CLASES DE ASEGURADOS DE

ESSALUD: REGULARES Y
POTESTATIVOS
PRESTACIONES DE SALUD:
CLASES DE PRESTACIONES Y
PRESTACIONES ECONOMICAS
COBERTURA: LATENCIA,
ENTIDADES PRESTADORAS
DE SALUD
 CLASES DE
ASEGURADOS
 REGULARES (OBLIGATORIOS)

ASEGURADOS

POTESTATIVOS
 ASEGURADOS REGULARES (OBLIGATORIOS)

A) Empleados Regulares

B) Obreros de Sector Particular

C) Servidores Pblicos

D) Docentes

E) Miembros del Poder Judicial

F) Miembros del servicio diplomtico

 ASEGURADOS REGULARES (OBLIGATORIOS)

G) Trabajadores del hogar

H) Personalidades que ocupen cargos pblicos

I) Trabajadores Agrarios

J) Periodistas profesionales, reporteros grficos y camargrafos

K) Pescadores, procesadores pesqueros, artesanales

L) Pensionistas
 ASEGURADOS POTESTATIVOS

Es aquel asegurado no dependiente, que por su propia cuenta o por su propia facultad se
asegura a EsSalud o a una Entidad Prestadora de Salud. Personas que realizan alguna
actividad independiente.
Legislacin

Las clases de asegurados en Essalud se encuentran en la Ley de Modernizacin de la Seguridad Social

en Salud ley N 26790. En su articulado 3 nos dice de manera expresa:
Articulo 3. Asegurados
Son asegurados del Seguro Social de Salud, los afiliados regulares o potestativos y sus derechohabientes.
Son afiliados regulares:
- Los trabajadores activos que laboran bajo relacin de dependencia o en calidad de socios de cooperativas
de trabajadores.
- Los pensionistas que perciben pensin de jubilacin, incapacidad o de sobrevivencia.
Todas las personas no comprendidas en el prrafo anterior se afilian bajo la modalidad de asegurados
potestativos en el IPSS o en la Entidad Prestadora de Salud de su eleccin.
Son derechohabientes el cnyuge o el concubino a que se refiere el Art. 326, del Cdigo Civil, as como los
hijos menores de edad o mayores incapacitados en forma total y permanente para el trabajo, siempre que no
sean afiliados obligatorios. La cobertura de los hijos se inicia desde la concepcin, en la atencin a la madre
gestante.
El Seguro Social de Salud es de carcter obligatorio para los afiliados regulares y los dems que seale la
ley.
El Seguro Social de Salud est autorizado para realizar directa o indirectamente, programas de extensin
social para la atencin de no asegurados de escasos recursos.
Derechohabientes

Son aquellas personas que tambin gozan de los beneficios de los

seguros que ofrece EsSalud por tener una relacin familiar directa con el
afiliado titular. Se trata de las siguientes personas:

Cnyuge o concubina(o)
Hijo(a) menor de edad
Hijo(a) mayor de edad incapacitado(a) en forma total y permanente
para el trabajo
Madre gestante de hijo(a) extramatrimonial

El afiliado titular y/o entidad empleadora debe registrar a los

derechohabientes del titular para el acceso a las prestaciones
correspondientes.
PRESTACIONE
S DE SALUD
CLASES DE PRESTACIONES:

Prestaciones colectivas y
promocionales

Prestaciones de Recuperacin

Prestaciones de Bienestar y
Promocin Social

Prestaciones econmicas
Prestaciones colectivas y
promocionales

2. Evaluacin y control de
1. Educacin para la salud: riesgos:

3. Inmunizaciones
Prestaciones de
Recuperacin
Atencin mdica, tanto ambulatoria
como de hospitalizacin.

Medicinas e insumos mdicos.

Prtesis y aparatos ortopdicos

imprescindibles.

Servicios de rehabilitacin.
Prestaciones de Bienestar y
Promocin Social

:D
 PRESTACIONES
ECONOMICAS
1. Subsidio por lactancia

2. Subsidio por maternidad

3. Subsidio por sepelio

4. Subsidio por incapacidad

temporal

5. Certificados de
incapacidad
 1. Subsidio por lactancia

Es el monto en dinero que se otorga con el objeto de contribuir al cuidado del

recin nacido, hijo de asegurado regular o de rgimen especial o agrario, por
un monto de S/. 820.00, por cada lactante.

Para recibir este beneficio, el asegurado titular debe estar acreditado en el

mes del nacimiento del recin nacido.

El recin nacido recibir este beneficio con mayor celeridad, a las 72 horas
hbiles de recibir EsSalud la solicitud del pago del subsidio por lactancia el
pago estar disponible en las entidades bancarias autorizadas.
1. Subsidio por lactancia

1.1. Beneficios:

Rapidez y simplificacin en el trmite, no es necesario la

firma del empleador.
Garantizar la proteccin de la vida, la integracin y el
desarrollo del recin nacido en su etapa ms vulnerable.
El subsidio por lactancia se solicita en la oficina de
aseguramiento, agencia o mdulo de seguros de
ESSALUD, ms cercano a su domicilio.
2. Subsidio por maternidad

Es el monto en dinero al que tienen derecho

las Aseguradas Titulares en Actividad, a fin
de resarcir el lucro cesante como
consecuencia del alumbramiento y de las
necesidades del cuidado del recin nacido.
 2. subsidio por maternidad

2.1. Condiciones para recibir el subsidio:

La asegurada regular debe contar con tres meses consecutivos de

aportaciones o cuatro no consecutivos dentro de los seis meses calendario
anteriores al mes en que se inicia el goce del subsidio.
La asegurada agraria debe contar con tres meses consecutivos de
aportaciones o cuatro no consecutivos en los ltimos doce meses, anteriores
al mes en que se inicia el goce del subsidio.
La trabajadora debe tener vnculo laboral en el momento del goce de la
prestacin (al inicio y durante el periodo de subsidio).
Adicionalmente, la asegurada regular en actividad debe haber tenido vnculo
laboral en el mes de la concepcin; asimismo, la asegurada de rgimen
especial y la pescadora y procesadora pesquera artesanal independiente
deben haber pagado el aporte del mes de la concepcin antes de presentar
la solicitud.
3. Subsidio por sepelio

Es el monto en dinero que se otorga a la

persona que acredite haber efectuado los
gastos de los servicios funerarios por la
muerte de un asegurado regular titular* (activo
o pensionista), de regmenes especiales y
agrarios.
El monto que se otorga, es como mximo de
S /. 2,070.
3. Subsidio por sepelio

3.1. Subsidio por sepelio en 72

horas:

La persona que acredite haber efectuado los gastos de

los servicios funerarios por la muerte de un asegurado
regular recibir este beneficio con mayor celeridad, a las
72 horas hbiles de recibir ESSALUD la solicitud de
pago de prestacin por sepelio, el pago estar disponible
en la entidad bancaria autorizada.
3. Subsidio por sepelio

3.2. Condiciones para recibir el

beneficio:

El asegurado regular titular debe contar con tres meses

consecutivos de aportaciones o cuatro no consecutivos
dentro de los seis meses calendario anteriores al mes en
que ocurri el fallecimiento.
El asegurado agrario debe contar con tres meses
consecutivos de aportaciones o cuatro no consecutivos en
los ltimos doce meses, anteriores al mes en que ocurri
el fallecimiento.
El trabajador debe tener vnculo laboral
4. Subsidio por incapacidad
temporal

Es el monto en dinero que se otorga a los

asegurados regulares en actividad, agrarios y
de regmenes especiales, con el fin de
compensar la prdida econmica derivada de
la incapacidad para el trabajo, ocasionada
por el deterioro de la salud.
4. Subsidio por incapacidad
temporal
4.1. Condiciones para recibir el beneficio:

El asegurado regular debe contar con tres meses consecutivos de

aportaciones o cuatro no consecutivos dentro de los seis meses
calendario anteriores al mes en que se inici la incapacidad.
El asegurado agrario debe contar con tres meses consecutivos de
aportaciones o cuatro no consecutivos en los ltimos doce meses,
anteriores al mes en que se inici la incapacidad.
El asegurado trabajador pesquero Ley N 28320 debe contar con
dos aportes consecutivos o no consecutivos pagados en los seis
meses calendario anteriores al mes en que se inici la incapacidad.
En caso de accidente, basta que exista afiliacin.
5. Certificados de
incapacidad

El Certificado de Incapacidad Temporal para el Trabajo CITT, es

el documento oficial de EsSalud, por el cual se hace constar el tipo de
contingencia (enfermedad, accidente o maternidad), y la duracin del
periodo de incapacidad temporal para el trabajo. Se otorga al
asegurado regular acreditado con derecho al mismo, determinado por
el tipo de seguro y caracterstica de cobertura que genera subsidio por
incapacidad temporal o maternidad. Este documento es emitido
obligatoriamente y de oficio por el profesional de salud autorizado por
EsSalud y la informacin del mismo es registrada en la historia clnica
del asegurado.
5. Certificados de
incapacidad
5.1. Connotacin del CITT:

El CITT tiene connotacin de salud, laboral y econmica:

Sustenta el reposo fsico prescrito por el facultativo.
Sustenta el absentismo laboral de causa mdica.
Constituye uno de los requisitos para el pago del
subsidio por Incapacidad Temporal o Maternidad,
siempre y cuando corresponda.
5. Certificados de
incapacidad
5.2. Se expide CITT por:

Incapacidad Temporal: causada por contingencias

comunes o laborales
Maternidad
Validacin de Certificados Mdicos
5. Certificados de
incapacidad
5.3. Beneficiados:

Los asegurados regulares activos pertenecientes al:

Rgimen Contributivo del Seguro Social de Salud.
Rgimen Contributivo del Seguro Social de Salud.
Seguro Complementario de Trabajo de Riesgo (SCTR)
hasta un periodo mximo de 340 das.
Seguro Agrario.
Seguro del Pescador Artesanal.
Seguro Personal y Familiar (Plan Completo).
Otros que por ley se adicionen.
 SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD

Clases de Asegurados de Essalud: Regulares,

Potestativos.
Prestaciones de Salud: clases de prestaciones y clases de
prestaciones econmicas.
Cobertura: Latencia. Entidades Prestadoras de Salud.

INTEGRANTES:

Paulo Cesar ESCOBAR ALANGUA

WILLY TICONA CHURA
RENZO RAMOS CHOQUE
YONI OCHOA COTRADO
YASMIN DIANA LLANOS CHACOLLA
DINO MAMANI VILLANUEVA
1.3 COBERTURA: LATENCIA

El perodo de latencia, es el tiempo

durante el cual el afiliado tiene derecho
gozar temporalmente de algunas
prestaciones, pese a que ya no
mantiene una relacin laboral vigente o
sta se encuentra suspendida, este
beneficio se denomina: derecho
especial de cobertura por desempleo.
1.3.1.1 Afiliados que gozan de esta cobertura especial

Los afiliados regulares que se encuentren en cualquiera de

las siguientes situaciones:
Desempleo.
Suspensin perfecta de labores.

Se incluyen en este rgimen especial a los derechohabientes

del afiliado.
El cnyuge o el concubino a que se refiere el artculo 326
del Cdigo Civil.
Los hijos menores de edad.
Los hijos mayores de edad incapacitados en forma total y
permanente para el trabajo, siempre que no sean afiliados
obligatorios.
1.3.1.2 Prestaciones que se mantienen

Prevencin y
promocin
Educacin para la
salud.
Evaluacin y Prestaciones de
control de riesgos. recuperacin
Inmunizaciones. Atencin mdica, tanto
ambulatoria como de
hospitalizacin.
Medicinas e insumos mdicos.
Prtesis y aparatos ortopdicos
imprescindibles.
Servicios de rehabilitacin.
1.3.1.3 Requisitos

Un mnimo de 5 meses de aportacin, consecutivos o no

consecutivos, en los ltimos 3 aos anteriores al cese o
suspensin perfecta de labores.
1.3.1.4 Perodo de
latencia
1.3.1.5 Situaciones especiales
An en el supuesto que su empleador haya
incumplido el pago de las contribuciones o
retribuciones correspondientes a los perodos de
aportacin computables para acceder a esta
cobertura especial.
En caso una entidad empleadora cambie de EPS,
la nueva EPS contratada deber asumir las
obligaciones de la anterior.
Durante el perodo de latencia no se devenga la
obligacin de efectuar aportes a favor de ESSALUD
ni la retribucin a favor de la EPS, correspondiente
a los trabajadores desempleados o cuyo vnculo se
encuentre suspendido en forma perfecta.
Base legal

Ley N 26790, Ley de la Modernizacin de la Seguridad Social en Salud.

17.05.97
D.S. N 009-97-SA, Reglamento de la Modernizacin de la Seguridad Social
en Salud. 09.09.97
Res. N 014-GCR-IPSS-98, Establecen procedimiento transitorio para acceder
al Derecho Especial de Cobertura por Desempleo. 14.05.98
D.U. N 008-2000, Modifican artculo de la Ley de Modernizacin de la
Seguridad Social en Salud, referido al Derecho Especial de Cobertura por
Desempleo. 23.02.2000
D.S. N 004-2000-TR, Modifican artculos del Reglamento de la Ley de
Modernizacin de la Seguridad Social en Salud. 02.06.2000
Ley N 29353, Ley que ampla temporalmente el perodo de acceso a
servicios de seguridad social en salud para desempleados 01.05.2009
Las entidades
prestadoras
de salud.
 Fueron creadas en el ao 1997 bajo la
Creacin Ley N 26790 (Ley de Modernizacin
de la Seguridad Social en Salud) y
posteriormente su Reglamento DS
007-97. SA

.
Definici Son empresas e instituciones pblicas o
n privadas, distintas a EsSalud, cuyo nico fin es
prestar servicios de atencin de salud, con
infraestructura propia y/o de terceros,
sujetndose a los controles de la
Superintendencia de Entidades Prestadoras de
Salud (SEPS).

.
Caract -Sirve para la atencin ambulatoria.
erstic -Sirve para la atencin con hospitalizacin.
as -pueden ser atendidas todas las personas
afiliadas a este sistema.
-Las EPS no reemplazan a ESSALUD. Su
propsito es complementar los servicios de
salud.
-No es obligatoria.
El aporte viene del propio trabajador, sin
aumentar en nada su aporte a ESSALUD.
Finalidad Ofrecer a los trabajadores
independientes y dependientes
atencin de salud bajo las pautas
del rgimen contributivo de la
seguridad social en salud.

.
 -El trabajador y su familia no pierden la atencin
Ventajas en Essalud. La ventaja es que l puede elegir
donde en atenderse, en algunos casos puede
decidir ir al sector privado y en otros a ESSALUD
-Podr reclamar, de ser necesario, primero ante su
EPS y en segunda instancia ante la
Superintendencia de Entidades Prestadoras de
Salud.

.
 LOS 8 PODEROSOS GRUPOS QUE SE
APODERARON DE LA SALUD PRIVADA
JURISPRUDENCIA
1. Tribunal que dicta la sentencia :Sala Primera del Tribunal Constitucional

2. Fecha : 30 de enero del 2014

3. Accin / Recurso : Amparo

4. Sentencia : Exp. N. 03191-2012-PA/TC LIMA

5. De las partes:

Demandante : C.L.L.B. representada por Nelly Marlene Blas Jara

Demandado : Seguro Social de Salud EsSalud
 Asunto

Recurso de agravio constitucional contra la resolucin de

fecha 17 de mayo de 2012, expedida por la Cuarta Sala
Civil de la Corte Superior de Justicia de Lima, que declara
la sustraccin de la materia.

Antecedentes

La demandante, representada por su madre Nelly Marlene Blas Jara,

el 18 de enero de 2011 interpone demanda de amparo contra el
Seguro Social de Salud EsSalud, solicitando que se le brinde en su
calidad de derechohabiente hija menor de edad de la afiliada regular,
las prestaciones de salud necesarias para preservar el cuidado de su
salud en su condicin de madre gestante y la posterior atencin
medica relativa al parto.
Fundamentos del TC

En cuanto a la delimitacin del petitorio, la demanda

busca que la entidad demandada brinde a la demandante,
las prestaciones de salud necesarias para preservar el
cuidado de su salud en su condicin de madre gestante y
posterior atencin relativa al parto.
En cuanto a la afectacin del Derecho a la
Seguridad Social:

La demandante arguye que le asiste el derecho de

gozar de las mismas prestaciones de salud que el
sistema de seguridad social le brinda a su madre.

La demandada aduce que la cobertura de atencin

mdica y tratamiento integral por maternidad no se
extiende a la hija menor de edad en estado de
gestacin.
En cuanto a las consideraciones del TC

El TC ha sealado que la seguridad social est reconocido en

el artculo 10 de la Constitucin Poltica como un derecho
humano fundamental

La Ley 26790, de modernizacin de la Seguridad Social en

Salud establece en su artculo 3 que son asegurados del
rgimen contributivo de la Seguridad Social en Salud, los
afiliados regulares o potestativos y sus derechohabientes.

El artculo 34 del D.S. 009-97-S.A. establece que la cobertura

del Seguro Social de Salud para los afiliados regulares y sus
derechohabientes comprende las prestaciones de la capa
simple referidas en el anexo 1 y las prestaciones de la capa
compleja definidas en el artculo 2, inciso g).
 Las atenciones mdicas vinculadas a la cobertura por
maternidad embarazo y parto , forman parte de las
prestaciones mdicas de la capa simple cubiertas por el Seguro
Social de Salud

De las normas sealadas se advierte que la condicin de

derechohabiente permite el acceso a las prestaciones que
brinda el sistema se seguridad social en salud, tanto en la capa
simple como en la capa compleja

Fallo

El Tribunal Constitucional declaro fundada la demanda de

amparo y orden a EsSalud que no vuelva a incurrir en la
negativa arbitraria de brindar atencin mdica de maternidad a
las derechohabientes hijas menores de edad de los asegurados
regulares
GRACIAS