ISTEC

BIENVENIDOS AL CURSO DE
PROCESO DE INVESTIGACION DE
INCIDENTES
S TNA 98-20 REV 27/07/2001
 CURSO INVESTIGACION DE
INCIDENTES CONTENIDO

INTRODUCCION
OBJETIVOS DEL CURSO

MODULO 1 - Incidentes y la secuencia domin

MODULO 2 - Planeando la investigacin

MODULO 3 - Fases en el proceso de investigacin

MODULO 4 - Documentacin y acciones correctivas

ISTEC

MODULO 5 - Taller prctico

 INTRODUCCION
Proposito de la investigacin de incidentes
1 Identificar causas de los incidentes
2 Recolectar informacin
3 Analizar la informacin para identificar factores
4 Determinar la raiz, causas reales
5 Formular plan de medidas correctivas
6 Crear sentido de propiedad en trabajadores por
medio de participacin
7 Demostrar preocupacin de la Ca. Sobre SSMA
ISTEC
 OBJETIVOS DEL CURSO
EXPLICAR EL PROPSITO Y BENEFICIOS
DE LA INVESTIGACIN DE INCIDENTES
REALIZAR EL PLANEAMINETO
AVANZADO, NECESARIO PARA UNA
EFECTIVA INVESTIGACIN DE
INCIDENTES
REALIZAR INVESTIGACIN DE
INCIDENTES

ISTEC
 OBJETIVOS DEL CURSO
COMPLETAR LA DOCUMENTACIN Y REPORTES
NECESARIOS REQUERIDOS PARA EL PROCESO Y
REPORTE DE INVESTIGACIN DE INCIDENTES
EVALUAR LAS RECOMENDACIONES GENERALES
PARA LAS AREAS CONTRA LOS RESULTADOS DE
LA INVESTIGACIN
MOTIVAR A LOS TRABAJADORES A ENTREGAR
REPORTES DE INCIDENTES
DESARROLLAR UN REPORTE BSICO DEL
COSTO DE INCIDENTES
ISTEC
 MODULO 1

INCIDENTES Y LA SECUENCIA
DOMINO

ISTEC
Objetivos del aprendizaje del Modulo 1

Definir un incidente, accidente, escapada

Explicar en detalles la secuencia domin de eventos
Proveer soluciones para el pobre reporte de incidentes

ISTEC
 Mdulo 1 Incidentes y la secuencia
domino contenido
Objetivos del aprendizaje
Introduccin
Definicin de incidente, accidente, escapada
Secuencia de eventos
Margen de error
Reporte de incidentes
Razones comunes para que los trabajadores no reporten
los incidentes
Alentando a los trabajadores a reportar incidentes
Auto-evaluacin
ISTEC
DEFINIR UN INCIDENTE,
ACCIDENTE Y ESCAPADA

INCIDENTE
ACCIDENTE
ESCAPADA

ISTEC
 Definicion de Incidente
Un incidente es un evento no planificado, el
que puede o no resultar en dao. En el
contexto de un sistema de SSMA el peligro
puede ocurrir a una persona, propiedad,
proceso, o el medio ambiente.

ISTEC
 Definicin de Accidente

Un accidente es un evento no
planificado que resulta en
dao

ISTEC
 Escapada
Una escapada es un evento no planeado,
que bajo circustancias ligeramente
diferentes, pudo haber resultado en dao.

ISTEC
 MODELO DE CAUSALIDAD
Secuencia de Acontecimientos Domino
DOMINO 1 GESTIN DE CONTROL / FALTA DE CONTROL
DOMIN0 2 CAUSAS BSICAS DE LOS INCIDENTES / FACTORES PERSONALES
DOMINO 3 ACTOS Y CONDICIONES INSEGURAS / CUASAS INMEDIATAS
DOMINO 4 INCIDENTE PRESENTACIN DE UN ACONTECIMIETO NO
PLANIFICADO)
DOMINO 5 LESIN O DAO, INTERRUPCIN DE LA ACTIVIDAD COMERCIAL,
EFECTOS
DOMINO 6 COSTOS ASEGURADOS Y NO ASEGURADOS

ISTEC
 SECUENCIA DE EVENTOS

El modelo causal, tambien referido como

secuencia domino, se discutir en detalle
para mostrar la secuencia de eventos que
usualmente conducen a un accidente

ISTEC
DOMINO 1 FALTA DE CONTROL

Pre contacto
Contacto
Pos contacto

ISTEC
 Domino 1 Falta de Control
Los tres problemas mas comunes
Programas de SSMA inadecuados
Estandares para el programa inadecuados
Cumplimiento inadecuado con los estndares
Con referencia a los incidentes, las medidas de control pueden
ser divididas en tres
Control pre-contacto
Control de contacto
Control pos contacto

ISTEC
 Control Pre-Contacto
Implementacin de un programa integrado de SSMA
Establecimiento de estndares de desempeo y
responsabilidad
Mantener una retroalimentacin sobre el desempeo
para asegurar comunicacin adecuada en el programa
de SSMA
Controlando el cumplimiento de los estndares de
desempeo
ISTEC
 2 : Control de Contacto
A :Fuentes alternativas de energia o sustancias menos
dainas:
Sustancias no inflamables
Uso de materiales con niveles de exposicin de
toxicidad mas bajos
Revisin de los requerimientos de procedimientos de
labor manual

ISTEC
 2 : Control de Contacto
B :Reducir la cantidad de energia
Un punto de ignicin mas bajo
- Bajo voltaje
- Equipo de baja presin
- Reduccin de temperaturas
- Empleo de limitadores de velocidad en los vehculos

ISTEC
 Barricadas o barreras entre las fuentes:
murallas contrafuegos
ropa de proteccin personal en reas de ingreso
restringido
drenajes y aislamiento de maquinarias
protecciones de maquinarias, refugios para
explosiones

ISTEC
 Modificar superficies de contacto
- instalar rieles de proteccin
- alisar superficies speras o con filos

ISTEC
 Reforzar el cuerpo o estructuras:
reforzar pisos, techos, soportes,
estructuras,
carcasas de las herramientas
vacunas de inmunizacin

ISTEC
 Control de Contacto
C:Barricadas o barreras entre fuentes
Muros de fuego
- Acoplamientos
- Trampas
- reas cerradas para maquinas
- Ropa protectora para reas restringidas
- Guardas para mquinas, trinchera de
explosin
 Control de Contacto
D:Modificar superficies de contacto
- Instalar para golpes
- Redondear o suavizar filos protuberantes
E:Reforzar el cuerpo o estructura
Vacunas
Reforzamiento de pesos, techos, estructuras de
soporte, endurecimiento de partes de herramientas
 Entrenamiento slido y completo
Simulacros peridicos, incluyendo revisiones
de los equipos y mantenimiento.
Planes de emergencia
Equipos y procedimientos de rescate y
salvataje
Ventilacin inmediata del aire contaminado
Rehabilitacin inmediata y eficaz de los
lesionados. Reparacin inmediata
Equipo de respaldo (por ejemplo, unidades
UPS, generadores, etc.)
 CAUSAS BSICAS DE LOS INCIDENTES
( DOMINO 2 FACTORES PERSONALES Y DE
TRABAJO)

Factores Personales
Factores Laborales

ISTEC
 Factores Personales

a. Capacidad fsica inadecuada

b. Impedimentos en la capacidad mental
c. Estresantes fsicos
d. Estresantes mentales
e. Falta de conocimiento
f. Falta de habilidades
g. Actitud o nivel motivacional inapropiado
ISTEC
 Factores Laborales
a. Liderazgo y supervisin
b. Ingeniera
c. Compras
d. Mantenimiento
e. Herramientas y equipos
f. Estndares laborales
g. Uso y desgaste
h. Abuso y mal uso
ISTEC
ACTOS Y CONDICIONES INSEGURAS
( DOMINO 3 CAUSAS INMEDIATAS)
Prcticas sub-estandares
Condiciones Inseguras
(Ingeniera)
Causas Evidentes -Actos y
Condiciones

ISTEC
 Actos Inseguros
Operacin de equipo sin autorizacin
Falla para advertir
Falla para asegurar
Operaciones a velocidades inseguras
Convertir dispositivos de seguridad en inoperativos
Remocin de dispositivos de salud y seguridad
Uso de equipo defectuoso

ISTEC
 Actos Inseguros
Uso inapropiado del equipo de proteccin personal
Carga inapropiada
Ubicacin inapropiada
Tcnicas de izaje inapropiadas
Posicin inapropiada para la tarea
Mantener el equipo en operacin
Juguetear
Bajo la influencia de drogas, alcohol, medicacin

ISTEC
 Condicones Inseguras

Guardas o barreras inadecuadas

EPP inadecuado o inapropiado
Equipos, herramientas o materiales defectuosos
reas restringidas o congestionadas
Sstemas o seales de alerta inadecuados
Desorden, orden y limpieza pobre
 Condicones Inseguras

Peligros de explosin o incendio

Exposicin al ruido
Exposicin a la radiacin
Temperaturas extremas
Iluminacin excesiva o inadecuada
Ventilacin inadecuada
Identificacin, rotulacin de contenedores
 INCIDENTE ( DOMINO 4 PRESENTACION DE UN
ACONTECIMIETO NO PLANIFICADO)
GOLPE
CONTACTO
GOLPEARSE
CONTACTADO POR
ATRAPAMIENTO
ATRAPADO ENTRE
EXPOSICION A
CAERSE A OTRO NIVEL
CAERSE EN EL MISMO NIVEL
ESFUERZO EXCESIVO
 LESION 0 DAO
( DOMINO 5 INTERRUPCION DE LA ACTIVIDAD
COMERCIAL) EFECTOS

El dao a las personas

El dao a la propiedad
El dao a los procesos
El dao al medio ambiente

ISTEC
 COSTOS
( DOMINO 6 COSTOS ASEGURADOS Y NO
ASEGURADOS)

LOGRANDO EL CONTROL
GERENTE V/S LIDER
CONTROL PRE y POS CONTACTO

ISTEC
 Costos (asegurados)
Gastos mdicos
Compensacin al trabajador
Pagos por discapacidad
Beneficios por muerte

ISTEC
 Costos (no asegurados)
Costo de entrenar trabajadores nuevos
Costo del tiempo de investigacin
Costos mdicos no asegurados
Gastos legales
Imagen de la compaa
Inspecciones
Tiempo de trabajo perdido por lesionado
Tiempo de trabajo perdido por no lesionados
Dao a herramientas, equipos, productos, material,
edificios,produccin
ISTEC
 Costos (no asegurados)
Prdida de ventas
Prdida de la base de clientes
Prdida de ingresos / beneficios
Prdida de eficiencia
Costo extra por sobre-tiempo
Tiempo perdido por los supervisores
Decrecimiento de los resultados

ISTEC
 Margen de error
El trmino margen de error se refiere a a
la cantidad de desviacin que es
aceptable o que puede ser tolerada antes
de que un incidente ocurra

ISTEC
 Reporte de Incidentes

El principio permanece constante, si todos los

incidentes son reportados es mas fcil adaptar el
programa interno de SSMA para prevenir la
ocurrencia de cualquier incidente serio o grave

ISTEC
 1
Enfermedades o
lesiones graves BIRDS 1969
US RATIO
STUDY
10
Lesiones o enfermedades
menores

30
Accidentes con
dao a la propiedad

600
ISTEC
Incidentes sin daos visibles
 1
Ms de tres das HSE1993
lesiones o daos US RATIO
STUDY
7
Enfermedades o lesiones
menores

7
Sin daos / Accidentes
enfermedades ISTEC
 Razones Comunes Para Que Los
Trabajadores No Reporten Los Incidentes

Falta de motivacin

Falta de responsabilidad

Miedo a la disciplina

Papel del staff mdico de la unidad

Burocracia

Miedo a una imagen o record

personal pobre
 Alentando a Los Trabajadores a
Reportar Incidentes
Por supuesto, para poder evaluar e
investigar, los incidentes primero tienen que
ser reportados. El conseguir que estos sean
reportados es un desafo por si mismo, por
muchas razones; pero hay formas de alentar
a los trabajadores a reportarlos.

ISTEC
 AUTO EVALUACIN
1 Defina un incidente
2 Describa cada uno de los eventos en la secuencia
domino.
3 Describa cualquier incidente que Ud. Conozca
usando la secuencia domino.
4 Bosqueje 5 soluciones para tratar el bajo reporte
de incidentes
5 Complete el tringulo de Bird comparandolo con
las estadsticas de su compaa.
ISTEC
 MODULO 2

PLANEANDO LA INVESTIGACIN

ISTEC
 PLANEANDO LA INVESTIGACION
CONTENIDO
Objetivos
Introduccin al planeamineto de la investigacin
Kit del investigador
Equipo investigador
Jefe de equipo
El coordinador de la investigacin
Investigadores especialistas
Produccin
El papel del lider de la unidad
Simulacros como medio de entrenamiento
 Objectivos del Modulo 2
Preparar un kit del investigador
Listar los miembros del equipo de investigacin
Planificar por adelantado para una investigacin de
incidentes
 Kit del investigador ISTEC

Herramientas y equipo en general

Equipo especial
Equipo mdico
El EQUIPO ISTEC

El equipo investigador juega

un papel muy importante en el
regreso al orden despus del
caos que frecuentemente viene
con un accidente
 El Equipo Investigador

Jefe de equipo
Coordinador de la investigacin
Investigadores especialistas
El profesional de Salud y Seguridad
Personal y otros gerentes de Produccin.

ISTEC
 Funciones del Lider de Equipo
Asegurar la disponibilidad de toda la documentacin necesaria
Coordinar actividades con el equipo de emergencia
Determinar las disciplinas que deberan estar involucradas en la
inspeccin
Revisar las acciones iniciales del investigador, compilar o delegar
responsabilidades
Determinar prioridades
Aprobar solicitudes de recursos
Coordinar y autorizar cualquier emisin o eliminacin de
evidencia
Coordinar contribuciones al reporte por parte de los
investigadores
Proveer reportes a la gerencia superior ISTEC
 El Coordinador de la Investigacin
Asegurar el entendimiento completo de todo el trabajo y las
contribuciones relacionadas a los diferentes pasos del proceso laboral.
Supervisa o coordina las tareas de los especialistas tcnicos, fotografa,
dibujo, anlisis de laboratorio, etc.
Asegura las reas de trabajo, transportacin y otros recursos necesarios
para los investigadores
Obtener permiso del familiar mas cercano para reportes mdicos o
autopsias, con coordinacin o asistencia del staff mdico de la unidad.
Obtener reportes de informacin de otras agencias de investigacin
involucradas.
Realizar entrevistas con cualquier testigo que no este empleado por la
compaa ejemplo: visitantes o contratistas.
Aprobar el acceso al lugar del incidente a personal que no son
investigadores
ISTEC
 Investigadores Especialistas
Antes de la investigacin
Identificacin de los miembros del
equipo, papeleo
Asegura que la escena no sea
perturbada sin permiso
Planear el proceso de la investigacin
Asignar tareas a los miembros del
equipo
ISTEC
 Investigadores especialistas
Durante la investigacin
Notifique al jefe del equipo de investigacin sobre la poltica y requisitos de
clasificacin de los incidentes
De su opinin al lder con una visin general del rea del incidente
Comunique al lder sobre cualquier tarea de investigacin inicial
(actividades / reuniones).
Asegrese que el trabajo operacional no se reinicie, ni en parte, ni totalmente
Comunique a los investigadores sobre los mtodos, tcnicas y recursos de la
ayuda interna y externa.
Estimule examinaciones inquisitivas de la evidencia y de los potenciales
factores causales.
Indique al lder del equipo sobre los factores de salud y seguridad
Notifique a los investigadores del uso de equipo y artculos de proteccin
personal, monitoree su uso.
Monitoree cualquier reconstruccin para prevenir reincidentes.
El Profesional de Salud y Seguridad

La funcion principal de esta persona es la de dar consejo:

proveer la guia tcnica en el proceso, tecnicas y el mayor uso
de recursos en la investigacin. El o ella monitorea y evalua
el progreso de la investigacin y aconseja al lider del equipo
en la priorizacin de asignacin de tareas de investigacin
para los miembros del equipo

ISTEC
 PERSONAL Y OTROS GERENTES DE
PRODUCCIN, INGENIERA DE CONTROL
DE CALIDAD, MANTENIMIENTO.
Identificar y entrevistar testigos.
Fotografiar la escena del incidente y evidencia pertinente
Medir la ubicacin y posicin de la evidencia.
Hacer dibujos del rea del incidente
Construir los mapas y diagramas necesarios para los anlisis y reportes
Recolectar y examinar registros, documentos, estndares y otros papeles
Monitorear la remocin, desmantelamiento y examinacin del equipo
evidencia.
Evaluar y registrar factores ambientales- clima, luz, calor, ruido, vapores
etc.
Solicitar investigadores especiales (tcnicos , ingenieros) cuando anlisis
tcnicos de fludos, materiales, fracturas de metal, factores mdicos, etc
sean necesarios.
Registrar observaciones y anlisis de evidencia
 El papel del lider de la unidad
Estndares y procedimientos
Proveer recursos
Establecer un sistema efectivo para la comunicacin de
incidentes
Investigadores que recomiendan acciones realistas y
viables deben ser apoyados y alentados
Los lderes y gerentes deben mostrar su preocupacin
Es imperativo para los lderes y gerentes asegurar que
las polticas y procedimientos de la unidad para las
investigacines sean seguidas consistentemente
ISTEC
 Simulacros Como Medio de
Entrenamiento
Los simulacros son una actuacion de un
posible incidente y sirve como un marco de
trabajo para una inspeccion intensa de una
actividad laboral

ISTEC
 AUTO EVALUACION
1 Cules son los artculos ms importantes que
deben ser incluidos en un kit de investigador?
2 Nombre las posiciones / titulos de las
personas y elementos clave a ser includos
en el equipo de investigacin.
3 Explique que entrenamiento avanzado es
necesario para realizar una efectiva
investigacion de incidentes.
ISTEC
 MDULO 3
FASES EN EL PROCESO DE
INVESTIGACIN

4 REMEDIO 1 SITUACIN

5 REVISIN ANLISIS

2 DATA / INFO
3 PROBLEMA
ISTEC
 Objectivos Mdulo 3

Explicar cada uno de los pasos en el proceso

de investigacin
Aplicar cada fase al estudio de un caso

ISTEC
 FASES EN EL PROCESO DE
INVESTIGACIN CONTENIDO

Fase 1. Anlisis de la situacin

Fase 2. Recoleccin de la informacin

Fase 3. Analizar informacin de anlices de

problemas

Fase 4. Planes de remedio (correciones)

Fase 5. Auditoras y revisiones

ISTEC
 Fase 1.Analisis de la Situacion
Al arribo a la escena del incidente
Identificacin de las fuentes de informacin en la escena del
incidente
Preservacin y seguridad de la escena del incidente
Que sucedio?

ISTEC
Fase 2. Recoleccin de la informacin
Fuentes de informacin
Enfoque de la recoleccin de informacin
Causa inmediatas o directas
Causas bsicas
Control de las causas raz
Dao o prdida de material, propiedad, lesiones, enfermedades
El Sistema ISTEC
Fuentes de informacin
La escena del incidente
Testigos
Dibujos
Vctimas
Documentacin

ISTEC
Fase 2. Recoleccin de la informacin
Mtodos de recoleccin de informacin
Recolectando informacin a traves de observaciones
Fotografas y grabacin de videos
Obtencin de informacin a traves de entrevistas
Entrevista en el rea
Confidencialidad
Exactitud
Actuaciones
Revisin de la documentacin en la recoleccin de informacin
Diagramas de la escena del incidente
Mtodos de dibujo

ISTEC
Fase 3.Analisis de informacin
1 - Ubique todos los eventos en la cadena
2 - Examine toda la evidencia
3 - Revise todas las declaraciones
4 - Seleccione la informacin relevante
5 - Descarte la informacin irrelevante
6 - Categorize la informacin seleccionada
7 - Encaje todas las evidencias
8 - Consulte con consejeros
9 - Determine deficiencias
10 - Identifique todas las divergencias con los estndares
11 - Identifique cualquier inconsistencia
12 - Elabore un reporte y revise todas las conclusiones
13 - Formule recomendaciones

ISTEC
 Fase 4. Planeando la accion de
correccin o remedio
Identifique el problema real con el propsito de
establecer estndares de desempeo
Establezca estndares de responsabilidad
Establezca estndares de medicin
Elabore recomendaciones, acciones procedimientos
correctivas y de medicin
Sea especifico y establezca fechas objetivo en base a la
preioridad del riesgo
Considere influencias financieras y de procesos en la
compaia
Fase 5. Revisin, auditoria y seguimiento

Asegurese de que las acciones de seguimiento se realizen

Esto es necesario para:
Medir
Evaluar
Controlar
Entreviste a los trabajadores involucrados
Realize cualquier cambio necesario para lograr los objetivos
acordados
La investigacin del incidente debe ser revisada desde la fase 1 a
la fase 4 ISTEC
ISTEC
 Completar todos los formularios y documentacin
necesarias
Entender los requisitos legales aplicables
Nombrar los requisitos minimos de la compaia y del
sistema ISTEC

ISTEC
 Objetivos
Documentos de control de documentacin
Introduccin a los requisitos del sistema ISTEC
ISTEC-Proaudit elemento 1.60- anlisis y reporte
de investigacin de incidentes
ISTEC-Proaudit elemento 1.61- mantenimiento de
registro de incidentes

ISTEC
 CONTROL DE DOCUMENTOS
FRECUENTEMENTE EL TAMAO Y MBITO
DE LA INVESTIGACIN DEMANDAR UN
PROCEDIMIENTO ESPECIAL PARA EL
CONTROL DE DOCUMENTOS
EN EL CUAL A CADA DOCUMENTO SE LE
ASIGNA UN UNICO NMERO DE
IDENTIFICACIN Y SE MANTIENEN
REGISTROS DE CUALES DOCUMENTOS
FUERON EMITIDOS Y A QUIEN

ISTEC
 INTRODUCCION A LOS
REQUISITOS DEL SISTEMA ISTEC

UNA EFECTIVA INVESTIGACIN DE

INCIDENTES, REPORTE Y
SEGUIMIENTOS SON NECESARIOS
PARA LOGRAR EL MEJORAMIENTO
EN EL DESEMPEO EN SALUD Y
MEDIO AMBIENTE.

ISTEC
ISTEC PROAUDIT ELEMENTO 1.60

EL PROPSITO PRINCIPAL DE REPORTE DE

INCIDENTES, INVESTIGACIN Y ANLISIS
DE ACTIVIDADES ES EL DE PREVENIR
ACCIDENTES E INCIDENTES

ISTEC
ISTEC PROAUDIT ELEMENTO 1.61

SE DEBE MANTENER UN REGISTRO

RELACIONADO AL DESEMPEO DEL
CONTROL DE RIESGO, INCIDENTES Y
ACCIDENTES EN UN FORMATO FACIL DE
OBTENER POR UN PERIODO DE TIEMPO
APROPIADO

ISTEC
ISTEC
 Completar un reporte de incidentes ISTEC

Entender los mtodos de la compaa sobre el reporte e

investigacin de incidentes

Ayudar a la compaia en la investigacin de incidentes

 Objetivos
Material del taller
Prueba de competencia
Caso 1: hombre muere en tanque
Requisitos legales

ISTEC
 Requisitos del sistema ISTEC
Tratando con el riesgo / peligro
Tarea 1: taller prctico
Caso 2: trabajos en posiciones elevadas
Caso 3: estndares de desempeo laboral

ISTEC
 Identificacin de peligros
Margen de error
Condiciones y actos inseguros
Causas bsicas
Factor personal
Factor laboral
Recomendaciones y soluciones
ISTEC
 ISTEC

Fin del curso

PROCESO DE INVESTIGACIN DE
INCIDENTES