten a travs
del foramen oval y puede observarse
descenso del FSC y aumento de la presin del
LCR

Esto es particularmente importante en el uso

de PEEP
 Altos niveles plasmticos de vasopresina
Aumento de la reabsorcin de H2O libre
Menor diuresis y balance hdrico +
 Fuente de gas
Circuitos
Sistema de control
Accesorios: sistemas de humidificacin y
sistemas de monitorizacin
Dr. Germn Artunduaga Antezana
 El primer punto es discernir si hay necesidad
de suplir total o parcialmente la funcin
ventilatoria del paciente.

Los modos de VM se definen por la variable

controlada en dos grandes grupos:
ventilacin volumtrica y ventilacin
baromtrica.
 Es la forma habitual de comenzar la VM y el
programa bsico inicial debe satisfacer los
siguientes requerimientos:
 I.A.I.a. Volumen corriente: VC 10 m/kg

I.A.I.b. Frecuencia respiratoria: FR: 12-14

ciclos / minuto
 I.A.2.a. FiO2: Ajustar para PaO2 > 60 mmHg,
SaO2 > 90 %. Se debe procurar que sea
menos de 0,6.
 I.A.3.a. Flujo inspiratorio (Vi): 4-6 l/min

I.A.3.b. Presiones respiratorias: Palv < 30

cmH2O, P meseta < 35 cmH2O, P pico < 45
cmH2O.

I.A.3.c. Relacin inspiracin / espiracin (I:E):

1:2
 I.A.4.a. Alarma de presin. Lmite de alta presin
en 10 20 cmH2O por encima de la presin
inspiratoria mxima.

I.A.4.b. Alarmas de volumen. Un 25 % superior e

inferior al volumen espirado del paciente.

I.A.4.c. Alarmas tcnicas de desconexin de la

red elctrica y del fallo de suministro de gases.
 Las modalidades de soporte ventilatorio
total convencionales son la VM controlada
y la VM asistida controlada, con o sin
PEEP, y tcnicas especiales de uso
restringido como la VM con inversin de la
relacin I:E y la VM diferencial o
independiente.
 El respirador proporciona un Vc prefijado a
una Fr predeterminada.

El ventilador no es sensible a los esfuerzos

inspiratorios del paciente.

Puede operar tanto en volumen control como

en presin control.
 La sensibilidad de la mquina responde al
esfuerzo inspiratorio del paciente, que al
crear una presin negativa en la rama
inspiratoria del circuito o una variacin en el
flujo, activa el mecanismo de disparo o
trigger e inicia un ciclo automtico.

El trigger se debe ajustar (< 1 cm H2O) para

evitar esfuerzos intiles que no abren la
vlvula de demanda del respirador.
 Consiste en la aplicacin de una presin
positiva al final de la espiracin por medio de
ciertos dispositivos (resistores, vlvulas) que
impiden que la Pva llegue a cero.

La indicacin principal de la PEEP es la

lesin pulmonar aguda que cursa con
hipoxemia crtica y refractaria ( PaO2 < 6O
mmHg con FIO2 > 0,5) por shunt (Qs/Qt) alto.
 En estos pacientes la PEEP abre, estabiliza o
impide el colapso de unidades alveolares, por
lo que incrementa la CRF, aumenta la
compliance y disminuye el Qs/Qt
intrapulmonar.
 En VM muchos pacientes pueden tener una
PEEP espontnea si el vaciado pulmonar es
insuficiente, bien porque haya limitaciones al
flujo areo, o por utilizar tiempos espiratorios
cortos o volmenes altos.
En estos casos, la insuflacin comienza antes de
haber terminado la exhalacin, por lo que el flujo
espiratorio final no llega a cero y hay
atrapamiento areo, fenmeno llamado
hiperinsuflacin dinmica.
 Como el pulmn no alcanza su posicin de
reposo (CRF), la Palv permanece positiva al
final de la espiracin, llamandose PEEP
instrnseca (PEEPi) o auto-PEEP.
 Los efectos indeseables de la PEEPi son: sube
las presiones de insuflacin para el mismo VC,
incrementa el trabajo respiratorio en AMV y
SVP al comportarse como una carga adicional
que hay que vencer para activar el trigger,
predispone a la fatiga muscular respiratoria,
magnifica los efectos adversos
hemodinmicos de la VM, favorece el
barotrauma, etc.
 Consiste en una VM controlada por presin o
por volumen con una relacin I:E < 1:1 al
alargar el Ti.

Pretende subir la presin media de la va

area y bajar la Ppico.

Medida heroica en px con SDRA e hipoxemia

refractaria.
 Induce atrapamiento areo y PEEPi, por lo
que existe el peligro de barotrauma y de
compromiso hemodinmico.
 Consiste en ventilar ambos pulmones por
separado, al presentar caractersticas
diferentes.

Esta indicado en patologa pulmonar

unilateral (neumona, contusin, fstula
broncopleural) o bilateral asimtrica (PEEP
selectiva en el lado afectado).
 Cuando fracasan los cambios posturales
(abajo el sano) y la VM convencional.

Requiere intubacin endotraqueal con tubo

de doble luz y dos VM
 Tanto el paciente como el respirador
contribuyen al sostenimiento de una
ventilacin alveolar eficaz.

Se puede emplear como un modo particular

de VM o como un procedimiento de destete.
 Los principales motivos para utilizar el SVP:

Sincronizar los esfuerzos inspiratorios del px

con la accin del ventilador

Reducir la necesidad de sedacin

Prevenir la atrofia por desuso de los msculos

respiratorios
 Mejorar la tolerancia hemodinmica al
producir una menor Pva media

Facilitar la desconexin de la VM
 En este modo de VM se intercalan ciclos
espontneos del paciente con otros
mandados (obligados) por el aparato.

La forma sincronizada (SIMV) es una

combinacin de ventilacin espontnea y
asistida.
 Es un modo de VM limitado por presin,
ciclado por flujo e iniciada por el esfuerzo
inspiratorio del paciente.

El paciente determina la Fr, el Vi y la duracin

del ciclo respiratorio (relacin I:E).

El Vc depende del esfuerzo inspiratorio, de la

PS seleccionada y de la mecnica respiratoria.
 Hay unas ventajas importantes con la PS que
han extendido su uso como tcnica de SVP o
de destete, especialmente en combinacin
con la IMV (SIMV - PS):

Aumenta la comodidad del paciente

Compensa la resistencia adicional impuesta

por el tubo traqueal, circuitos y vlvulas de
demanda (PS de 5 -10 cmH2O)
 Disminuye el trabajo respiratorio de forma
proporcional al valor de PS escogido

Permite progresar en los casos de destete

dificil.
 Permite liberar un flujo de gas al paciente en
respuesta al esfuerzo del mismo. Presin, flujo
y volumen en la va area proximal son
amplificados por el respirador.

La presin producida para soportar el

esfuerzo inspiratorio del paciente es
determinado por el volumen y el flujo
inspiratorio generados por el paciente.
 Es una modalidad de respiracin
espontnea con PEEP, en la cual se
mantiene una presin supraatmosfrica
durante todo el ciclo ventilatorio.

El flujo debe ser alto para garantizar un

aporte de gas elevado, superior a los
requerimientos del paciente y las oscilaciones
de presin pequeas (< 5 cmH2O) para no
provocar trabajo respiratorio excesivo.
 Hay dos formas de practicarla:

A travs del respirador con vlvula de

demanda

Con sistema de flujo contnuo

Se puede aplicar con mscara facial sin va

area artificial como una modalidad de
ventilacin mecnica no invasiva.
 Intubacin del bronquio derecho

Autoextubacin

Excesiva presin del manguito

Lesiones traumticas de la boca y eje

faringolarngeo

Estenosis traqueal
 Barotrauma

Sobreinfecciones

Toxicidad por O2