AHA 2012

GUIA HEMORRAGIA
SUBARACNOIDEA
LILIANA PAOLA CORREA
FELLOW I
MEDICINA CRITICA Y CUIDADO
INTENSIVO
2012
 EPIDEMIOLOGIA
PACIENTES HSA MUEREN
50 % SECUELAS
I: VARIABLE
CHINA 2/100.000
FINLANDIA 22/100.000
PROMEDIO MUNDIAL 2-16 /100.000

12-15% MUEREN FUERA DEL HOSPITAL

AUMENTA CON EDAD >50 AOS
MUJERES 1.2 VECES MAS FRECUENTE
 EPIDEMIOLOGIA
> HISPANOS
HTA
FUMAR
OH RION
SIMPATICO POLIQUISTICO
ANEURISMA C. ANTERIOR MAS
COCAINA EHLERS
FRECUENTE DANLOS
RUPTURA < 55 A
MUJER ANEURISMA POSTERIOR >
ANEURISMA HOMBRE
HSA PREVIAS BASILAR : DEJAR OH
FAMILIA
ESTATINAS Y CA++ ANG
PROTEGEN

ANEURISMAS ROMPEN
INFLAMACION
MAS FACIL ASI SEAN
PEQUEOS EN
FUMADORES + HTA FACTOR NUCLEAR
TNF
BAJO IMC
STRESS LABORAL O FUMAR
FINANCIERO DIETA
AUMENTA RIESGO YOGURTH
F. PROPIOS DEL ANEURISMA

TAMAO > 8 MM
TAMAO VS VASO PACIENTES A QUIENES
PARIENTE SE LES OBLITERO UN
TORTUOSO ANEURISMA TIENEN
BASE ESTRECHA BAJO RIESGO DE
RERUPTURA

TAMIZAJE PARIENTES AUGUNOS REQUIEREN

PRIMER GRADO SE NUEVA TERAPIA
JUSTIFICA COSTO ENDOVASCULAR
BENEFICIO
RECOMENDACIONES
PREVENCION
TRATAMIENTO HTA CON VEGETALES DISMINUYEN
ANTIHIPERTENSIVO IA RIESGO IA

HTA DEBE SER TRATADA Y EL TTO

DISMINUYE EL RX DE HSA IB
TAMIZAJE EN FAMILIAR DE
OH Y TABACO DEBE EVITARSE PRIMER GRADO IIB
IB

POSTERIOR REPARACION
CONSIDERAR FORMA Y ANEURISMA , RECOMIENDA
ANATOMIA DEL ANEURISMA ESTUDIO IMAGENOLOGICO
PARA VER RX RUPTURA II B PARA VER RX RECURRENCIA IB
HISTORIA NATURAL Y
DESENLACE
DISMINUIDO CON LOS
AOS
Ha disminuido
incidencia y
> MORTALIDAD MUJERES
mortalidad
> AFROAMERICANOS,
No tiene en cuenta la INDIOS , NATIVOS ALASKA
muerte , ASIATICOS
intrahospitalaria
DEPENDECIA/DISCAPACIDAD
HA AUMENTADO LA 8-20%
EDAD DE LOS PACIENTES 12% RESTRICCIONES
CON HSA PERO ESO ESTILO VIDA
EMPEORA LOS 6.5% DEPENDIENTES
FUNCION
DESENLACES
IMPORTANTE DETERIORO
COGNITIVO
FACTORES PRONOSTICOS
ANCIANOS
ENF. PREVIAS SEVERAS
RESANGRADO
SEVERIDAD DE LA
EDEMA CEREBRAL
PRESENTACION
GLOBAL EN TAC
CLINICA ES EL MAS
HX. INTRAVENTRICULAR
FUERTE INDICADOR
O INTRACEREBRAL
PRONOSTICO EN HSA
HGLICEMIA
FIEBRE
USAR ESCALAS ANEMIA
VALIDADAS NEUMONIA/SEPSIS
H/H O WFN TTO CENTROS POCA
EXPERIENCIA
RECOMENDACIONES H.
NATURAL
DETERMINAR SEVERIDAD ENF
CON ESCALAS VALIDADAS IB

CUIDADO CON RIESGO DE

RESANGRADO , EVALUAR
URGENTE Y TRATAMIENTO IB

REFERIR DESPUES DEL ALTA AL PTE PARA

EVALUACION COMPLETA COMPRENSIVA,
COGNITIVA, COMPORTAMIENTO Y PSICOSOCIAL II B
CLINICA /DIAGNOSTICO
EL PEOR DOLOR DE CABEZA
DE MI VIDA
TASA DE NO DX : 12 %
10-43% TIENEN DOLOR
CENTINELA , EMPEORA PX
AUMENTA 10 V EL RIESGO
DE SANGRADO AUMENTA 4 V EL
NAUSEA VOMITO RIGIDEZ RIESGO DE MUERTE O
NUCAL DISABILIDAD A UN
PERDIDA DE CONCIENCIA , AO
DEFICIT NEUROLOGICO
FOTOFOBIA CONVULSIONES
12% MUEREN PREVIA 1.4% TIENEN HSA A
ATENCION MEDICA PESAR DE TAC
NORMAL
 5-7 dias TAC PUEDE NORMAL
HSA ES EL 1% DE LAS
PL
CEFALEAS QUE XANTOCROMIA
CONSULTAN A
URGENCIAS
CONVULSIONES (20%) RNM TECNICA
RECUPERACION INVERTIDA
ATENUADA DE FLUIDOS
TAC S: 99% DENSIDAD PROTOES ,
IMAGEN PESO DIFUSION
1s 3 dias
TAC SECUENCIAS DE GRADIENTE
ECO
PILAR
DX
MULTIPLES PRUEBAS DX
ANGIORESONANCIA
ANEURISMAS < 3 MM
MAS TIEMPO + TAC MMBE : TAC
MULTISECCION CON
COSTOS
ELIMINACION HUESO
PTE QUIETO
TAC ENERGIA DUAL
ANGIOGRAFIA X
SUSTRACCION ANGIOGRAFIA CEREBRAL
DIGITAL(DSA)
TAC VOLUMENTRICO DE
DSA + 3D PANEL PLANO
CLINICA /DX
HSA EMERGENCIA MEDICA ,
REQUIERE ALTO NIVEL
SOSPECHA IB RNM NEGATIVA NO
OBVIA PL IIB-C
LISTA DE TRABAJO AGUDA TAC
SIN CONTRASTE SI NO DX : PL IB

TAC GUIA EL TIPO DE TTO

PARA EL ANEURISMA SI NO ES
CONCLUSIVO ANGIOGRAFIA
DE SUSTRACCION DIGITAL
RNM PUEDE SER RAZONABLE
PARA EL DX DE HSA EN PACIENTES
CON TAC NO CONCLUSIVO
DSA CON ANGIOGRAFIA 3D
ROTACIONAL I: PACIENTES CON
HSA PARA DETECCION DE
ANEURISMA SALVO QUE YA
TUVIERAN DX Y SIRVE PARA
PLANEAR TTO IB
MEDIDAS PREVENIR
RESANGRADO
RESANGRADO FX RX
AUMENTA DEMORA TTO
MORTALIDAD MAL ESTADO
EMPEORA PX NEUROLOGICO A LA
RIESGO ES MAXIMO 2- ADMISION
12 HR PERDIDA CONCIENCIA
PREVALENCIA CEFALEA CENTINELA
RESANGRADO 4-13% DOLOR >1 HR
(<24hr) ANEURISMA GRANDE
PAS >160 MM HG
CONTROL DE TA :
NICARDIPINA/LABETALOL/CLEVIDIPINA

PREVIENE EL
ANTIFIBRINOLITICO RESANGRADO
ACIDO
AMINOCAPROICO
A TRANEXAMICO

PERO NO ESTAN
APROBADOS POR FDA
PARA PREVENCION DEL
RESANGRADO
PREVENCION RESANGRADO
MIENTRAS DE OBLITERA EL
ANEURISMA DEBE SER
CONTROLADA LA TA CON UN
AGENTE TITULABLE MANTENIENDO
PPC Y PREVINIENDO EL
RESANGRADO IB PACIENTES QUE SE DEBE
RETRASAR LA
OBLITERACION DEL
MAGNITUD CONTROL TA NO ANEURISMA TTO
SE HA DETERMINADO ANTIFIBRINOLITICO ES
PARECE SER RAZONABLE RAZONABLE IIA
<160 MM HG IIA
TRATAMIENTO
QX ENDOVASCULAR
MENOR MUERTE Y
DISCAPACIDAD (RRR
24%)
MENOR
HASTA 1991 METODO
DISCAPACIDAD
PRINCIPAL
MENOR EPILEPSIA

PERO MAS RIESGO DE

PUNTO CRITICO
SANGRADO Y ES EL
GROSOR DEL DM DEL
RECURRENCIA
CUELLO DEL
ANEURISMA
RECOMENDACIONES
MANEJO
DETERMINACION DEL TTO DEL
CLIPAJE QX O COILS ANEURISMA DADO POR LA
ENDOVASCULAR DEL EXPERIENCIA QX Y
ANEURISMA ROTO DEBE SER LO ENDOVASCULAR , DEBE SER
+ TEMPRANO POSIBLE PARA MULTIDISCIPLINARIO SEGN PTE
DISMINUIR RX RESANGRADO IB Y CARACTERISTICAS IC

PACIENTES CON
OBLITERACION COMPLETA ANEURISMA ROTO QUE
DEL ANEURISMA ES LO PUEDEN TENER
RECOMENDADO SIEMPRE CUALQUIERA 2 TTOS
QUE SEA POSIBLE IB ELEGIR ENDOVASCULAR IB
RECOMENDACIONES
MANEJO
EN AUSENCIA DE
CONTRAINDICACION PTES QUE CONSIDERAR COILS
VAN A QX O COILS DEBEN ENDOVASCULAR EN ANCIANOS
SEGUIRSE TARDIAMENTE CON >70 AOS SOBRETODO SI
IMGENES Y VER ALTO GRADO IV/V Y
INDIVIDUALMENTE SI REQUIEREN
ANEURISMAS BASILAR IIB
RETRATAMIENTO IB

CLIP MICROQUIRURGICO GRAN

CONSIDERACION EN PTES CON
HEMATOMA
INTRAPARENQUIMATOSO
EXTENSO (>50 ML) Y
ANEURISMAS DE ACM
STENT ES RIESGOSO
PERO CONSIDERARLOS
SOLO CUANDO LO DEMAS
HA SIDO EXCLUIDO III C
HOSPITAL
< 10 PTES AO : >35 PTES AO :
HOSPITALES BAJO HOSPITALES ALTO
VOLUMEN VOLUMEN

HOSPITALES DEBEN
HOSPITALES BAJO VOLUMEN MONITORIZAR
HSA CONSIDERAR REMITIR A ANUALMENTE SUS
CENTROS DE ALTO VOLUMEN
QUE TENGAN ATENCION
COMPLICACIONES QX IIA
MULTIDISCIPLINARIO Y
NEUROINTENSIVISMO I B
HOSPITALES DEBEN
ACREDITARSE Y VERIFICAR
STANDAES DE SUS MEDICOS
INDIVIDUALES QUE TRATEN
ANEURISMAS IIA-C
ANESTESIA PARA QX O T.
ENDOVASCULAR

CONTROL HEMODINAMICO
MINIMIZAR RX RUPTURA
PROTECCION CEREBRAL DE LA ISQUEMIA
HIPOTENSION DAINA
 CAIDA > 50% TA : MAL DESENLACE
HIPERGLICEMIA INTRAQX MAL
PRONOSTICO
>129 MG DL ALTERACION
CONCIENCIA
>152 MG DL DEFICIT
NEUROLOGICO

HIPOTERMIA ES SEGURA PERO NO

PARECE MOSTRAR GRAN BENEFICIO
 CLIPAJE TEMPORAL DURANTE QX NO
MEJORIA PRONOSTICO
HIPERTENSION INDUCIDA SI EL CLIPAJE VA
A SER >120 SEG
PARO CARDICACO TEMPORAL CON
ADENOSINA SI ALTO RIESGO SANGRADO

ENDOVASCULAR: SEDACION CONCIENTE

VS A. GENERAL SI SE ROMPE:
CRANIOTOMIA
HIPERVENTILACION/DIURESIS OSMOTICA
TTO HTIC
 MANEJO ANESTESICO
MINIMIZAR EL GRADO Y HIPOTERMIA INDUCIDA
DURACION DE LA DURANTE LA QX ANEURISMA
HIPOTENSION NO SE RECOMIENDA DE
INTRAOPERATORIA RUTINA PERO CASOS
DURANTE LA QX DEL SELECCIONADOS ES UNA
ANEURISMA IIA-B OPCION IIB

PREVENIR HIPERGLICEMIA
DURANTE LA OCLUSION
TEMPORAL DEL VASO HAY EN LA QX IIA
ESTRATEGIAS
FARMACOLOGICAS Y HTA
INDUCIDA PUEDEN USO DE ANESTESIA GRAL
CONSIDERARSE IIB-C DURANTE EL TTO
ENDOVASCULAR DE
ANEURISMAS ROTOS UTIL
EN CIERTOS PACIENTES IIA
MANEJO DEL VASOESPASMO
VASOESPASMO
ANGIOGRAFICAMENTE
VISIBLE ES COMUN
MAS FX 7-10 DIAS
POSTRUPTURA DEL
ANEURISMA
OXIHB RESUELVE 21 DIAS
MULTIPLES
ENTRA EN NIVELES SINTOMAS
CTO CON CIRCULACI SNC 50%
ADVENTICI ON CASOS
A CEREBRAL
PREVENCION VASOESPASMO
TIPICAMENTE

NIMODIPINA ORAL
EUVOLEMIA
TRIPLE H :
TERAPIA AUMENTO
HEMODINAMICO
ENDOVASCULAR :
VASODILATADORES /BALON
 NUEVAS
DRENAJE LUMBAR : POCA EVIDENCIA
TROMBOLITICOS INTRATECALES :
PARECE SER BENEFICIOSO
ESTATINAS
ANG ENDOTELINA 1 (CLAZOSENTAN)
SULFATO MG
DISPOSITIVO BALON AORTICO
CA ++ ANG
DONADORES ON
PAPAVERINA
 MANEJO DE VASOESPASMO
HIPERVOLEMIA PROFILACTICA
O ANGIOPLASTIA CON BALON
NIMODIPINO A TODOS PROFILACTICA NO SE
LOS PTES CON HSA IA RECOMIENDA IIIB

DOPPLER TRASCRANEAL ES
EUVOLEMIA Y VCE RASONABLE PARA
NORMAL IB MONITOREO VASOESPASMO
IIIB
EUVOLEMIA Y VCE IMGENES DE PERFUSION CON
NORMAL IB TAC O RNM SON BUENAS PARA
VER ZONAS DE ISQUEMIA IIA
ANGIOPLASTIA CEREBRAL O
VASODILATADOR CBRAL LOCAL HIPERTENSION ES BUENA EN
ES RAZONABLE IIA PTES CON VASOESPASMO A
MENOS CI IB
HIDROCEFALIA ASOCIADA A
HSA
AGUDA : DRENAJE LUMBAR O DERIVACION
VP O VENTRICULOSTOMIA SEGN
ESCENARIO I B
CR : DERIVACION VP PERMANENTE I C
DESTETE VENTRICULOSTOMIA >24 HR NO
REDUCE NECESIDAD TTO DEFINITIVO IIIB
FENESTRACION LAMINA TERMINAL RUTINA
NO CAMBIA N. HIDROCEFALIA = NO
HACERLA IIIB
 MANEJO DE LAS
CONVULSIONES
MANEJO DE ANTICONVULSIVANTE PROFILACTIVO
DEBE CONSIDERARSE INMEDIATAMENTE POSTHX
IIB

USO RUTINARIO DE ANTICONVULSIVANTES POR

LARGO TERMINO NO SE RECOMIENDA III C
PERO CONSEDERARLO EN AQUELLOS CON RX DE S.
CONVULSIVO POSTERIOR IIB

CONVULSIONES PREVIAS
HEMATOMA
INTRACEREBRAL
HTA INTRATABLE
INFARTO O ANEURISMA DE
ACM
 MANEJO DE LAS COMPLICACIONES
MEDICAS DE HSA

NO SE RECOMIENDA GRANDES ADMON DE

FLUIDOS HIPOTONICOS III B

MONITORIZAR ESTADO DE VOLUMEN : BALANCE

PVC PCP

TRATAR CONSTRICCION DE VOL CON COLOIDES

O CRISTALOIDES

NORMOTERMIA
 MANEJO DE LAS COMPLICACIONES
MEDICAS DE HSA

TTO AGRESIVO DE LA FIEBRE

MONITORIZAR ESTRICTAMENTE GLICEMIA
EVITAR HIPOGLICEMIA
TRASFUSION GRE SI ANEMIA POR RIESGO
DE ISQUEMIA ES RAZONABLE
FLUDROCORTISONA Y SS3% RAZONABLE
TTO DE HIPONATREMIA
TCP INDUCIDA POR HEPARINA Y TVP SON
FRECUENTES IDENTIFICAR Y TRATARLAS IB
GRACIAS