INFECCIONES DEL

SISTEMA NERVIOSO
CENTRAL
Maria Beln Tovar
Pediatra
INFECCIONES DEL SISTEMA
NERVIOSO CENTRAL
Meningitis: inflamacin de las membranas
que rodean el cerebro y la medula espinal.
Encefalitis: inflamacin de la corteza
cerebral.
Meningoencefalitis: inflamacin de las
meninges y de la corteza cerebral
simultneamente
MENINIGITIS

Bacterias
Virus
Hongos
Agentes qumicos
Frmacos
MENINGITIS BACTERIANA

Es una inflamacin de las meninges resultante

de la infeccin, identificada por conteo
anormal de clulas en el lquido
cefalorraqudeo y evidencia de patgeno
bacteriano.
MENINGITIS BACTERIANA
epidemiologa

Distribucin mundial
Brotes epidmicos ( meningococo)
Mayor frecuencia en menores de un ao
(3-8m).
RN incidencia 0.5 por 1000 nacidos vivos.
Frecuencia en descenso por vacunas
Morbimortalidad sin modificacin
MENINGITIS BACTERIANA
epidemiologa

EUA 3-5 casos anuales por 100.000

Incidencia global en el pas: 5.9 /
100.000
Mortalidad 5-40%

Morbilidad 20-40%, con secuelas

neurolgicas permanentes en 10%
MENINGITIS BACTERIANA
factores de riesgo
RN con sepsis 25% siembra en meninges;
contaminacin por defectos anatmicos
Factores genticos, sexo.
Factores ambientales: comunidades cerradas
Factores del husped: inmunodeficiencias,
def. de complemento, aesplenia,
esplenectoma, hemoglobinopatas,
malignidad.
MENINGITIS BACTERIANA
etiologa

Recin nacidos:
Grmenes del canal del parto materno:
Estreptococo Grupo B, Gram (-) Listeria
Grmenes colonizantes de UCI neonatal.

E.coli, klebsiella, enterobacter, serratia,

salmonela, pseudomona, estafilococo aureus
y epidermidis.
MENINGITIS BACTERIANA
etiologa
Perodo Gris ( 1-3m)
Grmenes del perodo neonatal

Neumococo

Hemofilus

Mayores de 3m:
Neumococo

Meningococo
MENINGITIS BACTERIANA
etiologa

Meningitis post-traumtica: estafilococo

aureus
Posquirrgica: estafilococo epidermidis
Pacientes de UCIP poli-invadidos: flora
propia de la UCIP
MENINGITIS BACTERIANA
fisiopatologa

Colonizacin bacteriana de la mucosa

nasofarngea
Noxa secundaria: infeccin viral TRS
Bacteremia al superar mecanismos de
defensa locales
Siembra menngea ( superan BHE) y
multiplicacin celular
MENINGITIS BACTERIANA
fisiopatologa
Eliminacin de sustancias de pared y
membrana celular: endotoxinas, cido
lipoteicoico y peptidoglicano
Estmulo de macrfagos y liberacin de
citoquinas
Edema cerebral, aumento de presin
intracraneana y disminucin del flujo
sanguneo cerebral
MENINGITIS BACTERIANA
fisiopatologa

EDEMA CEREBRAL
VASOGENICO: por aumento de la permeabilidad de
la barrera hematoenceflica
CITOTOXICO: aumento del liquido intracelular por
alteraciones en las membranas y prdida de la
homeostasis de la clula
INTERSTICIAL: aumento de la produccin de LCR
con disminucin de la absorcin del mismo.
FISIOPATOLOGIA
SINDROME FISIOPATOLOGIA CLINICA

INFECCIOSO BACTEREMIA Fiebre, anorexia,

DHT, facies toxica,
HEmegalia, BNM,
Choque
MENINGEO INVASIN E Fiebre, Signos
INFLAMACIN menngeos, Efusin
SUBARACNOIDEA
subdural,
Compromiso de PC
ENCEFALICO INFLAMACIN Alt. Conciencia,
MENNGEA, BHE, Convulsiones,
VASCULITIS
Hipertonia, Crisis
oculogira
HTE EDEMA CEREBRAL Vomito, Cefalea,
CITOTXICO, Abombamiento de
VASOGENICO,
fontanela, Edema de
INTERSTICIAL
papila, Suturas,
Herniacion

FOCALIZACION EDEMA CEREBRAL, Lesion de PC, Lesion

HT, VASCULITIS, de neurona motora
DISMINUCIN FLUJO
superior
SANGUNIEO

Palu, J.M. 1996

MENINGITIS BACTERIANA
CUADRO CLINICO
Sndrome Infeccioso ( bacteremia)
Sndrome menngeo ( invasin e inflamacin
subaracnoidea)
Sndrome enceflico ( inflamacin menngea,
disrupcin BHE y vasculitis)
Sndrome HTE ( edema cerebral)
Sndrome Focalizacin ( edema cerebral,
Hipertensin, vasculitis y disminucin del flujo
sanguneo )
MENINGITIS BACTERIANA

SINDROME INFECCIOSO: fiebre,

anorexia, DHT, fascies txica,
hepatoesplenomegalia, CID,
bronconeumona, artritis, celulitis
facial o Periorbitaria, choque
MENINGITIS BACTERIANA

SINDROME MENINGEO
Fiebre, signos menngeos con rigidez de nuca,
Kernig, Brudzinsky, efusin subdural,
compromiso de nervios craneanos
SINDROME ENCEFALICO: alteracin del
estado de conciencia, convulsiones,
hipertona, crisis oculgira
MENINGITIS BACTERIANA

HIPERTENSION ENDOCRANEANA: vmito,

cefalea, abombamiento de la fontanela,
edema de papila, separacin de suturas,
herniacin

FOCALIZACION: lesin de pares craneanos,

motoneurona superior.
MENINGITIS BACTERIANA
clnica
0 a 3 meses:
Signos y sntomas generales de infeccin:
distermias, rechazo o intolerancia a la va
oral, pobre succin, irritabilidad paradjica,
alteracin del patrn de sueo, hipoactividad,
letargia, dificultad respiratoria, hipotona,
ictericia, palidez, convulsiones. Tardamente
abombamiento de la fontanela.
MENINGITIS BACTERIANA
clnica

3m a 2 aos:
Fiebre, vmito, irritabilidad que alterna con
somnolencia, alteraciones en el patrn de
sueo, fotofobia. En forma tarda rigidez
nucal, disminucin del nivel de conciencia.
De pobre valor fontanela abombada.
MENINGITS BACTERIANA
clnica

Mayores de 2 aos:
Fiebre, cefalea, vmito, letargia, con menos
frecuencia convulsiones, somnolencia.
Signos menngeos.
Signos de focalizacin.
Ataxia.
Inestabilidad hemodinmica, lesiones en piel.
MENINGITIS BACTERIANA
diagnstico
LCR
Aspecto

Citoqumico: celularidad diferencial, glucosa,

protenas, cido lctico, PCR
Coloraciones de gram, ZN, tinta china

Cultivo para grmenes comunes

Estudios virales

LATEX, contrainmunoelectroforersis.
MENINGITIS BACTERIANA
diagnstico

Cuadro hemtico
Glicemia
PCR
Electrolitos sricos
hemocultivos
MENINGITIS BACTERIANA
LCR normal

VALORES NORMALES EN LCR

PREMATUROS RN A TERMINO NIOS MAYORES

RECUENTO DE 0-29/mm3, 57%PMN 0-32xmm3/61%PMN 0-6xmm3, 0%PMN

CELULAS
GLUCOSA 24 a 63mg 34 a 119mg 40 a 80mg

R dos tercios dos tercios dos tercios

glicemia/gluco
saLCR
Protenas 65 a 150mg/dl 20 a 170mg/dl 5 a 40mg/dl
MENINGITIS BACTERIANA
LCR anormal
BACTERIANA VIRAL TBC/MICOTICA

LEUCOCITOS > 500 < 500 < 500

MM3

PMN > 80% < 50% < 50%

Glucosa < 40 > 40 < 40

mg/dl
Glucosa < 30% > 50% < 30%
LCR/sangre
Protenas > 100 < 100 > 100
mg/dl
PUNCION LUMBAR
indicaciones

Sospecha clnica de neuroinfeccin

RN con sospecha de sepsis
Convulsin febril primer episodio
Hemocultivo positivo sin sitio claro de
infeccin
Pacientes en tto antimicrobiano que puede
modificar la clnica de neuroinfeccin
PUNCION LUMBAR
contraindicaciones

Coagulopata
Infeccin cutnea en el rea a puncionar
Inestabilidad cardiorrespiratoria y
hemodinmica
Signos clnicos de hipertensin
endocraneana
focalizacin
PUNCION LUMBAR DE CONTROL
indicaciones
Meningitis en perodo neonatal
Cuadro sugestivo de meningitis con LCR inicial
normal
Neumococo resistente
Falta de respuesta teraputica en 24-36 horas
Bacilos entricos gramnegativos
Meningitis recurrente
Pacientes inmunocomprometidos
Fiebre persistente
MENINGITIS BACTERIANA
Imgenes diagnsticas
RN ( excepto Listeria)
Compromiso prolongado del estado de conciencia
Convulsiones tardas
Irritabilidad excesiva o prolongada
Hallazgos neurolgicos focales
ndices persistentemente anormales en LCR
Recurrencia
Aumento del permetro ceflico
Infeccin por grmenes no habituales
MENINGITIS BACTERIANA
complicaciones

Secrecin inadecuada de HAD

Higromas Subdurales
Hidrocefalia
Convulsiones
Trombosis de senos venosos, Ventriculitis,
absceso cerebral, empiema subdural
EDEMA CEREBRAL
ABSCESO CEREBRAL
HIGROMAS
MENINGITIS BACTERIANA
tratamiento

Estabilizacin hemodinmica
Oxigenacin

Antimicrobianos

Terapia antiinflamatoria:

Dexametasona 0.2 mg/Kg cada 12 horas por

2 das en pacientes mayores de 6 semanas
MENINGITIS BACTERIANA
terapia antimicrobiana emprica
Menores de 3m: Ampicilina mas
aminoglucsido o cefalosporina de 3
generacin
De 3m a 5a: Cefotaxime o Ceftriaxone mas
Vancomicina
Factores predisponentes (TCE, NeuroCx:
Vancomicina mas Cefepime, Ceftazidime o
Meropenem
MENINGITIS BACTERIANA
terapia antimicrobiana emprica

Mayores de 5 aos PNC cristalina o

cefalosporinas de 3 generacin.
Alta sospecha de Neumococo:
Vancomicina.
MENINGITIS BACTERIANA
tratamiento especifico
Neumococo:
- Sensible ( MIC <0.06) PNC cristalina(?) o
Cefalosporina de 3a generacin
- MIC > 0.1 cefalosporina de 3 si es
susceptible a sta con un MIC < 0.5
- Si MIC >1 para cefalosporina de 3 :
Vancomicina: 10-14 das mas Cefalosporina
- Considerar adicin de Rifampicina
- Cefepime, Meropenem, Quinolonas??
MENINGITIS BACTERIANA
tratamiento especifico
Meningococo: PNC por 7 das
Hemofilus I.: Cefotaxime o Ceftriaxone 7 a 10
das
Enterobacterias: cefalosporinas de 3
generacin por 21 das
Listeria M.: PNC o Ampicilina por 14 a 21das
Estreptococo del grupo B Ampicilina mas
aminoglucsido por 14 a 21 das.
MENINGITIS BACTERIANA
secuelas
Hipoacusia 5-35%
Sordera
Convulsiones
Retardo mental
Alteraciones del lenguaje y visuales 10%
Defectos transitorios: paresias, ataxia,
compromiso de pares, espasticidad.
MENINGITIS BACTERIANA
prevencin

Vacunacin: Hemofilus b, Neumococo

Aislamiento respiratorio: 24-48 horas
Quimioprofilaxis
- Meningococo
- Hemofilus Influenzae
MENINGITIS ASEPTICA
Paciente con clnica de meningitis, estudio de
LCR citoqumico sugestivo pero con gram
negativo y cultivo negativo para grmenes
comunes.
Pleocitosis, usualmente menor de 500

Hiperproteinorraquia leve

Hipoglucorraquia leve
MENINGITIS ASEPTICA
Virus
Postvacunales
Protozoarios
Brucellae
TBC
Hongos
Qumica
Paramenngeo
MENINGITIS ASEPTICA

OTROS ESTUDIOS
- CH con VSG

- Identificacin de virus en materia fecal

- Radiografa de Trax

- ELISA, ADA, PCR

ENCEFALITIS VIRAL

Inflamacin del cerebro que resulta

como complicacin de las infecciones
virales comunes, siendo su etiologa
difcil de identificar a excepcin del
virus del Herpes Simple
ENCEFALITIS VIRAL
Herpes Simplex tipos 1 y 2
Arbovirus
Virus de Ebstein Barr
Virus de la Rabia
VIH
Virus Varicela Zoster
Citomegalovirus
ENCEFALITIS VIRAL
Coxsackie
Echovirus
Enterovirus
Adenovirus
Influenza A y B
Virus Sincitial respiratorio
Rotavirus
Sarampin, Parotiditis, Rubola
ENCEFALITIS VIRAL

FISIOPATOLOGIA
Encefalitis viral aguda

Diseminacin hematgena o neuronal

Encefalomielitis postinfeciosa

Infecciones por virus lentos

Enfermedades degenerativas crnicas del

SNC
ENCEFALITIS VIRAL
MANIFESTACIONES CLINICAS
Fiebre, cefalea, dolor abdominal, nauseas,
vmitos, cambios de personalidad y
comportamiento, delirio, alucinaciones,
alteracin del estado de conciencia, crisis
focales o generalizadas, focalizacin
neurolgica, alteracin de pares craneales,
ataxia.
ENCEFALITIS VIRAL

DIAGNOSTICO
Estudio de LCR: pleocitosis, aumento leve de
protenas y ligera hipoglucorraquia
Confirmatorios ELISA y PCR en LCR

EEG

Neuroimgenes
ENCEFALITIS VIRAL

TRATAMIENTO
Aciclovir en herpes Simplex y varicela Zoster

Ganciclovir en citomegalovirus

Manejo de sostn
TUBERCULOSIS MENINGEA

Secundaria a diseminacin hematgena de

Mycobacterium tuberculosis desde un foco
primario casi siempre pulmonar con cuadro
de meningoencefalitis con afectacin de tallo
enceflico y grandes vasos del polgono lo
cual ocasiona lesin cerebral severa y lata
mortalidad.
MENINGITIS TBC

PRIMERA ETAPA: sntomas generales.

Insidiosa, fiebre intermitente, apata,
alteraciones respiratorias o digestivas.
SEGUNDA ETAPA: compromiso neurolgico.
Signos menngeos, compromiso de II y VI
par, atetosis, confusin mental progresiva
MENINGITIS TBC

TERCERA ETAPA: afeccin neurolgica

avanzada. Estupor, coma, convulsiones,
opisttonos, respiracin irregular, lesin
mayor de pares, convulsin mental
progresiva muerte.
MENINGITIS TBC
DIAGNOSTICO
Sospecha clnica

Criterios: radiolgico, epidemiolgico,

tuberculnico, bacteriolgico
LCR

ADA , ELISA
MENINGITIS TBC
TRATAMIENTO
Isoniacida, Rifampicina, pirazinamida (diario
por 2 meses)
Estreptomicina si hay foco pulmonar

Isoniacida, Rifampicina, etambutol

(bisemanal por 10 meses)
Prednisona por 2 meses