ASIGNATURA: EPIDEMILOGA

UNIDAD N III DISEO DE ESTUDIOS EPIDEMIOLGICOS

ESTUDIOS EXPERIMENTALES O
DE INTERVENCIN

F. O. E: CONFERENCIA
FECHA: 3 DE ABRIL DE 2008
PROFESOR: DR. MANUEL SALVADOR ALFARO GONZLEZ

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 OBJETIVOS

Que Ustedes estn capacitados para

Exponer las principales caractersticas y la importancia
de los estudios analticos experimentales y cuasi
experimentales
Mencionar los usos, ventajas y desventajas de los
estudios de experimentales
Exponer los tipos de ensayos clnicos y los elementos
bsicos de su diseo
Sealar los sesgos y errores ms frecuentes en estos
estudios y los factores de confusin que deben tenerse
en cuenta en los ensayos clnicos
Exponer las caractersticas bsicas de los estudios cuasi
experimentales y usos ms frecuentes
2
 CONTENIDOS

1. Definicin, tipos de estudios experimentales y utilidad

2. Tipos de ensayos clnicos, elementos de su diseo
3. Usos, ventajas y limitaciones de los ensayos clnicos
4. Seleccin y asignacin a los grupos de estudio
5. El sesgo en los ensayos clnicos y las tcnicas para
controlarlo
6. Caractersticas bsicas de los estudios cuasi
experimentales, usos mas frecuentes, ventajas y
limitaciones

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 INTRODUCCIN

TEMA ANTERIOR:

Las principales caractersticas y la importancia de los

estudios analticos observacionales en epidemiologa

Los usos, ventajas y desventajas de los estudios de casos

y controles y de cohortes

El diseo de los estudios de casos y controles, los de

cohortes y las dificultades para la seleccin de grupos

El sesgo y errores ms frecuentes en estos estudios y

los factores de confusin que deben tenerse en cuenta

4
LOS TRES TIPOS DE DISEOS EPIDEMIOLGICOS

5
DEFINICIN DE ESTUDIO EXPERIMENTAL

Son los estudios en los que el investigador manipula el

factor estudiado. Ej.: alterar el curso natural de una
enfermedad con un frmaco para observar beneficio
Su uso est restringido a evaluaciones de intervenciones
preventivas, nuevos tratamientos o nuevas tecnologas
Su elemento distintivo es la existencia de un grupo que
recibe el factor estudiado (intervencin) y otro grupo
de comparacin (control)
La asignacin individual de los participantes a cada
grupo es aleatoria
La intervencin est incorporada en el diseo del
estudio
6
LOS TRES TIPOS DE DISEOS

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TIPOS DE EXPERIMENTACIN EN HUMANOS

1. Estudios Controlados Aleatorios (ECA) Ensayos

Clnicos Controlados
Disminuir sntomas
Prevenir recurrencias y complicaciones
Disminuir muerte
Escoger la prueba diagnstica ms eficaz
2. Ensayos comunitarios
Es una intervencin en un grupo poblacional comunidad
Para confirmar hiptesis etiolgicas de un padecimiento
Para probar eficacia de procedimientos preventivos
En este tipo de estudios no se conforman grupos
aleatorios, sino que se aplica la intervencin en una
comunidad, y otra comunidad comparable sirve de control
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UTILIDAD DE ESTUDIOS EXPERIMENTALES

Se usan en investigacin clnica (Epidemiologa Clnica) y en

Salud Pblica para evaluar programas

Dirigidos a buscar como mitigar sntomas, mejorar

supervivencia o probar una medida preventiva

Evaluar eficacia, eficiencia y efectividad de un programa

de salud (accin de salud, tecnologa educativa)

Evaluar una tecnologa de prestacin de servicios de salud

Son ms consistentes para probar causalidad por la

manipulacin de la variable independiente (intervencin), es
decir, la asignacin aleatoria a los grupos de estudio

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 CARACTERSTICAS DEL DISEO DE LOS
ESTUDIOS EXPERIMENTALES

Son estudios prospectivos

Se utilizan dos grupos, uno de ellos sometido a la variable

independiente que se ha introducido

Se identifica la poblacin de referencia, de ella se obtiene

poblacin experimental. Si es muy grande, se toma una
muestra suficiente (cantidad y calidad) que es el grupo
experimental

Se debe informar y pedir consentimiento

Despus se hace aleatorizacin individual para integrar los

dos grupos, uno expuesto y el otro no

La intervencin forma parte del diseo

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 VENTAJAS Y LIMITACIONES DE LOS
ESTUDIOS EXPERIMENTALES
VENTAJAS
Mayor posibilidad de
establecer etiologa causal
Comparabilidad entre el grupo
de estudio y el control
(diferente slo por la
intervencin)
Mayor predictor
LIMITACIONES
Problemas de tipo tico
Posibilidad de riesgos innecesarios
Estudios largos pierden pacientes
No toda variable puede ser
manipulable (sexo, inteligencia,
metabolismo)
Lo aleatorio no se produce en la vida
real
El efecto Placebo
Costo elevado
La alta selectividad de los individuos
Pueden no existir el nmero de
pacientes para el estudio
Hay factores en los casos que no se
pueden controlar y pueden afectar
resultados
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 EL ENSAYO CLNICO

Sujetos se asignan aleatoriamente a dos grupos

El grupo experimental recibe el frmaco o procedimiento
quirrgico en estudio
El grupo control recibe un placebo o la medida habitual
La intervencin debe permitir: la generalizacin
(aplicabilidad en la prctica habitual), abarcar toda la
complejidad (los tratamientos tienen muchos elementos) y
consistencia (eficacia en diversas circunstancias)
Para evitar daos, existe legislacin especfica a nivel
universal y adaptacin al pas (arranca con El Cdigo de
Nremberg despus de La II Guerra Mundial)

12
 EL ENSAYO CLNICO

Muestra

Poblacin
muestreada
ANLISIS
ESTADSTICO
Otras poblaciones

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 TIPOS DE ENSAYOS CLNICOS
1. Ensayos clnicos teraputicos
Se suministra un frmaco o aplica procedimiento quirrgico
para valorar mejora clnica o supervivencia de pacientes.
Ej. El anturano redujo en 70% muerte sbita post-infarto
Evalan nuevos tratamientos (medicamentos o tecnologas)
2. Ensayos clnicos de intervencin
Se interviene antes del desarrollo de enfermedad en poblacin
con riesgos especficos.
Ej.: reducir cualquier factor asociado a enfermedad coronaria
(estatinas para dislipidemias, ejercicio fsico)
3. Ensayos clnicos preventivos profilcticos
Para valorar eficacia de procedimiento preventivo/ Prevencin
Primaria
Ej.: Evaluacin de una vacuna a nivel individual (BCG)
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 FASES EN LOS ENSAYOS CLNICOS
TERAPUTICOS

1. FASE I:
Es el primer paso en la investigacin del frmaco en
personas
Informacin de la farmacocintica y farmacodinamia, la
seguridad (tolerancia y reacciones adversas)
En pacientes sanos o enfermos, proporciona pautas para
su administracin posterior

2. FASE II:
En pacientes con la enfermedad de inters
Valora la eficacia del producto, efectos benficos, dosis-
respuesta, mtodo ptimo para su administracin

15
 FASES EN LOS ENSAYOS CLNICOS
3. FASE III:
Son los estudios controlados aleatorios (ECA) propiamente
dichos (Ensayos Clnicos)
Evala eficacia relativa y seguridad del tratamiento,
reproduciendo condiciones de uso habitual
Compara con alternativas teraputicas disponibles o placebo
si no hay
En los grupos se incluyen pacientes que representen a
futuros destinatarios
4. FASE IV:
Se hace una vez que el medicamento es aprobado y
comercializado
Investiga efectos a largo plazo
Es la Farmacovigilacia, y pueden ser estudios no
experimentales
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 CONFORMACIN DE GRUPOS

LA POBLACIN EXPERIMENTAL PUEDE OBTENERSE DE:

Poblacin de una institucin (hospital)

Personas con algn empleo especial

De esta poblacin escogida se selecciona por

aleatorizacin individual, al grupo de intervencin y al
grupo control

Al grupo de intervencin se asigna o retira el factor de

estudio

En el grupo control: a) no se aplica medida, b) se aplica

placebo, c) se aplica medida habitual, d) diferente
esquema de dosificacin del mismo medicamento
Se pueden entonces realizar varios grupos
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 CRITERIOS DE EXCLUSIN

Sujeto que rechaza participar en el estudio (el paciente firma

consentimiento informado)
Persona que no coopera con todas las orientaciones
proporcionadas
Presencia de enfermedad muy atpica
Existencia de otras enfermedades que pueden hacer variar
los resultados
Casos con pronstico poco comn aparente
Casos en el que las pruebas de valoracin son poco confiables
(ej.: casos indefinidos de la enfermedad)
Sujetos en los que se detecta que existe incompatibilidad o
reaccin al medicamento
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 TCNICAS PARA CONTROLAR EL SESGO
EN LOS ENSAYOS CLNICOS

Tcnicas de ciego para evitar expectativas de los

participantes en el estudio, los investigadores o los que
analizan los resultados

En el estudio ciego los participantes no saben a que grupo

pertenecen (grupo de intervencin o grupo control). El
personal de apoyo que suministra el medicamento tampoco
sabe.

En el estudio doble ciego, adems de lo anterior, el que

determina el efecto (mdico) no sabe quien recibe el
principio activo y quien el placebo

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 ESTUDIOS CUASI EXPERIMENTALES

Son diseos adaptados de los estudios experimentales,

pero en los cuasi experimentales, el investigador no
controla la distribucin individual (Campbell y Stanley)

La diferencia fundamental es que el grupo control no

puede ser creado por aleatorizacin

Se utilizan para estudios de laboratorio clnico, cuando

hay impedimentos ticos o si no hay factibilidad
econmica para hacer un experimental

Sus ventajas: pueden hacerse con grupos pequeos, de

bajo costo y menos obstculos prcticos

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 ESTUDIOS CUASI EXPERIMENTALES

No hay asignacin aleatoria del

factor en estudio

Puede iniciarse con un estudio de prevalencia

Termina con otro de prevalencia 21
 VENTAJAS Y DESVENTAJAS DE
ESTUDIOS CUASI EXPERIMENTALES

Ventajas
Son muy prcticos y factibles
Permiten un aceptable nivel
de generalizacin
Facilitan estudios cuando en
los experimentales no es
posible la aleatorizacin
Limitaciones
Limitaciones para formular
inferencias de asociaciones
causales consistentes
Inconvenientes por el poco
control que se puede
efectuar sobre ciertas
variables que podran
distorsionar resultados

Algunos experimentos naturales resultan siendo cuasi experimentos,

aunque podran considerarse como un estudio observacional

La realidad tal cual es no es totalmente reproducible en el experimento

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 REVISIONES SISTEMTICAS (RS)

Es una metodologa formal y explcita para localizar,

integrar, seleccionar, sintetizar, analizar, interpretar y
transmitir los resultados de las investigaciones sobre la
atencin sanitaria

En una RS, los autores localizan toda la evidencia

cientfica disponible -dentro de los lmites de lo posible,
y preferentemente ensayos aleatorizados y controlados-
y la analizan y sintetizan empleando en algunas, tcnicas
de meta-anlisis. Los resultados de la revisin se
presentan en un formato similar al de los artculos
cientficos tradicionales.

23
 Niveles de evidencia

Nivel Fuentes de evidencia

I 1a Revisin sistemtica (RS) de varios ECA
1b Por lo menos un ECA
II 2a RS de estudios de cohortes
2b Estudio de cohorte individual
III 3a RS de estudios de casos y controles
3b Estudio de casos y controles individual
IV Series de casos (estudios no controlados)

V Comits de expertos/ opinin autorizada

24
 The Diabetes Control and Complications Trial Research
Group., Ann Intern Med 1995;122:561-568
Ensayo clnico que compara la terapia intensiva con
insulina (dosis/necesidad, mayor dosis, mas inyecciones)
vs. la terapia convencional en funcin del riesgo de
desarrollar neuropata en pacientes diabticos (ND),
durante 5 aos de seguimiento.

De 248 pacientes en terapia intensiva, 7 desarrollaron

ND a los 5 aos
De 291 pacientes en terapia convencional, 28
desarrollaron ND a los 5 aos
 Hacia la
calculadora
Indicador Resultado Interpretacin

RAR El Tx intensivo reduce el riesgo de neuropata en

Reduccin 6.8 % . Es decir: por c/100 pacientes en Tx
0.068 (6.8 %)
Absoluta del intensiva se evitar 6.8 casos de neuropata con
Riesgo respecto a las que se hubieran producido si se
hubiera utilizado la Tx convencional.
RRR La reduccin del riesgo de 0.70 representa una
Reduccin Relativa 0.71 (71 %) reduccin del 70 % en el riesgo de neuropata con
del Riesgo Tx intensiva en comparacin con la terapia
convencional.
RR El riesgo de neuropata es 3.4 veces mayor en el
0.29 grupo de terapia convencional que en el grupo de
terapia intensiva.
OR Existe un 73% menos de riesgo de neuropata a los
Odds Ratio 0.27 5 aos cuando se utiliza la terapia intensiva en
comparacin con la terapia convencional.
NNT Se necesitan tratar con terapia intensiva 15
Numero Necesario 14.7 (15) pacientes durante 5 aos para evitar una
a Tratar neuropata
PRECISIN / SIGNIFICANCIA

Valor de p < 0.05

Intervalos de confianza 95% que no traslape

la unidad (el 1)

Significancia estadstica vs. relevancia clnica

 Riesgo de insuficiencia cardiaca
ALLHAT comparacin por grupos (95% IC)

Total 1.38 (1.25, 1.52) Total 1.20 (1.09, 1.34)

edad < 65 1.51 (1.25, 1.82) edad < 65 1.23 (1.01, 1.50)

edad >= 65 1.33 (1.18, 1.49) edad >= 65 1.20 (1.06, 1.35)

hombres 1.41 (1.24, 1.61) hombres 1.19 (1.03, 1.36)

mujeres 1.33 (1.14, 1.55) mujeres 1.23 (1.05, 1.43)

negros 1.47 (1.24, 1.74) negros 1.32 (1.11, 1.58)

Otra raza 1.33 (1.18, 1.51) Otra raza 1.15 (1.01, 1.30)

diabticos 1.42 (1.23, 1.64) diabticos 1.22 (1.05, 1.42)

No diabticos 1.33 (1.16, 1.52) No diabticos 1.20 (1.04, 1.38)

0.50 1 2 0.50 1 2
amlodipino mejor clortalidona mejor lisinopril mejor clortalidona mejor
 Ictus comparacin por
ALLHAT grupos RR (95% IC)

Total 0.93 (0.82, 1.06) Total 1.15 (1.02, 1.30)

edad < 65 0.93 (0.73, 1.19) edad < 65 1.21 (0.97, 1.52)

edad >= 65 0.93 (0.81, 1.08) edad >= 65 1.13 (0.98, 1.30)

hombres 1.00 (0.85, 1.18) hombres 1.10 (0.94, 1.29)

mujeres 0.84 (0.69, 1.03) mujeres 1.22 (1.01, 1.46)

negros 0.93 (0.76, 1.14) negros 1.40 (1.17, 1.68)

Otra raza 0.93 (0.79, 1.10) Otra raza 1.00 (0.85, 1.17)

diabticos 0.90 (0.75, 1.08) diabticos 1.07 (0.90, 1.28)

No diabticos 0.96 (0.81, 1.14) no-diabticos 1.23 (1.05, 1.44)

0.50 1 2 0.50 1 2
amlodipino mejor clortalidona mejor lisinopril mejor clortalidona mejor
p = .01 para interaccin
CONCLUSIONES

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