NEFROPATIA DIABETICA

EQUIPO 1
INTRODUCCION

. La diabetes mellitus es la principal causa de la ERC, y el rpido aumento de

la prevalencia de la diabetes en todo el mundo virtualmente asegura que la
proporcin de ERC atribuibles a la diabetes seguir aumentando.

En 1997, como parte de un esfuerzo por abordar el creciente problema de la

ERC, la Fundacin Nacional del Rin (NKF) estableci el Kidney Disease
Outcomes Quality Initiative (KDOQI) para desarrollar guas de prctica clnica
para el manejo de todas las etapas de la ERC.
 Desde la publicacin de las directrices para la diabetes en 2007, varios
grandes ensayos clnicos bien diseados han abordado cuestiones de gestin
correspondientes a los pacientes con diabetes y enfermedad renal crnica.

Los resultados de estos ensayos sugieren que las recomendaciones de las

guas existentes para el manejo de la hiperglucemia, la hipertensin, la
hiperlipidemia y la albuminuria ya no puede reflejar con precisin los
conocimientos mdicos actuales.
 . Una actualizacin de la gua para el manejo de la presin arterial se
encuentra actualmente en marcha por la Kidney Disease: Improving Global
Outcomes (KDIGO)

KDOQI y KDIGO trabajo en conjunto para ampliar el alcance de las directrices

pertinentes para la atencin de pacientes con ERC y mejorar la atencin de
estos pacientes en todo el mundo.
KDIGO
TABLA 1. GRADO DE FUERZA DE RECOMENDACIN EN LA
GUA DIABETES Y ENFERMEDAD RENAL CRNICA
Implicaciones

Grado* Pacientes clnicos Poltica
Nivel 1 La mayora de las La mayora de los La recomendacin
"Recomendamos" personas en su pacientes deben puede ser evaluada
situacin querran el recibir el curso de como un candidato
curso de accin accin recomendado. para el desarrollo de
recomendado y slo una poltica o una
una pequea medida de
proporcin no lo desempeo.
hara.
Nivel 2 La mayora de la Diferentes opciones La recomendacin es
"Sugerimos" gente en su situacin sern apropiados probable que
querra el curso de para los distintos requiera considerable
accin recomendado, pacientes. Cada debate y la
pero muchos no lo paciente necesita participacin de las
hara. ayuda para llegar a partes interesadas
una decisin de antes de la poltica se
gestin coherente puede determinar.
con ella o con sus
TABLA 2. GRADO DE CALIDAD DE LA EVIDENCIA EN
LA GUA DIABETES Y ENFERMEDAD RENAL CRNICA
Grado calidad Significado
de la
evidencia
A alta Estamos seguros de que el verdadero
efecto se encuentra prxima a la de la
estimacin del efecto.
B moderada el efecto verdadero es probable que sea
cerca de la estimacin del efecto, pero
hay una posibilidad de que sea
sustancialmente diferente.
C Mnima El verdadero efecto puede ser
sustancialmente diferente de la
estimacin del efecto.
D Muy bajo La estimacin del efecto es muy
incierto, ya menudo estar lejos de la
verdad.
NOMENCLATURA

. El imperativo moral que los mdicos "deben" aplicar un

tratamiento en particular fue reemplazado por
"Recomendamos" si la fuerza de la recomendacin era fuerte
o moderadamente fuerte y "Sugerimos" si la fuerza de la
recomendacin era dbil.
 MANEJO DE LA HIPERGLUCEMIA Y
CUIDADO GENERAL DE LA DIABETES
EN LA ENFERMEDAD RENAL CRNICA
CARLOS DANIEL GARCA LPEZ
 CONTROL DE LA GLUCEMIA
La hiperglucemia es la causa de las complicaciones vasculares en diversos rganos diana.

Valores de HbA1c alrededor del 7% previenen o evitan la progresin de las complicaciones

microvasculares de la diabetes.

Un mal tratamiento glucmico se asocia con prdida de la filtracin glomerular.

La evidencia de que el control intensivo de la glucemia reduce las complicaciones microvasculares

de la diabetes se basa casi exclusivamente en la prevencin de microalbuminuria (un predictor de
complicaciones reales), la reduccin de la progresin a macroalbuminuria, y en la prevencin de la
retinopata.
 CONTROL DE LA GLUCEMIA
No tratar a un objetivo de HbA1c <7,0% en los pacientes en riesgo de hipoglucemia.

El mayor riesgo de alcanzar niveles de HbA1c de 7,0% en las personas con diabetes es la hipoglucemia.
Riesgo de hipoglucemia que se amplifica en aquellos con enfermedad renal crnica, especialmente si la
funcin renal se reduce sustancialmente (ERC 4-5).

La HbA1c debe extenderse por encima de 7,0% en los individuos con comorbilidades o la esperanza de vida limitada y
el riesgo de hipoglucemia.

Estudios demostraron que personas caractersticamente mayores con diabetes tipo 2 de larga duracin y alta
frecuencia de las enfermedades cardiovasculares y otras comorbilidades tratados de esta manera eran menos
propensos a experimentar hipoglucemia, mientras que los riesgos de mortalidad por cualquier causa, la
mortalidad por ECV, eventos cardiovasculares no fatales, y la prdida de la funcin renal fueron similares a
las tratadas con mayor intensidad (valores de HbA1c 7.3-8.4%).
 CONTROL DE LA GLUCEMIA
Las recomendaciones sobre el control glucmico en pacientes con diabetes y ERC se basan principalmente en
la reduccin de la aparicin y progresin de la albuminuria, sin embargo, la relacin entre la albuminuria
elevada y criterios de valoracin clnicos son a menudo discordantes.

Se sabe menos sobre el control glucmico adecuado en pacientes con diabetes y enfermedad renal crnica
avanzada, porque no hay ensayos clnicos prospectivos y aleatorizados que evalan el control de la glucemia.

Los pacientes con diabetes que tratados mediante dilisis o trasplante de rin pueden seguir beneficindose
de un buen control de la glucemia debido a la reduccin en los resultados oculares y neurolgicos.

Son muchos los nuevos medicamentos disponibles para el control de la glucemia; algunas de las cuales son
potencialmente tiles y otras que son perjudiciales o debe ser utilizado con precaucin debido a la reduccin
del aclaramiento de la droga o de sus metabolitos por los riones.
 CONTROL DE LA GLUCEMIA
CUESTIONES DE APLICACIN
Manejo de la hiperglucemia implica un enfoque multifactorial (medicamentos, nutricin y la actividad fsica)
que pueden ser modificadas en el marco de la ERC.

Consideraciones especiales en ERC avanzada

El riesgo de hipoglucemia es mayor en pacientes con disminuciones sustanciales en la FG (ERC 4-5), por:
1. Disminucin del aclaramiento de la insulina y de algunos de los agentes orales
2. La gluconeognesis renal deteriorada con reduccin de la masa renal.

Por lo tanto, es imperativo que los pacientes estn siendo tratados intensivamente controlar sus niveles de
glucosa de cerca y reducir su dosis de la medicina segn sea necesario para evitar la hipoglucemia.
Manejo de la
hiperglucemia
 El manejo de la hiperglucemia implica un enfoque multifactorial
que incluye medicamentos, nutricin apropiada, la planificacin de
comidas y la actividad fsica.
El riesgo de hipoglucemia aumenta en pacientes con disminuciones
sustanciales en el FGe (ERC estadios 4y 5) por dos razones: (1) una
disminucin del aclaramiento de insulina de algunos de los agentes
orales usados para tratar la diabetes y (2) la gluconeognesis renal
deteriorada.
 Alrededor de un tercio de la degradacin de la insulina es llevada a cabo
por los riones y el deterioro de la funcin de los riones est asociado
con una vida media prolongada de la insulina.
 Sulfonilureas

La Primera generacin de sulfonilureas (por

ejemplo, clorpropamida, tolazamida, y
tolbutamida) debe evitarse por completo en
pacientes con ERC. Estos agentes se basan
en los riones para eliminar tanto el
frmaco original y sus metabolitos activos,
que resultan en un aumento de la vida
media y el riesgo de hipoglucemia.

De las sulfonilureas de segunda generacin

(por ejemplo, glipizida, gliburida y
glimepirida), glipizida es la agente preferido
ya que no tiene metabolitos activos y no
aumenta el riesgo de hipoglucemia en
pacientes con ERC.
 Meglitinidas
La repaglinida se puede acumular
cuando el TFG 30 ml / min / 1,73 m2.
Aunque la hipoglucemia no ha sido
demostrada, aumenta
sustancialmente con cadas
progresivas en la TFG, lo que hace
prudente iniciar el tratamiento con
una dosis de 0,5 mg de repaglinida
con cada comida y se valora con
cautela cuando la TFG es 30 ml /
min / 1,73 m2.
Del mismo modo, nateglinida se debe
utilizar con precaucin cuando el
GFR es 30 ml / min / 1,73 m2, a partir
de 60 mg en las comidas
 Biguanidas
La metformina no causa hipoglucemia; sin
embargo, la acidosis lactica es un efecto
secundario grave poco frecuente del uso de
metformina, que puede ocurrir cuando los
niveles txicos de metformina se acumulan.
La metformina se elimina por los riones,
por lo que su uso en la ERC est
restringido. La etiqueta indicaque la
metformina no se debe utilizar en los
hombres con un SCr de1,5 mg / dL o en
mujeres con una SCr de 1,4mg / dL.

El aclaramiento de la metformina disminuye

en aproximadamente 75% cuando la tasa
de filtracin glomerular es 60 ml / min /
1,73 m2 sin cambiar an ms cuando el TFG
disminuye a 30 ml / min /1,73 m2.
 Tiazolidinedionas

La pioglitazona y rosiglitazona, no llevan a

la hipoglucemia, son metabolizados
por el hgado, y por lo tanto puede ser
utilizado en la ERC.
Sin embargo, la retencin de lquidos es un
importante efecto secundario limitante y no
deben ser utilizado en la insuficiencia
cardaca avanzada y ERC.

Se han relacionado con el aumento de

fracturas seas, por tanto, el uso adecuado
en pacientes con enfermedad sea
subyacente (como osteodistrofia renal)
necesita ser considerado.
Ajustar dosis
 Inhibidores de a-glucosidasa

Acarbosa, un inhibidor de
disacaridasas, es slo mnimamente
absorbida, pero con funcin renal
reducida, los niveles sricos de la
droga y sus metabolitos aumentan de
manera significativa. Aunque no hay
efectos adversos ha sido estudiado que
no es recomendado usarlo en
pacientes con FG 26 mL / min /1,73 m2.
Miglitol tiene mayor absorcin
sistmica y se somete a excrecin
renal,no debe ser utilizado en
pacientes con TFG 25
ml / min / 1,73 m2.
 IDPP-4
La sitagliptina, saxagliptina,
linagliptina y Vidagliptina
disminuyen la ruptura de las
hormonas incretinas, tales como
pptido similar al glucagn 1 (GLP-
1), y mejoran tanto los niveles de
glucosa en ayuno y post-prandial.
Todos pueden ser utilizado en
pacientes con ERC pero
sitagliptina, saxagliptina y
vildagliptina necesitan ajustes de
dosis baja
 DPP-4 inhibitor
Sitagliptin GFR 50 mL/min/1.73 m2: 100 mg diarios
GFR 30-50 mL/min/1.73 m2: 50 mg diarios
GFR 30 mL/min/1.73 m2: 25 mg diarios
Saxagliptin GFR 50 mL/min/1.73 m2: 5 mg diarios
GFR 50 mL/min/1.73 m2: 2.5 mg diarios
Linagliptin ajustar dosis
VildagliptinGFR 50 mL/min/1.73 m2: 50 mg dos veces por dia
GFR 50 mL/min/1.73 m2: 50 mg diario
 La exenatida y liraglutida son incretinas inyectable que facilitan la secrecin de
insulina, disminuyen la secrecin de glucagn, retrasa el vaciado gstrico y causa
saciedad precoz.

Exenatida no se recomienda para su uso con una

TFG 30 ml / min / 1,73 m2. Adems, la exenatida
se ha asociado con dao renal agudo o aceleracin
de ERC
Liraglutida
Est totalmente degradado en otros lugares en el cuerpo, y
los riones no son un rgano principal de eliminacion. En
nica de dosificacin, no hay efecto sobre el rea bajo la
curva en sujetos con etapas 4 y 5 CKD. Sin embargo,
hay pocos datos sobre el uso a largo plazo y los
fabricantes recomiendan evitar este medicamento
cuando el FG es 60 ml / min / 1,73 m2
Pramlintida

Pramlintida es un anlogo de la
amilina inyectable disponible como
complemento de la terapia con
insulina y normalmente es dada
con cada comida
El uso de pramlintida no se
recomienda para los pacientes con
ERC estadio 4
o mayr.

Ajustar dosis
Bromocriptina

Mesilato de bromocriptina es un agonista de la dopamina que

se metaboliza predominantemente en el hgado y slo el
2-6% aparece en la orina.

No hay estudios que evalan el la seguridad de este

medicamento en pacientes con TFG reducida.
Manejo de Dislipidemia
en Diabetes y CKD
Ander Damin Alvarado Daz
La Dislipidemia es comn en la gente con diabetes y CKD.

Acontecimientos cardiovasculares son una causa frecuente de

morbilidad y mortalidad en esta poblacin.

El colesterol LDL (LDL-C) con terapia de estatinas, reduce el

riesgo de mayores acontecimientos de ateroesclerosis, pero no
de todas las causas de mortalidad, en pacientes con CKD
incluyendo aquellos con la diabetes.
Existen pruebas que nos indican que bajando la concentracin
LDL-C reducen el riesgo de acontecimientos de ateroesclerosis
en pacientes con diabetes y CKD fueron presentadas
detalladamente en el original KDOQI.

Un nuevo ensayo clnico ha aadido a pruebas que la baja de

LDL-C reduce acontecimientos cardiovasculares en una amplia
gama de pacientes con diabetes y CKD
En el Estudio de Proteccin De corazn y Rin (SHARP) 9438
participantes aleatorios >40 aos con CKD (significan eGFR de
27 mL/min/1.73 m2) recibieron simvastatin 20 mg, ms
ezetimibe 10 mg diariamente o el placebo, y los siguieron
durante 5 aos. El 33% de los pacientes (n=3023) reciba
principalmente dilisis y el 23 % (n=2094) de los participantes
tena diabetes, con igual proporcin en el simvastatin ms
grupos de placebo y ezetimibe.

Estatinas ms la terapia ezetimibe fue asociado con una

reduccin significativa relativa del 17 % del riesgo del resultado
primario de acontecimientos principales como ateroesclerosis
(la muerte coronaria, infarto al miocardio [MI], o cualquier
revascularizacin) comparado con el placebo.
No haba ninguna reduccin del riesgo de todas las causas de
mortalidad, y entre los pacientes con CKD no tratado por la dilisis
(n=6247), el tratamiento con simvastatin ms ezetimibe no redujo
la frecuencia de doblamiento de la lnea de fondo SCr la
concentracin o la progresin a ESRD.

El efecto proporcional sobre mayores acontecimientos de

ateroesclerosis no pareci diferenciarse entre aquellos con o sin la
diabetes.
La Evaluacin de Lescol en el Trasplante Renal (ALERT) examin el
efecto de terapia estatinas sobre la reduccin de riesgo
cardiovascular de 2102 pacientes con el funcionamiento los
trasplantes de rin que fueron seguidos durante 5-6 aos.
Fluvastatin la terapia (40-80 mg/dia), comparado con el placebo, fue
asociado con una reduccin significativa relativa del 35 % del riesgo
de muerte cardaca o MI.

El estudio incluy un anlisis preespecificado para un subconjunto de

396 pacientes con la diabetes, de quien 197 eran aleatorios a
fluvastatin y 199 al placebo. En este subconjunto, la ventaja era
similar en la magnitud como en la cohorte total, pero no era
estadsticamente significativa , sugiriendo las limitaciones de los bajo
impulso debido a pequeo tamao de la muestra. Considerando
estas limitaciones el Grupo de Trabajo bas su recomendacin para el
tratamiento

Estatinas en pacientes de trasplante de rin sobre el total es

resultado del estudio ALERT.
4.2: Recomendamos no iniciar la terapia con estatinas en pacientes
con diabetes que son tratados con dilisis.
Los Resultados de la Die Deutsche Diabetes Dialyse Studie (4D)
motivaron la recomendacin en cuanto al tratamiento con estatinas
en pacientes con DM2 sobre la hemodilisis de mantenimiento en el
original KDOQI.

Las preocupaciones que los resultados de los 4D eran atribuibles a la

inutilidad de una intervencin sola en tales pacientes de riesgo
elevado inspiraron un Estudio para Evaluar el Empleo de
Rosuvastatin en Sujetos con Hemodialisis Regular (la AURORA),un
ensayo clnico que 2776 pacientes aleatorios sobre la hemodilisis a
rosuvastatin 10 mg por da y el placebo.
Slo el 26 % de los pacientes en la AURORA tena diabetes. Similar
en 4D la AURORA no relat ningn efecto significativo de terapia de
estatinas sobre el resultado primario cardiovascular que incluy la
muerte cardaca o MI en la poblacin de estudio total o en el
subgrupo de pacientes con diabetes.

En un estudio subsecuente, el anlisis de los participantes con

diabetes en la AURORA encontr que el tratamiento con
rosuvastatin considerablemente redujo el riesgo de un punto de
final redefinido de muerte cardaca o MI en el 32 %, pero
significativamente aument el riesgo de shock hemorrgico.
El estudio SHARP indic que se redujo el riesgo
primario de acontecimientos principalmente
ateroesclerosis otros que la muerte fue reducida por la
combinacin simvastatin/ezitimibe entre una amplia
gama de pacientes con CKD
 APLICACIN:

Manejo de la dislipidemia multifactorial:

-medicamentos
-nutricin adecuada (dieta hipoproteica)
-act. Fisica

Cada uno de estos ser modificado dependiendo del paciente.

Hipolipemiantes:

Dosis altas de estatinas beneficiosas para algunos px con diabetes.

Dosis leves a moderadas para px con IRC (1-3)

Nuevos objetivos de eventos CV con:

ATORVASTATINA 80 y 10 mg/dia. 546 px con DM Y ERC Y enf. Coronaria

preexistente.
-riesgo de accidente CV 4.8 y 7.3% respectivamente.
-no hubo reduccin en la mortalidad de ninguno.
-dosis altas de estatinas relacionadas con mayor riesgo de MIOPATIAS. Px
con Fx renal reducido.
Dosis deben ser modificadas sobre todo en Px IRC (estadio 3-5)

*menor dependencia a dosis mayores y preferir terapia de combinacin para

 Estudio SHARP

Uso de dosis menores de estatinas + inhibidor de la absorcin del colesterol.

Simvastatina (20mg/dia) + ezetimibe (10 mg/dia) reduccin LDL de aprox.
1mmol/L

FDA: uso limitado de dosis altas de simvastatina (80mg/dl)

-mayor riesgo de miopata
-se recomienda en Px que han utilizado dosis altas por 12 meses o mas sin lesin
muscular.
-NO en Px nuevos
-NO en los que toman dosis bajas.

Contraindicaciones: ciclosporina, gemfibrozilo, inhibidores de la proteasa deVIH, VHC.

Limitaciones en a dosis con: AMIODARONA.
Efx secundarios: cognitivos no graves e irreversibles y aumento de la HbA1c.
 Tx de la nefropata diabtica.

Prevencion primaria: evitar la aparicin de la microalbuminura

Prevencion secundaria: evitar la progresin de microalbuminuria

a ND establecida.

Una vez establecida el objetivo teraputico ser disminuir la

progresin del dao renal, retrasando la evolucin a
insuficiencia renal terminal. (enfermedad renal cormica estadio 5)

*la presencia de proteinuria y su magnitud es el principal factor

de riesgo de progresin de ND y que su reduccin se asocia a una
menor progresin de a enfermedad.
 Manejo de la albuminuria en Px diabticos normotensos.

-
Tx con disminucin duradera de la albuminuria pueden retardar la progresin de ND

Px: -normo albuminuricos 20mg/24 hrs 30-300 mg/24 hrs 20-200ug/min.

-DM tipo 2
-HTA o con enf. Pre-existente CV
-
IECAs con o sin diurticos reduce el riesgo de desarrolar microalbuminuria

Se recomienda:
IECAs o un ARA II en Px normotensos con diabetes y albuminuria de 230 mg/g en alto riesgo de IR o a su
progresin.

Principal riesgo del Tx combinado ya sea IECA +ARAII o con un aldosteronico = HIPERCALIEMIA TOXICA
con control estrecho de estos PX.
Reduccin de la HTA y presin intraglomerular
la reduccin de la PA disminuye la velocidad de progresin de la nefropata diabtica.
Independiente mente del frmaco que se utilice.
No esta claramente establecido el limite inferior de PA sistlica optima. Cada 10 mmhg de
reduccin de la PA sistlica se asocia con un 12% de reduccin del riesgo de complicaciones por
la diabetes.

Por debajo de 130/80 mmHg en todo hipertenso diabtico o inferior en caso de proteinuria
superior de 0.5-1 gr/dia.

Si existe enf. CV la PA diastlica no deber bajar de 75mmHg.

IECAs y ARAII disminuyen la frecuencia de progresin de microalbuminuria a proteinuria franca.

Tanto en Px normotensos como Hipertensos.

Disminuyen la proteinuria significativamente en la nefropatia establecida.

El adecuado control de la PA tiene mas efecto que el adecuado control de la glucemia en la

progresin de la enfermedad renal establecida y prevencin de eventos CV.
Si existe IR el Tx con diurticos de asa es casi inevitable para el adecuado control tensional.
Propensos a desarrollar o progresar a IRC:
Px con niveles crecientes de ALBUMINURIA.

Rango de:
-microalbuminuria
-macroalbuminuria

-diminucin de la TFG
-aumento de la presin arterial
-presencia de retinopata
-lpidos elevados
-elvacion de las concentraciondes de ac. Urico
-antecedentes familiares de HTA, enf. Macrovascular o IRC
Px hipertensos y con diabetes tipo 1 y 2:
- bloqueadores de SRA impiden el desarrollo de macroalbuminuria.

PX con macroalbuminuria y reduccin moderada de TFG:

-IECAs en DM tipo 1
-ARA II en DM tipo 2
-se benefician en trminos de perdida TFG y enf. Renal terminal.

Actualmente se llevan a cabo estudios acerca de la funcin RENOPROCTECTORA de

los IECAs en Dm 2 y de los ARA II en DM 1
LIMITACIONES
 Cada vez hay ms evidencia, sin embargo, de la
remisin espontnea de la microalbuminuria en
hasta el 40% de los pacientes con diabetes tipo 1,
mientras que alrededor del 30-40% permanecen
microalbuminuria y no progresan a
macroalbuminuria a travs de 5-10 aos de
seguimiento.

un informe consensuado que concluy que la

evidencia no era lo suficientemente fuerte como
para utilizar los cambios en la albuminuria como
criterio de valoracin sustituto adecuado de
beneficio renal a largo plazo en las personas con
diabetes o alguna otra enfermedad renal.
 En personas normotensos con diabetes y la albuminuria
se desconoce la dosis objetivo de IECA o ARA II.

El uso de una combinacin de IECA y ARA II como un

doble bloqueo de la RAS no puede recomendarse en la
actualidad. Al menos 1 estudio clnico ha mostrado un
aumento en los eventos adversos, la funcin renal
deteriorada en particular y la hiperpotasemia, en
comparacin con cualquier agente solo, a pesar de una
reduccin de la albuminuria utilizando terapia de
combinacin.

El uso de IECA y ARA II en el embarazo temprano se

informa, asociados con dao al feto (lesin renal aguda
neonatal; toxicidad pulmonar; hipoplasia craneal;
malformaciones congnitas del sistema cardiovascular,
sistema nervioso central y los riones)
 Gestin de la hiperglucemia y Diabetes en ERC

1. Determinar los efectos de control de la glucemia en los

resultados tempranos y tardos de prdida de la TFG y de salud de
la ERC.
Evaluar los diferentes niveles de control glucmico para optimizar la
seguridad, as como los resultados clnicos de la supervivencia, la
hospitalizacin, y eventos de ECV en la ERC avanzada y / o
enfermedad renal terminal.

2. Realizar estudios de validacin de la HbA1c, la albmina

glicosilada, y potencialmente otros marcadores de control
glucmico a largo plazo en pacientes con diabetes y diversas
etapas de la ERC.

3. Evaluar la seguridad de la metformina en pacientes con ERC

estadios 4 y 5.
 Gestin de la dislipemia en la diabetes y la
enfermedad renal crnica.
1. Realizar ensayos clnicos de las estatinas para la prevencin primaria y secundaria de la
enfermedad cardiovascular en pacientes con diabetes y etapas con ERC 1-4 y metanlisis de
estudios realizados en la etapa 5 ERC.

2. Realizar estudios de otros agentes hipolipemiantes para la prevencin primaria y

secundaria de las enfermedades cardiovasculares, en los pacientes con diabetes y etapas
con ERC 1-4.

3. Establecer los niveles de LDL-C para el tratamiento y la iniciacin de la terapia, as como

objetivos para la prevencin primaria y secundaria en los pacientes con diabetes por ERC.

4. Evaluar la terapia hipolipemiante de ECV en pacientes con diabetes que son tratados por
hemodilisis o dilisis peritoneal, o que han recibido un trasplante de rin.

5. Examine los resultados de estudios anteriores, por ejemplo, SHARP, por ERC.

6. Examine los datos de los ensayos clnicos finalizados para evaluar los efectos de los
agentes hipolipemiantes sobre medidas de resultado como la albuminuria, el EGFR y ESRD
en los participantes con diabetes.

7. Examine la terapia hipolipemiante de ECV en pacientes adolescentes con diabetes.

Gestin de albuminuria en pacientes con diabetes
normotensos
1. Durabilidad de la inhibicin del SRA por el retraso en la aparicin de
microalbuminuria debe ser probado por una fase de lavado tratamiento de una
duracin mnima de dos meses

2. Publicar ajuste hoc para la presin arterial diferencias puede estar cargada de
suposiciones errneas. Por lo tanto, los niveles de presin arterial equivalentes son un
elemento de diseo importante a considerar en futuros ensayos clnicos que ponen a
prueba la especificidad del mecanismo de un frmaco de accin independiente de
effects.ion la presin arterial a la microalbuminuria en los primeros meses despus de
la aleatorizacin a placebo.

3. Dado que el "punto final" de la prevencin de la albuminuria incidente deriva validez

de prediccin de mayor riesgo de prdida de la TFG, los tratamientos para reducir la
albuminuria no deben ser compensados por una mayor disminucin de la TFG. La
medicin de la tasa de filtracin glomerular (por ejemplo, EGFR o otros mtodos ms
precisos) debe formarse persona como acompaante de la albuminuria. En los
ensayos clnicos para demostrar la prevencin de la albuminuria elevadas, la
demostracin de normoalbuminuria al inicio del estudio debe seguir lavado de al
menos de dos meses de duracin de anteriores bloqueo del SRA, con control de la
presin arterial cuidado por agentes antihipertensivos alternativos.