MANEJO NUTRICIONAL

EN EL PACIENTE OBESO
CRITICO
 Existe controversia en si hay que aplicar un
criterio estricto de soporte nutricional
ajustado a los requerimientos o se aplica un
cierto grado de hiponutricin permisiva.
La evidencia actual sugiere que la nutricin
hipocalrica puede mejorar los resultados, en
parte debido a una menor tasa de
complicaciones infecciosas y a la disminucin
de la hiperglucemia.
Las recomendaciones de la (ASPEN) para el
paciente obeso crtico se centran en no
exceder del 60%- 70% de los requerimientos o
11-14 kcal/kg peso actual/d o 22-25 kcal/kg
peso ideal/d, con 2-2,5 g/kg peso ideal/d de
protenas.
La utilizacin de glutamina para el control de
 COMORBILIDADES
Aumento riesgos de:
cncer
Diabetes mellitus tipo 2
Resistencia a la accin de la insulina
Dislipidemia
Cardiopata
Hipertensin
Hipoventilacin con sndrome de apnea del
sueo
Insuficiencia respiratoria
Hipercoagulabilidad
trastornos vasculares perifricos
Muerte
 Los dos primeros objetivos del soporte nutricional en
el paciente crtico son:
Prevenir la morbilidad y mortalidad directamente
atribuibles a la deficiencia de macro y
micronutrientes
Minimizar la prdida de masa magra corporal.
el papel del soporte nutricional, es motivo de
controversia.
No est claro cual es el soporte nutricional ideal en lo
que respecta al clculo de sus necesidades como a la
forma de administracin, los requerimientos
calricoproteicos diarios y el tipo de nutrientes.
Las evidencias sugieren que en el paciente obeso la
nutricin hipocalrica permisiva no es inferior a la
nutricin normocalrica y Puede acarrear beneficios
clnicos.
 COMPLICACIONES DEL PACIENTE
OBESO
Tradicionalmente, se considera que el paciente
obeso crtico tiene una deplecin proteica relativa.
Evidenciada por Descenso en la concentracin de
protenas sricas y masa muscular.
Mayor riesgo de complicaciones infecciosas,
aumento de la mortalidad postrauma y de la
mortalidad global en la UCI.
Cardiovascular:
Insuficiencia cardiaca, hipertensin o fibrilacin
auricular.
Pulmonar:
(SDRA), neumona, atelectasia o tromboembolismo
pulmonar, adems de la apnea obstructiva del
sueo.
vascular perifrico:
Trombosis venosa profunda
Hematolgico:
estado de hipercoagulabilidad y con niveles
aumentados de fibringeno, factor VIII y factor de
Von Willebrand.
Metablico:
hiperlipidemia y diabetes mellitus e hiperglucemia de
estrs
partes blandas:
rabdomilisis; dehiscencia e infeccin de las heridas
quirrgicas y colecistitis por colelitiasis.
 MORTALIDAD EN EL OBESO
CRITICO

Existe una creencia generalizada de que la obesidad, en cualquier

grado, aumenta la mortalidad en el paciente crtico.
Existen datos de una mayor mortalidad entre los pacientes que se
encuentran en los dos grupos extremos malnutridos y obesos
extremos.
Estos resultados sugieren que quiz los 30 kg/m2 es un buen
punto de corte en la patologa crnica, pero no as en el paciente
crtico o con patologa aguda.
 El acceso al abundante tejido adiposo durante el
estado hipercatablico ayude a prevenir las
complicaciones asociadas a la enfermedad crtica.
hay una creciente evidencia de que hormonas como
la leptina o citoquinas como la interleucina 10 (IL-10),
con demostrado efecto inmunomodulador.
relacionadas con los adipocitos, pueden mejorar la
respuesta a la enfermedad crtica.
La IL-10 ayudara a contrarrestar los efectos de las
citoquinas proinflamatorias como TNF, IL-6 e IL-811.
 EFECTO METABOLICO DE LA
ENFERMEDAD CRITICA Y LA OBESIDAD
El paciente obeso crtico se caracteriza por
importantes cambios en el metabolismo.
Tales cambios podran conducir a un aumento de sus
requerimientos energticos, con un acelerado
catabolismo proteico, junto con alteraciones
gastrointestinales y del sistema inmune.
En el paciente con normopeso, la respuesta
metablica ante el estrs causa un aumento de los
requerimientos energticos y proteicos, con lo que los
sustratos endgenos se utilizan como fuente
energtica y como precursores de la sntesis proteica,
mediados por un conjunto de hormonas que regulan
este flujo endgeno interrganos.
 En el paciente obeso, sin embargo, la respuesta
metablica ante el estrs no est tan claramente
definida.
Aunque, en general, el paciente obeso crtico tiene
una respuesta catablica al estrs similar al no
obeso, lo que le coloca con igual riesgo de deplecin
nutricional, a pesar de sus reservas de masa magra y
exceso de grasa corporal.
Pudiendo desarrollar una malnutricin energtico-
proteica como respuesta al estrs metablico.
Con ese nivel de estrs, los lpidos endgenos se
convierten en la principal fuente de energa slo
cuando otro soporte nutricional, especialmente el
proteico, es insuficiente.
El resultado ltimo es un aumento en la oxidacin
neta de protena y en la degradacin de masa
 OBJETIVOS DEL SOPORTE
NUTRICIONAL
1.MINIMIZAR LA PERDIDA DE MASA
MAGRA:
. El Pte crtico pierde alrededor del 1% de su masa
magra por da .
. Esto dificulta la rehabilitacin tras el episodio agudo.
. La hormona del crecimiento y la insulina tienen
efectos sinrgicos para aumentar la absorcin de
aminocidos por el msculo pero, sin embargo, el
tratamiento con dicha hormona en el paciente crtico
no est recomendado.
. El paciente obeso no utiliza de forma efectiva su
abundante reserva energtica grasa y que depende
de otras fuentes energticas, como la proteica.
 El soporte nutricional en el paciente obeso crtico puede ser
dificultoso por las numerosas alteraciones fisiolgicas
relacionadas con la obesidad.
Puede haber serias dificultades para su desconexin de la
ventilacin mecnica, sobre todo si sta es prolongada, y un
soporte nutricional agresivo puede aumentar la produccin
de CO2 y dificultar el proceso de desconexin a la VM.
Un excesivo aporte calrico promueve la lipognesis,
causando esteatosis y disfuncin heptica, que en el
paciente obeso se acenta por la frecuente existencia previa
de un hgado graso.
 Existe asimismo un mayor peligro de aspiracin
pulmonar debido al volumen graso abdominal, con el
desarrollo secundario de neumonas y SDRA, que
agravan considerablemente el pronstico.
Por ello, la elevada incidencia de posibles
complicaciones en el paciente crtico obeso hace que
deban tomarse en consideracin a la hora de
planificar un soporte nutricional, tanto enteral como
parenteral.
 SOPORTE NUTRICIONAL
Requerimientos calrico-proteicos del paciente
obeso hospitalizado.

Definir los requerimientos ptimos calrico-proteicos

Para el paciente obeso hospitalizado es difcil.
En teora, sera deseable proporcionar suficiente
aporte nutricional para minimizar las prdidas
catablicas, pero al mismo tiempo eludir los
problemas de la hipernutricin, (hiperglucemia y
complicaciones infecciosas).
PTE no obeso 25-30 kcal/kg/dia y 1,5 -2 g/kg/dia de
protenas.
Esto llevara a sobrenutricin en el obeso el mnimo
aporte calrico produce un beneficio clnico
sustancial.
 ECUACIONES

PREDICTIVAS
Un dilema persistente para el soporte nutricional en
los pacientes crticos es la evaluacin adecuada del
gasto energtico.
La calorimetra indirecta es el gold estndar.
por lo que se usan comnmente diversas ecuaciones
predictivas estandarizadas para estimar el gasto
energtico en esta poblacin.
Estas ecuaciones predictivas son con frecuencia
inadecuadas porque las necesidades energticas del
paciente obeso hospitalizado son altamente variables.
 El clculo de caloras
utilizando la ecuacin
ms confiable y con menor margen de error.
Mifflin-St. Jeor

Por ejemplo, si tengo 34 aos, una estatura de 1,89 m y un

peso de 83 Kg,

TMR = 9,99 (83) + 6,25 (189) 4,92 (34) + 5 = 1848,14

 HARRIS
BENEDICT
es la ms comn incluye el peso corporal como
variable.
qu peso utilizar ? (peso actual, peso ideal, peso
ajustado).

Por ejemplo, si tengo 34 aos, una estatura de 1,89 m y un

peso de 83 Kg.

TMR = 66,47 + 13.75 (83) + 5 (189) + 6,76 (34) = 1922,88

 Ecuacion PENN STATE para pte en VM
Precisa, se recomienda para su uso en
pacientes crticos, obesos o no.
se constat que ni la severidad de la
enfermedad, ni la fiebre, ni la patologa
traumtica, quirrgica o mdica, cambiaban la
precisin de las ecuaciones.
Penn State:
PSU (HB) = HB (0,85) + Tmax (175) + Ve (33) - 6344
PSU (HBa) = HBa (1,1) + Tmax (140) + Ve (32) - 5340
PSU (m) = Mifflin (0,96) + Tmax (167) + Ve (31) - 6212

(Peso actual. VE = volumen L/min, segn el registro del ventilador.

Tmax = temperatura mxima, en grados centgrados,
en las 24 horas previas segn la grfica del paciente).
paciente este dependiente del ventilador.
 NUTRICION HIPOCALORICA
PERMISIVA
El mantenimiento de la masa magra y el anabolismo
proteico es considerablemente difcil debido al
elevado catabolismo existente.
Se ha constatado en diferentes estudios la falta de
efecto de un aumentado aporte calrico per se en el
anabolismo proteico, siendo insuficiente para superar
el hipercatabolismo de la enfermedad crtica.
Esfuerzos para compensarlo con la administracin
de un aporte calrico elevado; con aporte proteico
normal, no parece atenuar el marcado catabolismo
proteico.
 BALANCE NITROGENADO
El paciente malnutrido o hipercatablico, que ha sufrido una
considerable prdida de nitrgeno, tiene mucha mayor avidez
para el anabolismo proteico que el paciente normonutrido.

3 OPCIONES DE BALANCE NITROGENADO.

1) Un elevado aporte calrico y un bajo aporte

proteico = aumento del compartimento graso.
2) un moderado aporte calrico y un moderado
aporte proteico = mantenimiento de la grasa
corporal.
3) Un bajo aporte calrico con elevado aporte
proteico = descenso de la masa grasa
 COMPLICACIONES DE LA DIETA
HIPOCALORICA
Glucemias plasmticas iguales o superiores a 220
mg/dl se asocian con seis veces ms riesgo de
infeccin grave.
planteando la hiptesis de que no es tanto el tipo de
nutricin hipocalrica o normocalrica, sino ms bien
la intolerancia para recibir cantidades significativas de
los requerimientos
Es una contraindicacin para la utilizacin de nutricin
hipocalrica e hiperproteica la insuficiencia renal sin
terapias de sustitucin y la encefalopata heptica, ya
que ambas pueden agravarse por un excesivo aporte
proteico.
Historia previa de cetoacidosis diabtica o
hipoglucemia por diabetes tipo 1 o la existencia de
 CONCLUSION
la nutricin hipocalrica e hiperproteica, tanto
enteral como parenteral, debe ser la prctica
estndar en el soporte nutricional del paciente
obeso crtico, si no hay contraindicaciones para ello.
La ASPEN recomienda en el paciente:
IMC > 30 kg/m2 no exceder del 60%-70% de los
requerimientos o 11-14 kcal/kg peso actual/d o 22-
25 kcal/ kg peso ideal/d, con
IMC 30-40 kg/m2 2 g/kg peso ideal/d de
protenas.
IMC > 40 kg/m2 2,5 g/kg peso ideal/g de
protenas.