SNDROMES MONONUCLESICOS

Patologa Mdica
Facultad de Medicina de Granada.

Prof. Juan Jimnez Alonso

Curso acadmico 2007-2008

Prof. J. Jimnez Alonso

 SNDROMES MONONUCLESICOS
infecciones por virus

Epstein-Barr

Citomegalovirus

VIH, Toxoplasma

Herpesvirus-6 Prof. J. Jimnez Alonso

INFECCIN POR EPSTEIN-BARR

Cuadros clnicos

Mononucleosis infecciosa
Linfoma de Burkitt africano
Linfomas en inmunodeprimidos
Granuloma de la lnea media
Carcinoma nasofarngeo
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MONONUCLEOSIS INFECCIOSA
Es la enfermedad ms frecuentemente causada
por el virus de E-B

fiebre, faringoamigdalitis
adenopatas y hepatoesplenomegalia

VEB: tipos 1 y 2 (A y B); infecta clulas

epiteliales de la faringe y linfocitos B (reservorio;
latencia, receptor para el virus CD21, se multiplican
indefinidamente...)

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 Epidemiologa
Hay evidencia serolgica de una infeccin por
VEB hasta en el 90% de los adultos sanos

INTERCAMBIO DE SALIVA entre

infectados y personas no infectadas
Desde adultos asintomticos a nios

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 Patogenia
Incubacin: 30-60 das
El virus se replica en las clulas epiteliales
farngeas, infecta los linfocitos B y se inicia la
respuesta inmunolgica (inversin CD4/CD8)
Humoral:
ACs frente cpside y Ags. del ncleo viral, frente a
plaquetas, ampicilina, etc.
Celular:
Los linfocitos T citotxicos y NK inhiben esa
proliferacin de los B (son los que explican la
linfocitosis), pero si hay dficit (VIH, trasplantes)
se pueden producir linfomas de clulas B
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 Anatoma patolgica
Es un trastorno linfoproliferativo
autolimitado y benigno
Hipertrofia-hiperplasia ganglionar: infiltrado
difuso de linfocitos (diag. dif. linfomas)
infiltracin portal - focos de necrosis heptica
bazo congestionado y con hemorragias

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 Cuadro clnico
Nios: asintomticos-faringoamigdalitis leves
Mayores: FOD - inespecficos
Clnica: adolescentes y adultos jvenes (75%)
Fiebre: alta, 2 semanas...ms prolongada
Faringoamigdalitis (edema, exudado, petequias)
- odinofagia (puede ser severa)
Adenopatas (90%)
Hepatomegalia (15%)
Esplenomegalia (50%)
Rash (5%; 100% si ampi o amoxicilina)
Infrecuentes: neumona, neutropenia o
plaquetopenia y rotura del bazo
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SNTOMAS

M.INFE.

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Faringoamigdalitis

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adenopatas

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 Diagnstico
Historia clnica y examen fsico
Leucocitosis leve - neutropenia relativa:
linfocito-monocitosis (30-90% de
linfocitos atpicos- similares a linfoblastos)
Prueba de Paul-Bunnell +: detecta de forma
rpida y sencilla la presencia de Acs. heterfilos
Si Paul-Bunnell es - se debe estudiar la
presencia de Ac especficos frente a
antgeno de la cpside o del ncleo viral

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Linfomonocitosis

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 Diagnstico
Acs. IgM indican infeccin actual
Acs. IgG persisten mucho tiempo-no
indican infeccin activa
No til cultivar virus en c. epiteliales o
linfocitos B; ni PCR para detectar genoma
vrico (se detectan en sanos portadores)
Plaquetopenia leve-moderada
Elevacin de transaminasas (2-3 semanas)
Elevacin de triglicridos, FR +, ANAs +.
Crioglobulinas, Acs. antiPQ
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 Diagnstico diferencial
1. La causa ms comn de sndrome
mononuclesico con Paul-Bunnell - es la
infeccin por citomegalovirus
(astenia y fiebre y menos faringitis y menos
linfocitosis atpica)
2. Amigdalitis estreptoccica (adenopatas
submandibulares y no esplenomegalia
3. Infecciones por VIH, toxoplasma, virus
hepatitis A, herpesvirus 6 y rubeola
4. Sndrome fatiga crnica
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 Complicaciones
No son frecuentes y el curso suele ser benigno
Anemia hemoltica autoinmune
(Acs. crioaglutinina clase IgM)
Plaquetopenia severa; anemia aplsica
Infecciones oportunistas por la neutropenia
Rotura esplnica (2-3 semana, tras ejercicio,
dolor abdominal intenso, neutrofilia)
Meningoencefalitis; sndrome Guillain-Barr,
sndrome Reye, parlisis facial perifrica, neuritis
ptica, mielitis transversa
Pericarditis, miocarditis, hepatitis ictrica
Enf. Duncan: s. linfoproliferativo ligado cromosoma
X h. recesiva; curso fatal

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rotura
bazo

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 Tratamiento
SINTOMTICO
- AAS o paracetamol
- Antibitico (no ampi-amoxi) si
estreptococia asociada
- No corticoides (efectos 2 largo plazo...?) salvo
si anemia o trombopenia grave, miocarditis o
crompomiso vas altas
- No til aciclovir
- Prevenir contagio inmunodeprimidos-
trasplantados Prof. J. Jimnez Alonso
 Futuro
infusin linfocitos T citotxicos
especficos para prevenir s-
linfoproliferativo en personas riesgo

Vacunas: efectivas en animales

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 INFECCIN POR
CITOMEGALOVIRUS
- Pertenece a la familia herpes
- Citopatologa: clulas grandes
- Muy largos perodos de latencia
- Reactivacin si inmunosupresin (Tx)
- No evidencia relacin con Cncer
- 80% espaoles contacto

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 Epidemiologa
Se produce el contagio tras contacto con
sangre, orina, saliva, semen, leche materna,
secrec. cervix
- Infeccin congnita - perinatal
- En nios
- Asintomtica - Subclnica
- Adultos sanos: M.Inf. similar
- Trasplantados
- Inmunodeprimidos SIDA

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 Cuadro clnico en adultos
INMUNOCOMPETENTE
* asintomtico o
* s. Mononuclesico (la > frecuente tras neonato)
similar a mononucleosis infecciosa,<
faringoamigdalitis y adenopatas.
autolimitada; a veces se prolonga semanas
puede ser causa de FOD. Raras
complicaciones, similares a la M.I.
INMUNODEPRIMIDOS
colitis, hepatitis, neumona, lceras digestivas,
retinitis, rechazo. (1-6 m. Postrasplante)
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Retinitis Neumona

lcera digestiva
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neumona intersticial- CMV

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 Diagnstico
- Primoinfeccin:
* Dx: Acs. tipo IgM (tras 4 s. primoinfeccin)
* Acs. IgG (persisten muchos aos)

- Reinfeccin: muchas limitaciones:

- en inmunocompetentes no se producen Acs. IgM
- en inmunodeprimidos se producen Acs. IgG.

Actualmente la tcnica dx. mejor es la

deteccin del Ag del virus pp65, en leucocitos
de sangre; y PCR del DNA viral en sangre
o LCR (si hay afectacin del SNC )
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 Tratamiento
GANCICLOVIR oral intravenoso
intravtreo: + inmunoglobulina en
neumonas de trasplantados;
intolerancia digestiva neutropenias
VALGANCICLOVIR: retinitis
(similar a ganciclovir:eficacia-efectos2)
FOSCARNET: parecida eficacia, pero
menor experiencia y ms txico.
CIDOFOVIR iv:< experiencia; nefrotxico
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 Profilaxis
- Utlizacin de rganos y productos
sanguneos de donantes seronegativos
en receptores seronegativos
- Inmunizacin pasiva con
inumnoglobulinas en trasplantados
- Aciclovir o ganciclovir en trasplantes de
rganos slidos mdula sea.
- Vacunas en estudio (no disponibles)

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 HERPESVIRUS HUMANO 6
Se ha vinculado al exantema sbito, que consiste
en una elevacin brusca de la temperatura,
hasta 40, de 2-4 das, seguida de un
descenso rpido que coincide con la aparicin
de un exantema maculopapular que persiste 1
2 das. Aparece entre los 6 meses y los 3
aos y es cultivable.

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 TOXOPLASMOSIS
Infeccin producida por T. Gondii
(protozoo intracelular)
adquirida postnatal generalmente,
suele ser subclnica Y SI aparecen
sntomas es muchos aos despus
Enfermedad en humanos y otros
animales (gato, ternera, cerdo...)

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Ciclo

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Quistes y Bradizoitos

bradizoitos en quiste y libres (flechas)

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 Transmisin a humanos
Oral: ingestin de carne de cerdo,
cordero y ternera; o de vegetales,
contaminados con ooquistes o bradizoitos.
Transplacentaria
Trasplante de tejidos
transfusiones de sangre-leucocitos
Inoculacin accidental laboratorio

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 Transmisin oral
se ingieren los ooquistes al comer
carne no bien cocinada: cerdo (30%
contaminados con quistes)- cordero (20%)
se destruyen por las enzimas digestivas y
se liberan taquizoitos, que se diseminan
va HEMATGENA o LINFTICA y llegan a
SNC y msculos (incluido corazn)

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 Transplacentaria
Se produce cuando la madre sufre una
diseminacin hematgena durante el embarazo
por primoinfeccin o reactivacin
La transmisin es ms frecuente en tercer
trimestre pero menos grave; y mucho ms grave
en primer trimestre pero menos frecuente
Abortos, prematuridad,microcefalia,hidrocefalia,
coriorretinitis-ceguera, epilepsia, retraso
psicomotor, infecciones tardas en edad adulta

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 Cuadros clnicos
1) Toxoplasmosis adquirida
en
inmunocompetentes
2) Coriorretinitis
3) Toxoplasmosis congnita
4) Toxoplasmosis en
inmunodeprimidos
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 Toxoplasmosis adquirida en
inmunocompetentes
Solo aparecen sntomas en un 10-20% de
los humanos infectados; se suele autolimitar en
1 mes, durando 12 m. a veces
ADENOPATAS
SNDROME GENERAL FEBRIL
RASH CUTNEO MACULOPAPULAR
Excepcionalmente: encefalitis, retinitis,
hepatitis, neumona, miocarditis.
Linfocitosis leve, aumento VSG y GOT-GPT
Diagnstico diferencial con EB-CMV-VIH
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Adenopatas

Principalmente
cervicales y
supraclaviculares
1-3 cm
Indoloras
no supuran

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Rash maculopapular

respeta
palmas
y
plantas

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 Coriorretinitis
Generalmente por
infeccin congnita,
no tras inf. aguda

RN: bilateral

ADULTOS
unilateral

Visin borrosa, dolor ocular, fotofobia FONDO DE OJO

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 Toxoplasmosis en inmunodeprimidos

Receptores de Tx de mdula sea

Receptores de Tx de rganos slidos
(donantes seropositivos y receptores -)
Infeccin por VIH
Encefalitis focal,
Coriorretinitis,
Infeccin diseminada

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 Diagnstico
Historia clnica y examen fsico
Presencia de Acs. IgM o Acs. IgG que
se elevan 4 veces: + en 1-2 s. y
persisten altos 6- 8 s. Residuales tiempo.
Aislamiento por cultivo del microorganismo
en sangre o fluidos (ms complejo)
Identificacin de taquizoitos o quistes
Deteccin por PCR de material antignico
en sangre, l. amnitico o tejidos

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 Dx en Inmunocomprometidos

Presencia de Acs. IgG. IgM

generalmente no se demuestran
TAC y principalmente RNM para las
lesiones de toxoplasmosis cerebral. En
estudio SPECT
F Ojo: retinitis caractersticas
Acs. IgG en toxoplasmosis ocular
es generalmente congnita!
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 Tratamiento
Inmunocompetentes: no se suele hacer
tratamiento, salvo cuadros clnicos severos.
Coriorretinitis: tratar siempre al menos
1 mes; aadir corticoides en caso de
lesiones cercanas a mcula o nervio ptico

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 Frmacos
ELECCIN:
sulfadiazina + pirimetamina
(ambos son antiflicos y se complementan)
* se puede asociar cido folnico para evitar su efecto
sobre las clulas humanas
ALTERNATIVAS:
espiramicina en embarazadas
Clindamicina + pirimetamina
cotrimoxazol en encefalitis

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 Prevencin

coccin 60 alimentos: destruye quistes

congelacin 20
evitar donantes seropositivos a
receptores seronegativos !

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www.hospitalvirgend
elasnieves.org/profes
ionales/servicios+me
dicos/medicina+inter
na.htm Prof. J. Jimnez Alonso