Tromboembolia pulmonar

Dr.Fredy Hermenegildo Alvarado.

Medico de Emergencia
CSP LNG Project- Clinica San Gabriel

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 I) DEFINICION

TEP es la obstruccin parcial o completa

de las arterias pulmonares que resulta
de la migracin de un cogulo formado
en cualquier parte del sistema venoso
perifrico.

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 II) GENERALIDADES
-El Asesino Silencioso (poco sospechados y
escasamente diagnosticado ) de la Medicina de
Emergencia.
-La diversidad de presentacin clnica y poco
especificidad de sus sntomas conlleva a que a no
se pase por alto su diagnostico.
- Falta de disponibilidad de estudios diagnsticos no
invasivos, de bajo costo y de alta especificidad lo
convierten en un reto diagnostico.
-Sin tratamiento la mortalidad oscila entre 18-30 %.
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 EPIDEMIOLOGIA

-Se desconoce la verdadera incidencia a nivel

mundial (USA:1era causa de muerte inesperada en
hospitalizados y de juicios de mala practica medica ).
- Esta estrechamente relacionada con la TVP de
miembros inferiores (a predominio iliofemoral).
- Entre un 86-96 % tiene al menos un factor de
riesgo mayor (Qx ortopdica mayor en rodilla,
cadera, Qx oncolgica, trauma mltiple ,etc ) .

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 TEP

94%
94%
2,8% 3,2 V.C.I
V.C.I
2,8% 3,2 %
%
V.
V. Pelvicas
Pelvicas
Cava
Cava Corazn
Corazn Venas
Venas Ileo-femoral
Ileo-femoral
Superior
Superior Derecho
Derecho

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 FACTORES DE RIESGO: ADQUIRIDOS

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 Factor de riesgo:

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 FACTORES DE RIESGO :HEREDITARIOS

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 FACTORES DE RIESGO : PROBABLES

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 FISIOPATOLOGIA
-La mayora de trombos de TEP se forman en las
venas poplteas, femoral profunda o iliacas.
-La obstruccin anatmica en la circulacin
pulmonar es la causa mas determinante de las
alteraciones fisiolgicas.
- Se produce liberacin de mediadores vasoactivos
y broncoconstrictores que producen mayor la RV
pulmonar y disfuncin del V.D.

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 FISIOPATOLOGIA

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 FISIOPATOLOGIA

La oclusin aguda de la circulacin arterial pulmonar

produce:
- Aumento del espacio muerto (alteracin de V/Q).
- Aumento de resistencia vas respiratorias (broncoconstriccin).
- Hipoxemia.
- Hiperventilacin.
- Aumento resistencia vascular pulmonar.
- Sobrecarga y falla del ventrculo derecho.

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 Falla Cardiaca Derecha
Obstruccin vascular

Postcarga Isquemia VD

Agrandamiento de VD

FALLA DERECHA Desviacin del septum

Restriccin pericrdica Gasto cardaco

Afectacin del VI

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 SINTOMATOLOGIA
-Ningn sntoma o signo es universal ni especifico.
-Los sntomas y el grado de deterioro hemodinmico
depender:
-Tamao del trombo.
-Porcentaje de vasculatura comprometida.
-Reserva cardiopulmonar del paciente.

* TEP masivo producen sncope, hipotensin,

hipoxemia, shock cardiogenico,paro cardiaco
(AESP).
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 SINTOMATOLOGIA
- Sntoma y Signo mas frecuentes son la
disnea y la taquipnea.
- Disnea sbita o inexplicable.
- Tos, dolor pleurtico y hemoptisis
- Sncope o shock.
- Insuficiencia cardiaca derecha aislada.
- Muerte sbita (PCR en AESP DEM).

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 SINTOMATOLOGIA

La variedad de Sintomatologia se puede

agrupar en 3 Sndromes :
1) Sndrome de infarto pulmonar.
2) Sndrome de Disnea aislada.
3) Sndrome de Colapso circulatorio.

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 SINTOMATOLOGIA
-El TEP es el gran enmascarador
- Pensar en ello en todo paciente con:
- disnea/taquipnea.
- dolor pleurtico.
- hemoptisis.
.. que no mejora con el tratamiento
estndar de la enfermedad.

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El uso de tablas para predecir la
probabilidad clnica de TEP permite
agrupar a los pacientes en tres grupos de
prevalencia:
Baja prob.clnica (prev.menor al 10%)
Prob.clnica intermedia (Prev.aprox 30%)
Alta prob.clnica (Prev del 70% o mayor)

Peter F. Fedullo, Victor F. Tapson. the evaluation of suspected Pulmonary embolism. The NewEngland Journal of Medicine,
vol349:1247-1256, september 25, 2003

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 DIAGNOSTICO
CONSIDERACIONES:
1)Signos y sntomas relevantes.
2) Factores de riesgo asociado.
3) Consideracin de alternativas diagnosticas.
4)Estratificacin con un Pre-test de Probabilidad
Clnica
5) Confirmacin objetiva .

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 Aproximacion Diagnostica ante un
probable TEP agudo

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 Pre-Test de Probabilidad
Clnica de TEP
- La sospecha clnica es fundamental para plantearse el
Dx. de TEP y debido a que la valoracin e interpretacin
de los estudios diagnsticos se har en base al grado de
sospecha o probabilidad clnica preestablecida.
- Dos de los mas conocidos Scores son el de Wicki and
Cols y Wells and Cols.

Victor F. Tapson. Acute Pulmonary embolism. The NewEngland Journal of Medicine, vol 358 :1037-1051 ,
March 06, 2008

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 Pre-Test de Probabilidad
Clnica de TEP
El uso de tablas para predecir la probabilidad
clnica de TEP permite agrupar a los
pacientes en tres grupos de prevalencia:
-Baja probabilidad clnica (Prevalencia menor al 10%)
-Probabilidad clnica intermedia (Prevalencia de 30%)
-Alta probabilidad clnica (Prevalencia del 70% o mayor)

Peter F. Fedullo, Victor F. Tapson. the evaluation of suspected Pulmonary embolism. The NewEngland Journal of
Medicine, vol349:1247-1256, september 25, 2003

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 Score de Wicki

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Probabilidad Clnica de Embolia Pulmonar
Criterios de Wells

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 REGLAS PARA PREDECIR LA PROBABILIDAD DE
EMBOLISMO PULMONAR (adaptado de Wells et.al)

Variable N de puntos
Signos y sntomas de TVP 3.0
Dx. alternativo menos probable que TEP 3.0
Fr cardaca mas de 100 por min 1.5
Inmovilizacin por ms de 3 das 1.5
consecutivos o ciruga en las 4 semanas
previas
TVP TEPA previos 1.5
Hemoptisis 1.0
Cncer (en tto o tratado en los ltimos 6 1.0
meses, o tto paliativo)

Baja Menos de 2.0

Intermedia 2.0-6.0
Alta Ms de 6.0

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 Algoritmos de Diagnostico
de TEP

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 Gasometra Arterial

Los hallazgos caractersticos son:

- Hipoxemia / Hipocapnia / Alcalosis respiratoria.

- Aumento del gradiente de oxgeno alveolo arterial.
* No tiene utilidad en el diagnstico (La gasometra
arterial no tiene un papel en excluir o establecer TEP ).

*Stein PD y cols. Chest 1991; (2) Rodger MA y cols. Am J

Respir Crit Care Med 2000.
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 Electrocardiograma

-El EKG es frecuentemente anormal.

-Los hallazgos tienen poca sensibilidad y

especificidad.

-Son indicativos de pronostico grave los signos de

sobrecarga Ventricular Derecha

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 Electrocardiograma
Los hallazgos caractersticos son:
-Taquicardia sinusal.
-Fibrilacin o aleteo auricular de nueva
presentacin.
- Signos de sobrecarga derecha:
- S1Q3T3.
- BCRD.
- Inversin de las ondas T en V1-V4.

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 Radiografa de de torax
La radiografa de trax es frecuentemente anormal.

Cardiomegalia (27%).
Derrame pleural (23%).
Elevacin de un hemidifragma (20%).
Atelectasias laminares (18%).
Infiltrados (17%).
Ensanchamiento arterias pulmonares.
Congestin pulmonar.
Oligoemia.
Infarto pulmonar.
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 Signo de Joroba de Hampton Signo de Westermark.

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 Ecocardiografa

El ecocardiograma puede ser til en

ptes con compromiso hemodinmico,
permite descartar otros cuadros que
simulan TEP, como IAM, diseccin
artica, taponamiento pericrdico.

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 SIGNOS ECOCARDOGRFICOS

-Trombos en cavidades derechas

- Hipertensin pulmonar
-Disfuncin ventricular derecha
- Dilatacin del VD e hipoquinesia,
- Regurgitacin tricuspdea, movimiento
paradojal del tabique
- Falla del VD (signo de mal pronstico)

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 ANGIOGRAFA PULMONAR
Es el gold standard del diagnstico de
TEP, pero tiene limitaciones. Debe ser
interpretada por un experto y es invasiva,
por lo que queda reservada para un grupo
reducido de pacientes en los cuales el
diagnstico no puede ser establecido por
mtodos menos invasivos, y la sospecha
diagnstica persiste.
Peter F. Fedullo, Victor F. Tapson. the evaluation of suspected Pulmonary embolism. The NewEngland Journal of
Medicine, vol349:1247-1256, september 25, 2003
Gregory Piazza, Samuel Goldhaber Acute Pulmonary Embolism: Epidemiology and Diagnosis Circulation.
2006;114:e28-e32.

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 Gammagrafia Pulmonar de
Ventilo-Perfusion
-De ayuda Dx en caso de ausencia de
enfermedad cardiopulmonar de base.
- Sus resultados se reportan en tres patrones:
-Normal. Descarta el diagnostico .
-Alta probabilidad .Confirma el Diagnostico.
-No Diagnostica (baja ,intermedia e incierta
probabilidad). Requiere que solicitemos
estudios por imgenes .Es el60% de los
resultados.
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 Gammagrafia Pulmonar de
Ventilo-Perfusion

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Interpretacin de la Gammagrafa Pulmonar
de Ventilo- Perfusion (V/Q scan)

*Entre un 40 a 70 % de casos el V/Q scan no va a proveer la indicacin

para decidir si iniciar o no el tratamiento.
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 ANGIOGRAFA PULMONAR
-La angiografa pulmonar tiene una gran sensibilidad y
especificidad, por lo que ha sido el mtodo diagnstico
por excelencia en el estudio de TEP.
-Es un procedimiento que puede producir morbilidad y
mortalidad especialmente en pacientes graves.
- Requiere de un equipamiento costoso y de personal
mdico con experiencia en el procedimiento y su
interpretacin.
- Estas limitaciones lo han ido relegando a un segundo
plano.

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 ANGIOGRAFA PULMONAR

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La TAC Helicoidal posee una sensibilidad de
aproximadamente 85-90% y una
especificidad entre 88-95% para el
diagnstico de TEP, cifras que pueden ser
incluso algo mayores utilizando sistemas
multidetectores capaces de analizar
grandes volmenes pulmonares con una
resolucin espacial del orden de 1 mm.

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 TAC HELICOIDAL
- Es el examen con mayor rendimiento, con una sensibilidad
83% y especificidad 96%, por lo que actualmente el
examen de referencia para el diagnstico de TEP.
- La interpretacin del resultado de debe hacerse en base a
la probabilidad clnica pre-test de TEP .
- Cuando exista una discordancia mayor entre la
probabilidad clnica y el resultado del Angio-TAC, se deben
realizar exmenes complementarios para confirmar o
descartar el dx de TEP.

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 TAC HELICOIDAL
Permite la visualizacin directa del mbolo y
la deteccin de otras anomalas en el
parnquima pulmonar, que pueden dar
una explicacin alternativa a los sntomas
del paciente.

Peter F. Fedullo, Victor F. Tapson. the evaluation of suspected Pulmonary embolism. The
NewEngland Journal of Medicine, vol349:1247-1256, september 25, 2003

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 TAC helicolidal multicorte

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 Tomografa Axial Computada Multicorte con
inyeccin de contraste (Angio-TAC)

La TAC helicoidal a veces no posibilita la

visualizacin de las arterias pulmonares
segmentarias y subsegmentarias, que si son
visualizadas con TAC Multicorte con
inyeccin de contraste (Angio-TAC) dado que
esta permite cortes mas finos (1.25 mm) .

Stein, Fowler, Goodman. Multidetector Computed Tomography for Acute Pulmonary

Embolism N Engl J Med 354;22. June 1, 2006. 2317-2327

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Algoritmo de Tratamiento del TEP agudo

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 Tratamiento
-Una vez diagnosticado el TEP se debe iniciar
la Anticoagulacion parenteral con HNF o HBPM
a menos a que haya contraindicaciones.
- Si la probabilidad clinica es alta la
anticoagulacion debe considerarse aun sin la
confirmacion de los estudio por imagenes .
- En TEP no masivo la ACCP recomienda el uso de
HBPM preferible a la HNF en base a evidencia
grado 1A.

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 Tratamiento
-La warfarina debe iniciar el 1er dia de
tratamiento.

-La HNF o HBPM debe mantenerse hasta por lo

menos 5 dias (logrando al menos 2 dias de
INR : 2-3).

- Con la HNF se debe controla e TTPa a

intervalos de 6 horas hasta lograr el objetivo
terapeutico de 1.5 a 2.5 el control basal.
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 TRATAMIENTO
- Heparina sdica por va intravenosa (1 bolo de 80
UI/kg de peso, seguido de 18 UI/kg en perfusin
contnua) determinar KPTT a las 6 hs para ajustar
dosis (obj: 1.5 a 2.5 veces el valor control).
-Suspender la heparina despues de al menos 4-5 das
de tto combinado con ACO y cuando el INR est en el
rango deseado durante 2 das consecutivos

Jack Hirsh, Robert Raschke, Heparin and Low Molecular-Weigth Heparin: The
Seventh ACCP Conference on Antithrombotic and Thrombolytic Therapy;
Chest 2004;126;188-203

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 TRATAMIENTO
La HBPM es tan efectiva como la heparina
no fraccionada contnua, ofrece mejor
perfil de seguridad y puede ser utilizada
en tto ambulatorio. No se necesitan
controles de laboratorio excepto en
situaciones especiales (factor Xa).
Indicacin como tto inicial en ETV no
complicada.
Jack Hirsh, Robert Raschke, Heparin and Low Molecular-Weigth Heparin: The
Seventh ACCP Conference on Antithrombotic and Thrombolytic Therapy;
Chest 2004;126;188-203

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 TRATAMIENTO
Enoxaparina (Clexane) 1 mg/Kg cada 12
hs.
La va de administracin es subcutnea.
El pte puede continuar el tratamiento en el
domicilio.

Jack Hirsh, Robert Raschke, Heparin and Low Molecular-Weigth Heparin: The
Seventh ACCP Conference on Antithrombotic and Thrombolytic Therapy;
Chest 2004;126;188-203

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 Criterios Tratamiento
Ambulatorio.
-Buen soporte social.
-Estabilidad hemodinmica.
- pO2 > 70 mmHg y/o Saturacin de Oxgeno > 93%.
-Ausencia de insuficiencia cardiaca.
- No arritmias de reciente diagnstico.
- No dolor intenso.
- No hemoptisis.
- Troponina normal.
- No contraindicacin HBPM.
- Observacin hospitalaria mnimo 24-48 horas.
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 Criterios de Ingreso en UCI:
- Inestabilidad hemodinmica.
- TEP Masivo.
-Disfuncin del ventrculo derecho.
- Elevacin significativa troponina.

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 Frmacos fibrinolticos:
- La disolucin del cogulo es mucho ms rpida
y completa que en los pacientes tratados solo
con heparina, pero la mortalidad es la misma, el
riesgo de hemorragia, mayor y el coste
econmico, mucho ms elevado.
- No han demostrado reducir la tasa de
mortalidad o recurrencias de TEP a los 90 das.
.

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 Frmacos fibrinolticos:
-La terapia tromboltica no ha alcanzado una
aceptacin general en la TEP.

- La indicacin parece clara en los casos de TEP

masiva y en los pacientes hemodinmicamente
inestables.

Gregory Piazza, Samuel Goldhaber Acute Pulmonary Embolism: Treatment and

Prophylaxis Circulation. 2006;114:e42-e47.

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 TRATAMIENTO
Criterios de Trombolisis:
- TEP masivo e inestabilidad
hemodinmica.
- Disfuncin del ventrculo derecho*.
- Ausencia de contraindicacin.

*Valorar individualmente

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 Trombolticos
Indicacin:
TEP INESTABLE HEMODINAMICAMENTE
O DISFUNCIN DEL VD
Ventana 6 das/14 das.
R-TPA (Actylise): 100 mg en 2 horas.
Continuar con heparina 1000 u/hr sin bolo

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 Trombolticos
Ventajas: Mayor rapidez
Resolucin de falla hemodinmica
Resolucin de la HTP
Disfuncin VD
Falla respiratoria

Desventajas:
Contraindicaciones
Sangrados

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