Lesin fsica o deterioro funcional del

contenido craneal secundario a un

intercambio repentino de energa
mecnica.
Trepanacin retirada de secciones de huesos del crneo
trepanon trypanon (perforador)

Rawlings CE, Rossitch E. the history of trephination in Africa with a discussion of its current status
And continuing practice. Surg Neurol 1994, 41: 507-13.
Neurotrauma y Neurointensivismo, Andres Rubiano, Distribuna Editorial, Bogota, 2007.
The Glasgow Coma Scale a brief review Past, present, future. Acta neurol. belg., 2008, 108, 75-89
En el 2000, el impacto econmico del
TCE en los Estados Unidos se estim de
$9.2 billones en costos mdicos y $51.2
en prdidas productivas
0 a 4 aos

15 a 24 aos

> de 65 aos
De los pacientes
que sufren TCE
solo 78% son 19% requeire 3% son TCE
atendidos en el hospitalizacin fatales
departamento
de emergencias
ASPECTOS CLNICOS Y EPIDEMIOLGICOS DEL TRAUMA CRANEO ENCEFLICO EN MXICO. Epidemiologa. Nmero
26 Volumen 25 Semana 26 Del 22 al 28 de junio de 2008
 Intercambio de
Conmocin energa sbito que
produce un efecto
neurolgico
funcional transitorio
y reversible

Trauma directo del

tejido cerebral sin
Contusin interrupcin de su
estructura
La duracin del perodo amnsico en particular
antergrado es el ndice ms digno de
confianza de la gravedad de la lesin
Med. Intensiva v.33 n.1 Madrid ene.-feb. 2009. PUESTA AL DA EN MEDICINA INTENSIVA: NEUROINTENSIVISMO. Fisiopatologa
.
Clasificacin de Trauma de Crneo
Primaria Secundaria
Lesiones de la Piel Cabelluda Hipoxia
Fractura de la Base del Crneo Isquemia
Contusiones Edema
Hematomas Intracraneales Elevacin de la presin intracraneana
Lesin Axonal Difusa Meningitis
Lesin Vascular Difusa Absceso
Lesin de Nervios Craneanos
Lesin de Tallo Hipofisiario
 Necrosis
Apoptosis
 FISIOPATOLOGA DEL TCE
hipoxia isquemia

incremento ADP y lactato

Calcio intracelular

aumento Glutamato incremento k+

Na+ intracelular extracelular
radicales libres

leucotrienos

despolarizacin lesin de membrana edema

neuronal dao isqumico
FISIOPATOLOGA DEL TCE
Isquemia e hipoxia

Descenso de FSC y sustratos Fallo en la sntesis

protica,
Disminucin de ATP Radicales libres de
oxgeno
incremento ADP y lactato
Disrupcin de
membranas
incremento de calcio intracelular Muerte celular

liberacin activacin enzimas

neurotransmisores
fosfolipasas, proteasas

catecolaminas ciclooxigenasas
glutamato
gaba y opioides lliberacion de AG

ac araquidnico, TX PG2
leucotrienos y prostaciclinas
 Clasificacin
Escalas de severidad clnica
Escalas de severidad por Neuroimagen
 Severidad cnica o
a por imagen

b Localizacin

c Mecanismo
TRAUMA ABIERTO TRAUMA CERRADO
Lesiones por golpe Lesiones por
contragolpe

Desgarros y
contusiones
extensas en el lado
opuesto al sitio de
impacto
Mecanismos de dao cerebral
Contacto Aceleracin/Desaceleracin
Lesiones de la piel cabelluda Desgarro de venas puente,
hematomas subdurales
secundarios
Fractura de crneo con o sin un Lesin Axonal Difusa
hematoma asociado Lesiones Tisulares
Hematomas Asociados
Contusiones Superficiales y Lesin vascular difusa
Laceraciones asociadas a
hematomas intracraneales
 Severidad
a clnica o por
imagen

b Localizacin

c Mecanismo
Clasificacin de Becker
Grado I Prdida del Estado de Alerta Transitoria
A la Exploracin Fsica: Paciente Orientado, Conciente,
Exploracin Neurolgica normal
Cefalea, Nausea, Vmito.
Grado II Disminucin del estado de alerta
Obedece Comandos Simples
Dficit Neurolgico Localizado
Grado III Mayor Disminucin del estado de alerta que Grado II
Incapaz de Obedecer Comandos
Palabras inapropiadas
Respuesta nociceptiva
Grado IV Muerte Cerebral
 Leve moderado Severo

13 a 15 9 a 12 <8
CONDUCTA: TC INICIAL, DE SER NORMAL ALTA
CON INSTRUCCIONES.

Handbook of Neurosurgery, Greenberg, 6th ed, 2006

 Leve Moderado Severo

13 a 15 9 a 12 <8
MODERADO

CONDUCTA: TC INICIAL URGENTE. DE NO SER

NORMAL VALORACION POR NCX E INGRESO
HOSPITALARIO

Handbook of Neurosurgery, Greenberg, 6th ed, 2006

SEVERO Y CRTICO

Handbook of Neurosurgery, Greenberg, 6th ed, 2006

Hemorragias Lesiones

menngeas hipxicas

intracerebrales Isqumicas
 Coma de manera
Lesin Grados variables
de recuperacin
permanente,
estuporoso o
incompatible con con signos
neurolgicos
reduccin
profunda de sus
la vida residuales capacidades
cerebrales.
Lesin incompatible con la vida
 CT (izq) y MRI (der) dao axonal difuso.
Mltiples reas hemorrgicas en materia blanca
En la RM contusin en el lbulo temporal
.
 Coma de manera
Grados variables de permanente,
Lesin incompatible recuperacin con estuporoso o
con la vida signos neurolgicos reduccin profunda
de sus capacidades
residuales cerebrales.
Grados variables de recuperacin con signos
neurolgicos residuales
 Grados variables Coma de manera
Lesin de recuperacin permanente, estuporoso o
incompatible con signos
con la vida neurolgicos reduccin profunda de sus
residuales capacidades cerebrales.
Coma de manera permanente, estuporoso o reduccin
profunda de sus capacidades cerebrales.
 Severidad clnica
a o por imagen

b Localizacin

c Mecanismo
Tomografa de Crneo Simple: Se observa fractura de
escama de occipital y trazo de fractura sobre clivus.

Israel Gamio Epidemiologa y Clasificacin de la lesiones cerebrales en trauma de crneo. En prensa

 Severidad clnica o
a por imagen

b Localizacin

c Mecanismo
J Neurotrauma 9:287-92,1992
 Desviacin de lnea
media
Cisternas basales
Inversamente
3 veces riesco de elevar la relacionado al pronstico
PIC

La hemorragia subaracnoidea dobla la mortalidad con un VPP de

desenlace fatal en 70%
 Hematoma epidural
Hematoma subdural
Hemorragia subaracnoidea
Hemorragia intraparenquimatosa
Hemorragia intraventricular
 epidural
Subdural Subaracnoideo
Tipo Frecuencia (%)
Epidural (extradural) 4
Intradural 56

Subdural 13
Subaracnoideo 3
Hematoma parenquimatoso no 15
relacionado con la superficie cerebral
Hematoma parenquimatoso en continuidad 25
con la superficie cerebral
 epidural

subdural
Subaracnoidea
ancianos anticoagulantes
 Epidural

Subaracnoidea
Subdural
 PREHOSPITALARIA

HIPOTENSIN HIPOXIA

(PAS<90 mm Hg) (PaO2 <60 mmHg)

MAS RIESGO DE POBRE PRONSTICO

30% 50%
 La intubacin Para el manejo de La sol salina se
la hipotensin se prefiere sobre la
endotraqueal se recomiendan
recomienda en albumina
cristaloides
pacientes con isotnicos sta esta
Glasgow menor asociada con un
a8 aumento en la
mortalidad
 Siempre asumir que puede existir fractura espinal
Pre Estabilizar e inmovilizar la columna cervical

Evaluacin inicial con la escala de Glasgow

Pre

ER ATLS (Advanced Trauma Life Support)

 Es necesario una adecuada oxigenacin PaO2
>60 mmHg
ER

Es necesario mantener la TA sistlica >90 mmHg

ER

Monitorizacin continua de FC, FR, T pulsoximetra

Es necesario estar evaluando continuamente el deterioro
ER Neurolgico
 BHC

TOXI ES
LAB
ALCOHOL Glu

TP , TTP
 Los pacientes con TCE severo y sntomas sugerentes de
posible herniacin secundaria a PIC aumentada deben ser
tratados urgentemente.

Elevacin de la Cabeza 30
hiperventilacin

Terapia osmtica
(manitol 1g/kg iv)

Hipotermia
Definido por la escala de
Glasgow y por los
hallazgos en imagen
 SUBDURAL

EPIDURAL INTRAPARENQUIMATOS
Mortalidad
 GCS pupilas Comorbilidades

TAC PIC Edad

El deterioro neurolgico conforme pasa el tiempo

tambin es un factor muy importante que determina la
decisin para operar
Bullock MD PhD, y otros, surgical managemente of acute Subdural Hematomas. Volume 58
numbe 3 march 2006 Neurosurgery
 Hematoma mayor de
10 mm

Desplazamiento de lnea
media mayor a 5 mm
Bullock MD PhD, y otros, surgical managemente of acute Subdural Hematomas. Volume 58
numbe 3 march 2006 Neurosurgery
No QX QX
Hematoma menor de
10 mm

Desplazamiento de lnea
media menor a 5 mm
 SUBDURAL

EPIDURAL INTRAPARENQUIMATOS
 SUBDURAL

EPIDURAL INTRAPARENQUIMATOSO
Focales No focales

Hematomas Edema cerebral

intracerebrales

Dao difuso
contusiones

Infartos
Bullock R, Gole, Randall Chesnut. Neurosurgeyr 58:52-25-25 2006. Surgical Management of
Traumatic Parenchymal Lesions.
MANEJO EXPECTANTE
Con estudios de imagen seriados en
aquellos en los que existe estabilidad
neurolgica sin evidencia por imagen
de efecto de masa
El principal objetivo en el manejo crtico del TCE severo es
limitar el dao cerebral secundario

otros

Gucosa

Manejo de la TA

Optimizacin de la oxigenacin

Mantenimiento de la PPC

Manejo de la PIC
PIC > 25 mmHg / MAP < 80 mmHg/ PPC < 60 mmHg

HIPOTENSIN MANITOL HIPOTERMIA

1 de los 5 Es efectivo para

predictores de disminuir la PIC
desenlace mas Funciona mejor Efectividad
poderosos sobre la PIC cuando se
Marcador cuando el mantiene una
independiente mecanismo de T < 35 C por
Un nico autorregulacin mas de 48 hors
episodio dobla esta intacto
la mortalidad Manitol vs
barbituricos
Saline or albumin for fluid resuscitation in patients with traumatic brain injury.
Myburgh J; Cooper J; Finfer S; Bellomo R; Norton R; Bishop N; Kai Lo S; Vallance S. N Engl J Med. 2007 Aug
30;357(9):874-84.
The SAFE Study Investigators The New england journal of medicine A Comparison of Albumin and Saline for Fluid. Resuscitation in the Intensive Care Unit
 No terapia
antitrombtica
24-48 horas

Terapia
antitrombotica

Bratton, SL, Chestnut, RM, Ghajar, J, et al. Guidelines for the management of severe traumatic brain
injury. XII. Nutrition. J Neurotrauma 2007; 24 Suppl 1:S77.
Lundberg, N, Troupp, H, Lorin, H. Continuous recording of the ventricular-fluid pressure in
patients with severe acute traumatic brain injury. A preliminary report. J Neurosurg 1965;
22:581.
 Parenquima
80%

Sangre LCR
10% 10%
PPC= PAM - PIC
http://www.dgepi.salud.gob.mx/boletin/2008/sem26/pdf/edit2608.pdf

Bullock, MR, Chesnut, R, Ghajar, J, et al. Surgical management of acute subdural hematomas. Neurosurgery
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Bullock, MR, Chesnut, R, Ghajar, J, et al. Surgical management
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