Asma en urgencias

pediatra
Dr. David Enrique Barreto Garca
Urgencias Pediatra
Objetivos del tratamiento

Reversin de la obstruccin del flujo areo

Correccin de la hipoxemia e hipercapnia severa
Reducir la posibilidad de recadas
Manejo inicial
Aplique triangulo de evaluacin peditrica.
Realice historia abreviada SAMPLE
S: situacin
A: alergias
M: medicamentos
P: problema actual
L: alimentacin
E: eventos asociados
Manejo inicial

Coloque oxmetro de pulso

Mida oximetra sin oxgeno
Administre oxgeno
Paciente con exacerbacin aguda que llega
a urgencias

CALIFIQUE EL PULMONARY INDEX SCORE

a. Mida la frecuencia respiratoria y la oximetra de pulso

b. Verifique el uso de msculos accesorios

c. Verifique el tipo de sibilancias

d. Revise y confirme inspiracin acortada

e. Califique el Score para determinar gravedad de la crisis

PUMONARY INDEX SCORE
EXACERBACION LEVE (PIS <7)

a. Administracin de oxgeno
b. Nebulizar con salbutamol 0.15 mg/kg dosis cada 20 minutos
tres veces, dosis mxima de 5mg.
c. Sino mejora iniciar esteroide, prednisona 1 mg kg dosis cada
24 horas. Alternativa: metilprednisolona 2 mg/kg da, dividido
en 3 o 4 dosis, cada 6 horas.
Crisis leve (PIS < 7)

Nebulice salbutamol Alternativa Revalore al

Agregue a manejo
a 0.15 mcg kg metilprednisolona 2 paciente, si no hay
prednisona va oral
Coloque oxgeno dosis cada 20 mg kg da dividido sibilancias y SaO2
1 mg kg da, dosis
minutos (3 en tres o cuatro es superior a 95 %
mxima 60 mg
ocasiones) dosis cada 6 horas alta
EXACERBACION MODERADA
(PIS 7 A 11)

a. La administracin de oxgeno suplementario si la saturacin

de oxgeno 92 ciento en el aire ambiente.
b. Salbutamol, nebulizacin (0,15 mg / kg, mximo 5 mg) en
combinacin bromuro de ipratropio (250 microgramos/dosis si
<20 kg; 500 microgramos / dosis si> 20 kg) cada 20 a 30
minutos para las tres dosis o de forma continua.
EXACERBACION MODERADA
(PIS 7 A 11)
c. Los pacientes que han recibido tres dosis de la terapia
intermitente y requieren adicional terapia de salbutamol
pueden ser tratados de manera intermitente cada 30 a 45
minutos o pueden cambiar a la terapia continua.
d. Administracin de glucocorticoides sistmicos poco despus
de la llegada a urgencias o despus de la primera terapia de
inhalacin debe iniciarse.
PREDNISONA 1 mg/kg/da (mximo 60 mg) o
METILPREDNISOLONA 2 mg /kg/da dividido en 3 a 4 dosis
cada 6 horas.
EXACERBACION MODERADA
(PIS 7 A 11)

e. Administracin intravenosa de sulfato de magnesio (50 - 75

mg/kg, mximo 2,5 g administrado en al menos 20 minutos)
si hay deterioro clnico a pesar del tratamiento con agonistas
beta, bromuro de ipratropio, y con glucocorticoides sistmicos.

Ojo: el sulfato de magnesio administrado de forma rpida

puede producir HIPOTENSION ARTERIAL
EXACERBACION MODERADA
(PIS 7 A 11)

El uso de aminofilina

Alternativa en bolo e infusin no

Agregue a manejo Sulfato de magnesio a
Nebulice salbutamol a metilprednisolona 2 esta comprobada su
prednisona va oral 1 50 70 mg kg dosis
Coloque oxgeno 0.15 mcg kg dosis cada mg kg da dividido en eficacia, rango txico
mg kg da, dosis diluido en 50 100
30-45 minutos tres o cuatro dosis cada muy bajo, no se
mxima 60 mg mL de SSF para 1 hora
6 horas recomienda uso
rutinario
EXACERBACION GRAVE (PIS > 11)

a. La administracin de oxgeno suplementario si la saturacin de

oxgeno es 92 ciento en el aire ambiente.
b. Salbutamol, nebulizacin (0,15 mg / kg, mximo 5 mg) en
combinacin con ipratropio bromuro (250 microgramos / dosis, si
<20 kg; 500 microgramos / dosis si> 20 kg), cada 20 a 30 minutos
para las tres dosis o de forma continua.
c. Los pacientes que han recibido tres dosis de salbutamol en la
primera hora despus de la llegada a UP y que requieren terapia de
salbutamol adicional pueden ser tratados de forma intermitente
cada 30 a 45 minutos o pueden cambiar a la terapia continua.
EXACERBACION GRAVE (PIS > 11)
d. Para los pacientes con una mala respuesta al tratamiento
inicial, se recomienda:
e. Administracin intravenosa de metilprednisolona (1 a 2
mg/kg, mximo 125 mg).
f. Administracin intravenosa de sulfato de magnesio (50 -75
mg/kg, mximo 2,5 g administrado en al menos 20 minutos)
si hay deterioro clnico a pesar del tratamiento con agonistas
beta, bromuro de ipratropio, y con glucocorticoides sistmicos.
EXACERBACION GRAVE (PIS > 11)
Sino mejora, intube por secuencia rpida:

i. Prepare equipo

ii. Pre-oxigene de 3 a 5 minutos con oxgeno al 100%

iii. Pre-medique con atropina dosis mnima100 mcg, dosis ponderal a partir delos 10 Kg
de 10 mcg/kg de peso.

iv. Sedacin con ketamina 1 -2 mg kg dosis ms midazolam 0.1 a 0.2mg kg dosis.

v. Relaje con vecuronio 0.1 mg kg dosis

vi. Intube

vii. Verifique cnula

viii. Coloque en ventilacin mecnica

Ojo
El vecuronio lo usamos cuando sabemos controlar
perfectamente la va area
No relaje si no cumple este criterio
Puede ser suficiente asociacin de ketamina con midazolam
para intubar al paciente
EXACERBACION GRAVE (PIS > 11)

Alternativa Sulfato de magnesio

Agregue a manejo Intube si el deterioro
Nebulice salbutamol metilprednisolona 2 a 50 70 mg kg
prednisona va oral clnico aumenta, use
Coloque oxgeno a 0.15 mcg kg dosis mg kg da dividido dosis diluido en 50
1 mg kg da, dosis secuencia rpida de
cada 30-45 minutos en tres o cuatro 100 mL de SSF
mxima 60 mg intubacin
dosis cada 6 horas para 1 hora
HELIOX

En teora, una mezcla de helio y oxgeno puede mejorar la

prestacin de agonista beta debido a la inferior densidad del
gas debe resultar en disminucin de la resistencia de flujo de
aire hacia los pulmones.
Las directrices NAEPP 2007 sugieren la administracin de
agonistas beta con heliox en pacientes con exacerbaciones que
amenazan la vida o que no responden a la terapia
convencional, sin embargo, el uso de heliox no debe retrasar
la intubacin una vez que se considera necesario.
Criterios de ingreso

Pacientes con exacerbacin moderada y severa

Esto incluye a los pacientes que:
Continan teniendo sibilancias significativa, retraccin y mala
ventilacin
Alteracin del estado mental
Somnolencia o agitacin.
Terapia con beta-agonistas frecuente, sin mejora.
Criterios de ingreso

Necesidad de suplementos de oxgeno/baja saturacin de

oxgeno en la pulsioximetra una hora o ms despus del
inicio de la terapia inicial
Una historia de rpida progresin de gravedad de las ltimas
exacerbaciones
El incumplimiento del tratamiento con rgimen de
medicamentos para pacientes ambulatorios
Criterios de ingreso
El tratamiento reciente con glucocorticoides sistmicos
(incluye tratamiento actual con glucocorticoides orales en el
momento de la presentacin) o beta agonista de uso excesivo
El acceso inadecuado a la atencin mdica, incluyendo la
falta de transporte de regreso al hospital si se produce un
deterioro
Mal sistema de apoyo familiar, con incapacidad del
cuidador(es) para proporcionar atencin mdica y
supervisin en el hogar.
Richard J Scarfone, MD, FAAP. Exacerbaciones de asma aguda en los nios: la gerencia
en el departamento de emergencias peditricas. Up to date. Julio 2014