UNIVERSIDAD

NACIONAL DEL CENTRO

DEL PERU

FACULTAD DE MEDICINA HUMANA

INSUFICIENCIA CARDIACA EN PEDIATRIA

FIEBRE REUMATICA

EDITH LOZANO ORIHUELA

PEDIATRA
HOSPITAL REGIONAL DOCENTE MATERNO INFANTIL EL CARMEN

HUANCAYO-2016

INSUFICIENCIA
CARDIACA EN PEDIATRA
 DEFINICION

Sndrome caracterizado por la incapacidad del
corazn para mantener un GC o volumen/minuto
adecuado para satisfacer las necesidades del
organismo.
Alteracin circulatoria que se produce como
consecuencia de la insuficiente respuesta de los
mecanismos compensadores (hemodinmicos y
neurohormonales) y/o de su estimulacin
mantenida.
Mecanismos de produccin

MECANISMO COMUN
CAMARAS CARDICAS
VALVULAS
VASOS SANGUINEOS
OTROS MECANISMOS
NEUROHORMONAL
CELULARES
MOLECULARES
GENETICOS
INMUNOLOGICOS
 INSUFICIENCIA
CARDIACA

Sndrome Anomalas CV
ICC Fisiopatolgico y
clnico progresivo causado y no CV

Generando
SG y ST

- Edema
Circulatorios - Distres Respiratorio
Nuero hormonales Acompaado
de trastornos - Retraso Ponderal
Moleculares - Intoleracia al ajercicio
CLASIFICACION DE ROSS

 ETIOLOGIA

Trastornos q provocan de las demandas o fallo de la
funcin cardiaca.
Causas cardiacas y no cardiacas.
ICC en pediatra de adulto
La causa mas FC es una anomala estructural o CC y en
un corazn estructuralmente normal las
miocardiopatas (dilatadas).
CC y IQC representan el 82%.
Las causas difieren segn la edad es til clasificar la
etiologa segn el tiempo de aparicin de sintomatologa.
La de los casos se produce durante el 1 ao por CC.
ETIOLOGIA

ETIOLOGIA

ETIOLOGIA

ETIOLOGIA SEGN EDAD
DE APARICION

ETIOLOGIA SEGN EDAD
DE APARICION

 FISIOPATOLOGIA

IC es la incapacidad del corazn o del sistema
circulatorio de satisfacer las demandas de O2.
El aporte de O2 depende del GC y contenido de O2
en sangre ( producto de SATO2 y [ ] de Hb)
La funcin del corazn como bomba se expresa como
GC.
GC es la cantidad de sangre que el corazn expulsa
en cada latido o volumen latido (VL) multiplicada
por la FC.
FISIOPATOLOGIA

GASTO
CARDIACO

VL X FC

ESTADO
PRECARGA POSTCARGA
INOTROPICO
 FISIOPATOLOGA

Determinantes que regulan el volumen sistlico y que permiten
un volumen minuto adecuado

Contractilidad Precarga
Frecuencia
Postcarga
cardiaca
Fuerza de
contraccin Volumen
intrnseca del llenado
miocardio diastlico
ventricular Tensin Frecuencia
(estado contrctil desarrollada de contraccin -
o inotrpico) durante la -> Cantidad de
eyeccin trabajo por
ventricular unidad de
tiempo
 FISIOPATOLOGA
Las variables por las

que el GC puede estar disminuido pueden afectar

Contractilidad Elasticidad y Ritmo o

distensibilidad conduccin

Alteracin aguda o crnica

MECANISMOS COMPENSADORES DE ADAPTACION

OBJETIVO PERPETUAN A LARGO PLAZO
MANTENER EL GC NORMAL
FRACACO VENTRICULAR

APARICICION DE SG YST DE LA IC
FISIOPATOLOGIA

DISMINUCION DEL GC
 MECANISMOS
COMPENSADORES

Dilatacin e hipertrofia ventricular (responsables del
remodelamiento ventricular).
Activacin de los sistemas neurohormonales
(Activacin de SRAA y SN simptico) dan lugar a la
mayora de manifestaciones clnicas.
 REMODELADO VENTRICULAR:
Precarga: Corazn dilatacin
vol. diastlico
fuerza contrctil
-Si presin de llenado se sobrepasa:
Congestin sangunea con edema
pulmonar y perifricos.

Postcarga: Corazn hipertrofia

presin
contractibilidad
-Si sobrepasa sus limites: Relajacin
diastlica anormal, Congestin venosa
pulmonar y sistmica.

Cualquier cambio estructural de la cavidad

ventricular, tanto en masa , forma y el tamao, como
respuesta a una alteracin en la precarga o postcarga.
 SISTEMAS NEUROHORMONALES:
Activacin SNS:
catecolaminas: receptores B :
frec. cardiaca / contractibilidad
GC aumenta.
-Si es muy intensa:
Frec. Cardiaca
Vasoconstriccin perifrica
Consumo de O2
(taquicardia, diaforesis)
Cadena metablica SRAA:
PA
hipoperfusion tisular riones:
retener Na y H2O Vol. Sang
Renina Angiotensina I
Angiotensina II :
- Vasoconstrictor
resistencia periferica
PA.
- Aldosterona: Na y H2O
Precarga
Postcarga
Ley de Frank-Starling
 DIAGNOSTICO:

BSICAMENTE CLNICO, detectar oportunamente
sntomas y signos.

Exmenes complementarios ayudan a comprobar

causa de base.
 CUADRO CLNICO

90% de los nios con cardiopata congnita
desarrollan IC en el primer ao de vida

Historia clnica detallada

Interrogar sobre la alimentacin o adaptacin al

ejercicio

Exploracin fsica minuciosa

Los signos y sntomas dependen de la patologa e

base , grado de ICC y mecanismos compensadores

Cir Heart Fail 2009; 2: 63-70

 MANIFESTACIONES CLNICAS
RN

Taquicardia, hiptensin, oliguria, frialdad acra,
polipnea, dificultad respiratoria, dificultad con
las tomas, cianosis leve, hepatomegalia

Lactantes
Cansancio o dificultad con las tomas, escasa
ganancia ponderal, irritabilidad,
hipersudoracin, polipnea, aleteo nasal,
retraccin intercostal, quejido, infecciones
respiratorias de repeticin palidez cutnea

Escolares/adolescentes
Disnea de esfuerzo e intolerancia al ejercicio
 SE DEBE INDAGAR
SOBRE:

Antecedente de Neumopatias a repeticin
cardiopata congnita o Dolores abdominales
adquirida
Edemas
Disnea
Oliguria
Fatigabilidad
Sudoracin
Cianosis
Palpitaciones
Tos seca
Palidez
Peso
 EXAMEN FSICO
Signos de edema
Signos de bajo volumen
minuto: pulmonar:
Taquicardia
Disnea
Ritmo de galope
Sudoracin
sibilancias
Pulsos perifricos debiles Cianosis
Mala perfusin perifrica Tos y expectoracin
Oliguria Deformacin torcica
Edemas Estertores pulmonares
Cardiomegalia Alteraciones de gases
Signos de congestin en sangre
venosa sistmica: Alteracin de la
Hepatomegalia radiologa pulmonar:
Edemas sobre distensin,
Ingurgitacin yugular atelectasias.
 EXAMENES
COMPLEMENTARIOS

Rx de trax: cardiomegalia ,flujo pulmonar.
Electrocardiograma: hipertrofias, alteraciones del ritmo o
trastornos de la conduccin.
Exmenes de laboratorio: gasometra, hemograma y bioqumica
completa.
Ecocardiograma: aspectos anatmicos y funcionales del corazn.
Obligatoria.
Pulsioximetra: valorar la saturacin de oxgeno y su evolucin
Test de hiperoxia: administrar oxgeno al 100% en el periodo
neonatal inmediato ayuda a discernir entre las cianosis de origen
cardiaco y las de otro origen .
Cateterismo cardiaco: es una tcnica invasiva utilizada cada vez con
menor frecuencia
 RADIOGRAFIA DE TORAX

RN

Cardiomegalia: ndice cardiotorcico:
: > 60%
Lactante < 1 ao : > 55%
Nio mayor : > 50%

DMD + DMI
ndice CT: -----------------
DTM

NORMAL : < 0.5

 TRATAMIENTO

Depende de la etiologa y la edad del paciente.
Deber iniciarse, una vez realizado el diagnstico, a
la vez que se toman las medidas para establecer la
etiologa.
El objetivo ser corregir la causa, minimizar la
morbimortalidad y mejorar la calidad de vida.
Los tratamientos de la IC en pediatra no estn
basados en la evidencia, dada la dificultad para
realizar este tipo de estudios en esta edad
Dosis individualmente ajustadas

Ren Esp Cardiol 2010; 63: 29-39.

 TRATAMIENTO:

Medidas generales:
- Reposo
- Dieta: aporte calrico aumentado
restriccin de sodio : nios mayores
- Restriccin hdrica: casos graves
Tratar infeccin, anemia, otros.
Oxgeno
Sedacin
Tratamiento farmacolgico
Tratamiento quirrgico
PROPSITO DEL TRATAMIENTO
Mejorar la perfusin tisular
Incluye
Reducir la precarga

Diurticos
Aumentar contractilidad
Digoxina y cardiotnicos
Reducir la postcarga
IECA
Mejorar el aporte de oxgeno
Evitar la anemia
Optimizar la nutricin
Dieta hipercalrica
Minimizar el remodelamiento ventricular
Betabloqueadores
IECA
 Generalidades

FR es una enfermedad sistmica caracterizada por
reacciones inflamatorias que afecta articulaciones,
corazn, SNC, tejido celular subcutneo y piel.
El agente etiolgico es el EBHGA
Cepas especificas para inducir FR: Reumatgenas.
(presencia de protena M, elevada produccin de
hialuronidasa, naturaleza mucoide y resistencia a la
fagocitosis): Cepas 1, 3, 5, 6 y 18.
 Epidemiologa

Mayor incidencia en pases en desarrollo, pobre
cultura sanitaria, falta de poltica de prevencin de
FR, factores ambientales, pobreza, hacinamiento,
inadecuada atencin medica, desnutricin
Edad entre 5 y 15 aos
No existe predileccin por ningn sexo.
 Patogenia

A pesar de los avances en microbiologa e
inmunologa, todava la patogenia de la FR no esta
revelada.
Existen teoras:
- Efecto toxico atribuido a las estreptolisinas o
estreptocinasas: que actan sobre rganos diana como
miocardio, cerebro, tejido sinovial, vlvulas, etc.
Muchas veces hay lesiones sin presencia de toxina, o al
revs, hay altas toxinas sin afeccin por lo que esta
teora no es la mas aceptada.
 Patogenia

- Teora de la respuesta autoinmune anormal, el
estreptococo produce un antgeno que estimula
anticuerpos y por un parecido de los protenas,
carbohiratos o aminocidos se confunden las cadenas
del estreptococo con algn tejido corporal por lo que el
anticuerpo ataca al organismo causando un fenmeno
inflamatorio.
- Teora gentica en la cual hay predisposicin a
adquirir la enfermedad.
 Cuadro clnico

Auto
limitado
6- 8 semanas
Faringoamigdalitis 2- 3 sem Brote agudo de FR

Malestar
general
Postracin Fiebre
extrema vespertina Astenia
38.5C
Hiporexia
Adinamia
Artralgias
Mialgias
 Clnica

Las manifestaciones clnicas y diagnostico van de la
mano
No hay prueba laboratorio que establezca el
diagnostico.
Hay varios hallazgos clnicos selectivos llamados
Criterios de jones.
 Clnica

Criterios de jones.

MAYORES:
1) Cardtis
2) artrtis migratoria
3) eritema marginado
4) corea de Sydhenam
5) ndulos subcutneos.
 Clnica

MENORES:
1. fiebre
2. Artralgia
3. aumento de reactantes de fase aguda
eritrosedimentacin y PCR
4. aumento de intervalo PR en ECG
5. manifestaciones de infeccin previa por EBHGA a
travs de deteccin rpida de antgeno o elevacin
de anticuerpos.
 Diagnstico

Dos criterios mayores o un criterio mayor y dos
menores mas pruebas de infeccin previa hace el
diagnostico.
 Criterios mayores

CARDITIS.
Afecta del 40 al 80%
Produce alteraciones crnicas
Pancardtis
Endocarditis: Afecta frecuentemente a la V. mitral
(60-75%) produciendo estenosis mitral 99%)
Puede haber pericarditis, derrame pericrdico,
arritmias y bloqueos.
La complicacin mas seria es la ICC.
 Criterios mayores

ARTRITIS.
Es mas fc pero menos especifica
Debe reunir criterios de inflamacin como dolor, rubor,
calor, edema.
Es que es migratoria o "saltona", asimtrica.
Afecta articulaciones grandes: tobillo, rodillas, codos,
humero, rara vez articulaciones pequeas y de la CV a
diferencia de la ARJ.
Duracin: 1-3 sem
 Criterios mayores

COREA DE SYDENHAM. mal de sanvito
10% de reumticos
Alteracin neurolgica: movimientos rpidos involuntarios
desordenados e incoordinados de extremidades y msculos
de la cara.
Puede aparecer hasta los 6 meses despus de infeccin
farngea.
Se atena con el sueo, reposo o sedacin.
El primer sntoma puede ser el deterioro de la escritura, que
tambin puede ser causada por la panencefalitis esclerosante
subaguda que es la complicacin aguda del sarampin.
 Criterios mayores

COREA DE SYDENHAM.
Se puede acompaar de labilidad emocional, pasan
rpidamente de la risa al llanto, su duracin es de pocas
semanas hasta aos.
Es la nica entidad que por si sola hace diagnstico de
fiebre reumtica.
 Criterios mayores

NODULOS SUBCUTANEOS.
12 a 20% de los casos
Tambin conocidos como ndulos de Meynet
Miden de 0.5 a 1.5 cm
Son mviles no dolorosos sin inflamacin
Aparecen en superficie extensora de articulaciones.
Se ven casi siempre en pacientes con carditis grave.
Signo especifico de actividad reumatica.
 Criterios mayores

ERITEMA MARGINADO.
Aparece preferentemente en tronco
Confluentes Borde eritematoso
Sin relieve
Centro de piel normal
No pruriginosas
Tiene un carcter transitorio en 72
horas desaparece
Es un criterio mayor poco frecuente. .
 Criterios menores

Fiebre:
No es alta, no pasa de 38.3 a 38.8
Mayor a 39. hay que pensar en otro dx.
 Criterios menores

Artralgias:
Sirve como criterio menor si el paciente no tiene
poliartrtis migratoria
son la manifestacin mas comn que equivoca el
diagnstico de FR.
Hay que buscar los fenmenos inflamatorios antes de
diagnosticar FR.
Es sumamente lbil a los salicilatos, es un dolor
hiperagudo que muchas veces no soporta el contacto
con la ropa ni la sabana.
 Criterios menores

Reactantes de fase aguda:
totalmente inespecficos
traducen fenmeno infeccioso o inflamatorio,
autoinmune o tumoral que aumenta el metabolismo
basal corporal.
La eritrosedimentacin y protena C reactiva son los
criterios menores de FR.
Sirven incluso como gua que ha cesado la actividad.
Algunas veces la eritrosemidmentacin alta es el nico
indicador de persistencia de actividad inflamatoria.
 Criterios menores

Prolongacin del PR o bloqueo de primer grado.
Cuando el paciente ya tiene antecedentes de fiebre
reumtica, no se necesitan reunir todos los criterios
de Jones.
Diagnstico diferencial

artritis reumatoidea juvenil
lupus
enfermedad del suero
endocarditis infecciosa
enfermedad de Lyme
 Complicaciones

Cardiopata valvular reumtica:
- principalmente la vlvula mitral y produce una HTP
- En segundo lugar afecta la artica, luego tricspide y
menos afectada es la pulmonar.
Embolos spticos.
 Examenes auxiliares

Cultivo farngeo: para aislar el EBHGA.
Determinar antiesptreptolisina ASO que alcanza
mximo de 3 a 6 semanas de la infeccin. 80% tienen
ttulos elevados.
Antidnasa despus de ocho semanas.
VSG y PCR estn elevadas al inicio de FRA.
ECG: bloqueo cardico de primer grado con PR
prolongado.
 Examenes auxiliares

Rx de trax: alteracin no especifica, cardiomegalia
es frecuente.
Ecocardiograma: insuficiencia valvular en pacientes
con evidencia subclnica de enfermedad valvular. A
todo paciente que se le sospecha FR hacer
ecocardiograma.
 Tratamiento

Orientado a:
1) tratar la infeccin de EBHGA
2) antiinflamatorios
3) medidas de sostn.
El tratamiento de la infeccin pretende matar al
agente causal, se usa PNC G Benzatnica.
 Erradicacin de
estreptococo:

Nios <20 Kg:
Penicilina G benzatnica, 600,000 UI Im,
dosis nica

Nios >20 Kg:

Penicilina G Benzatnica 1,200 000 UI. Im
Dosis nica.

Penicilina V, 20mg/kg/d, en 2-3 dosis

Mx. 500 mg 3vd. VO 10 das
ADULTO: 500 mg 2vd VO 10 das
 Alergia a penicilina

Succinato de eritromicina, VO por 10 das.
Nios: 40mg/kg/d, en 2- 4 dosis. (Mx. 1 gr/da)
Adultos: 400 mg 2vd

Cefalexina
Adultos: 500 mg cada ocho horas VO 10 d
 Tratamiento
antiinflamatorio

Salicilatos (Aspirina):
Artritis, Carditis sin cardiomegalia
Primeras 2 semanas: 100 mg/Kg/d (6 dosis)
4- 6 semanas +: 75 mg/Kg/d

NAPROXENO: en caso de intolerancia

7.5- 10 mg/kg dos veces al da VO
 TRATAMIENTO
ANTIINFLAMATORIO

Corticoesteroides:
Pancarditis reumtica grave +cardiomegalia
Actividad reumtica grave o persistente
Prednisona:
2 mg/Kg/d en 3 dosis x 2 semanas (Mx. 60
mg/d)
 Tratamiento de Corea

Ambiente tranquilo
Tratamiento inicial: Carbamazepina.
Casos refractarios: cido valproico, Cloropromazina
o Diazepam
Casos incapacitantes: Haloperidol o algn barbitrico
 Prevencin

Mejorar las
Erradicacin de
Evitar el medidas
focos spticos
hacinamiento higinico-
(caries, sinusitis)
dietticas

El Dx y Tx oportuno y
adecuado de la faringitis por SBHGA reduce
el riesgo de fiebre reumtica.
 Dx Oportuno de infeccin
por estreptococo

Criterios clnicos de Centor:
Inflamacin o exudados amigdalinos: +1 punto

Adenopata cervical anterior dolorosa (linfadenitis): +1

Ausencia de tos: +1 punto.

Fiebre o historia de fiebre igual o mayor de 38C: +1

Edad menor de 15 aos: (+1); edad mayor de 45 aos: (-1)

Resultado: 3 o 4
 Profilaxis primaria

Todo paciente con faringoamigdalitis.
Penicilina benzatnica 600,000 UI 1200,000 UI IM
en 1 sola dosis.
 Profilaxis secundaria

PNC Benzatinica 1.2 millones IM cada 21 da.
Tambin sulfa a dosis de 500 mg a 1g dos veces al da, tambin
PNC oral 250mg por da 125 mg dos veces al da.
Si el paciente tiene carditis se recomienda dar toda la vida,
otros dicen hasta los 21 aos, otros a los 30 pero depende de la
profesin de la persona. 5 aos de profilaxis se considera
suficiente, en el pas se da hasta los 21 aos, si ha habido
carditis administrar hasta los 30 aos y si es trabajador de la
salud de por vida. .