L/O/G/O

INSTITUTO MEXICANO DEL

SEGURO SOCIAL
HOSPITAL GENERAL DE ZONA #33

RESIDENCIA MEDICINA DE URGENCIAS

SESIN GENERAL

Sepsis
Mayo 2015

MANEJO DE SEPSIS GRAVE

A. Reanimacin inicial
Objetivos de la reanimacin inicial de hipoperfusin inducida por sepsis
(GRADO IC)

PVC 8-12 mmHg / Intubados o aumento de

presin abdominal 12-15mmHg

PAM 65 mmHg

Diuresis 0.5 mL/kg/hr

Scvo2 > 70% o Svo2 > 65%

Se sugiere dirigir la reanimacin para normalizar el lactato en pacientes

con niveles de lactato elevados como marcador de hipoperfusin tisular
(GRADO 2C)
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MANEJO DE SEPSIS GRAVE

A. Reanimacin inicial

MANEJO DE SEPSIS GRAVE

B. Deteccin sistmica de sepsis
DETECCIN SISTMICA DE RUTINA

Realizar una deteccin sistmica de rutina de

pacientes gravemente enfermos y
posiblemente infectados en busca de sepsis
grave para aumentar la identificacin precoz
de sepsis y permitir la implemtacin del
tratamiento temprano de sepsis
(GRADO IC)

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MANEJO DE SEPSIS GRAVE

D. Tratamiento antibitico

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MANEJO DE SEPSIS GRAVE

D. Tratamiento antibitico

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MANEJO DE SEPSIS GRAVE

D. Tratamiento antibitico

Se sugiere una combinacin

ms compleja de
betalactmicos y un
macrlido para pacientes con
choque septicmico por
Streptococo pneumoniae (2B)

La politerapia cuando se
utiliza de manera emprica
en pacientes con sepsis
grave, no debe
administrarse durante ms
de 3 a 5 das (2B)
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MANEJO DE SEPSIS GRAVE

D. Tratamiento antibitico
Iniciar antiviral tan
pronto como sea posible
(sepsis grave o choque
Sptico origen viral)
(2C)

CMV indicador
De pronstico
precario

No usar ATB si no
se determina
causa infecciosa
(UG)

La duracin del tx debe ser de 7 a 10 das; las tandas ms

largas pueden ser apropiadas en pacientes que tienen una
respuesta clnica lenta, focos de infeccin no drenados,
bacteriemia con S. aureus; algunas infecciones fngicas y
vricas o deficiencias inmunitarias; incluida neutropenia (2C)
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MANEJO DE SEPSIS GRAVE

E. Control de fuente

1C

2B

UG

UG

Intervencin del
control de fuente
dentro de las
primeras 12 hrs

Necrosis peripancretica
infectada? la intervencin
definitiva deber posponerse
hasta que los y tejidos viables y
no viables esten demarcados

Utilizar intervencin
efectiva asociada con
el menor traumatismo
fisiolgico
Dispositivos IV como
fuente? Extraerlos
despus de establecer
otros accesos

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MANEJO DE SEPSIS GRAVE

F. Prevencin de infeccin

2B

Descontaminacin oral
selectiva (SOD) y
digestiva (SDD) para
disminuir VAP

2B

Utilizar gluconato de
clorhexidina oral
(CHG) como forma de
descontaminacin
orofarngea para
reducir el riesgo de
VAP en UCI con sepsis
grave

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MANEJO DE SEPSIS GRAVE

G. Tx con fluidos
IB
Uso de cristaloides
en sepsis grave y
choque

Fluidos
2C
Usar albmina
cuando se
necesitan grandes
cantidades de
cristaloides

IB
No usar
hidroetilalmidn

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MANEJO DE SEPSIS GRAVE

G. Tx con fluidos

1C
Sobrecarga lquida inicial en px con hipoperfusin
tisular inducida por sepsis con sospecha de
hipovolemia de 30 ml/kg de cristaloides

UG
Aplicar la tcnica de sobrecarga lquida donde se
contine con la administracin de fluidos, siempre que
exista una mejora hemodinmica basadas en
variables dinmicas o estticas
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MANEJO DE SEPSIS GRAVE

H. Vasopresores

1C

El tratamiento con vasopresores

debe buscar como objetivo inicial
una PAM de 65 mmHg

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MANEJO DE SEPSIS GRAVE

H. Vasopresores
1B

Vasopresor de 1ra
eleccin
NOREPINEFRINA

Epinefrina
(aadida o
como sutituto)

2B

Agregar vasopresina
(hasta 0.03 U/min) a la
NA para aumentar PAM o
disminuir dosis de NA

UG

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MANEJO DE SEPSIS GRAVE

H. Vasopresores

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MANEJO DE SEPSIS GRAVE

H. Vasopresores

Todos los pacientes que

requieren de vasopresores
deben tener cateter arterial

La Dopamina a baja dosis

no debe usarse para
proteccin renal

1A UG
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MANEJO DE SEPSIS GRAVE

H. Vasopresores

El tiempo medio para la administracin inicial norepinefrina fue

de 3,1 2,5 horas. Cada retraso de 1 hora en la iniciacin de
sta durante las primeras 6 horas despus de la aparicin de
shock sptico se asoci con un aumento del 5,3% en la
mortalidad.

MANEJO DE SEPSIS GRAVE

I. Tratamiento con inotrpicos
Administrar tx de
prueba con perfusin
de dobutamina de
hasta 20 g/kg/min al
vasopresor en
presencia de:

1C
Disfuncin
miocrdica

No se recomienda una
estrategia para aumentar el
IC a niveles ms altos que
los predeterminados

Signos
continuos de
hipoperfusin

PAM adecuada

1B

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MANEJO DE SEPSIS GRAVE

J. Corticosteroides
No usar hidrocortisona IV como

2C

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MANEJO DE SEPSIS GRAVE

J. Corticosteroides
No utilizar la prueba de estimulacin
ACTH para identifircar el subconjunto
de adultos con choque septicmico
que deberan recibir la hidrocortisona
2B

1D
No administrar los
corticoesteroides para el
tratamiento de sepsis en ausencia
de choque

Ajustar la dosis de tratamiento con

esteroides de los pacientes tratados
cuando los vasopresores ya no se
requieran
2D

2D
Cuando se proporciona
hidrocortisona de baja dosis, se
sugiere la utilizacin de
perfusin continua en lugar de
inyecciones en bolo repetitivas

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MANEJO DE SEPSIS GRAVE

J. Corticosteroides
Una vez que se resolvi la hipoperfusin tisular y en
ausencia de circunstancias atenuantes, tales como
isquemia miocrdica, hipoxemia grave, hemorragia
aguda o arteriopata coronaria isqumica, se
recomienda que la transfusin de eritrocitos se lleve a
cabo cuando la concentracin de hemoglobina
disminuya a < 7 g/dl para lograr un objetivo de 7 a 9 g/dl

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MANEJO DE SEPSIS GRAVE

J. Corticosteroides

MANEJO DE SEPSIS GRAVE

J. Corticosteroides

MANEJO DE SEPSIS GRAVE

La reanimacin basada en el protocolo de pacientes en

los que el shock sptico fue diagnosticado en el servicio
de urgencias no mejor los resultados

MANEJO DE SEPSIS GRAVE

En pacientes crticamente enfermos que acuden al

servicio de urgencias con sptico choque temprano,
EGDT no redujo la mortalidad a los 90 das.
El valor de incorporar EGDT en directrices internacionales
como un estndar de atencin es cuestionable.

MANEJO DE SEPSIS GRAVE

Los resultados de ProCESS y ARISE no han demostrado

resultados adversos en los grupos que utilizaron CVC y
ScvO2 como puntos finales para la reanimacin. Por lo
tanto, no existe ningn dao en mantener los actuales
paquetes SSC intacto hasta que se haya realizado una
valoracin completa de todos los datos disponibles.

MANEJO DE SEPSIS GRAVE

K. Hemoderivados

No utilizar eritropoyetina como tratamiento

especfico de anemia asociada con sepsis grve
No usar plasma fresco congelado para corregir
anomalias de coagulacin en las pruebas de lab. En
ausencia de hemorragia o procedimientos invasivos
No se recomienda la administracin de antitrombina para el
tratamiento de sepsis grave y choque septicmico
Administrar plaquetas de manera preventiva cuando los recuentos
son < 10 mil/mm3 en ausencia de hemorragia, as como son < 20
mil/mm3 si hay riesgo de hemorragia. Se recomienda >50 mil para
hemorragia activa o precedimientos invasivos
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MANEJO DE SEPSIS GRAVE

L. Inmunoglobulinas M. Selenio N. Protena C reactiva recombinante

No utilizar
inmunoglobulinas IV en
sepsis grave o chque
septicmico

Su deficiencia
afectar a tres
rganos:
No utilizar selenio IV
para tratar la sepsis
grave

No hay beneficio
administrando protena C
activada recombinante

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MANEJO DE SEPSIS GRAVE

O. Ventilacin mecnica de SIRA inducido por sepsis

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MANEJO DE SEPSIS GRAVE

O. Ventilacin mecnica de SIRA inducido por sepsis

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MANEJO DE SEPSIS GRAVE

O. Ventilacin mecnica de SIRA inducido por sepsis

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MANEJO DE SEPSIS GRAVE

O. Ventilacin mecnica de SIRA inducido por sepsis

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MANEJO DE SEPSIS GRAVE

O. Ventilacin mecnica de SIRA inducido por sepsis
Requisitos de ensayos de respiracin espontnea para la
extubacin: (1A).
a) Hemodinmicamente estable (sin agentes vasopresores);
b) Si no existen condiciones nuevas posiblemente graves;
c) Requisitos de presin espiratoria final y de ventilacin baja;
d) Requisitos bajos de FIO2 que pueden proporcionarse de manera
segura con una mascarilla o cnula nasal.

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MANEJO DE SEPSIS GRAVE

P. Sedacin, analgsicos y bloqueo neuromuscular

comienda que se minimice la sedacin ya sea continua o intermi

en pacientes septicmicos mecnicamente ventilados,
con el objetivo de lograr criterios de valoracin de
ajuste de dosis especficos (1B).
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MANEJO DE SEPSIS GRAVE

P. Sedacin, analgsicos y bloqueo neuromuscular

Se sugiere un tratamiento
corto con un NMBA ( 48
horas) para pacientes
con ARDS temprano
inducido por sepsis y
Pao2/FIO2 < 150 mm Hg
(2C)

Evitar NMBA, de ser

posible, en el paciente
septicmico sin ARDS
debido al riesgo de
bloqueo neuromuscular
prolongado despus de la
interrupcin. (1C)

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Q. Control de Glucosa

Comenzar con la dosis de insulina cuando dos

niveles consecutivos de glucemia son > 180
mg/dl. OBJETIVO glucemia <180 mg/dl (1A)
Se recomienda que los valores de glucemia se
controlen cada 1 o 2 horas hasta que los valores
de glucosa y la perfusin de insulina sean
estables,
luego, tales
a partir
de ah, pueden
cada 4no
horas
(1C)
sangre capilar?
mediciones
estimar
con
precisin la sangre arterial y los valores de glucosa plasmtica
(UG)

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MANEJO DE SEPSIS GRAVE

R. Tratamiento de reemplazo renal

(2B)

Se sugiere que los

tratamientos de
reemplazo renal continuo
y la hemodilisis
intermitente sean
equivalentes en pacientes
con sepsis grave e
insuficiencia renal aguda

(2D)

Se sugiere el uso de
tratamientos continuos
para facilitar el manejo
de equilibrio con
fluidos en pacientes
septicmicos
hemodinmicamente
inestables

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S. Tratamiento con bicarbonato

Se recomienda evitar el uso del

tratamiento con bicarbonato de
sodio con el fin de mejorar la
hemodinamica o de reducir los
requisitos de vasopresores en
pacientes con lacticemia inducida
por hipoperfusion con pH . 7,15
(2B)

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T. Prevencin de trombosis venosa profunda

Administracin
diaria de heparina
subcutnea de
bajo peso
molecular (LMWH)
(1B)

Si la depuracin de
creatinina es <
30ml/min, usar
dalteparina (1A) o
alguna otra forma de
LMWH que posea un
grado bajo de
metabolismo renal
(2C) o UFH (1A).

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MANEJO DE SEPSIS GRAVE

T. Prevencin de trombosis venosa profunda

Combinar
tratamiento
farmacolgico con
dispositivos de
compresin
neumtica
intermitente (2C).

Cuando exista
contraindicacin al
uso de heparina, no
recibir tratamientos
de prevencin con
frmacos (1B). Mejor
dar tratamiento de
prevencin mecnica
(2C)

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U. Prevencin de lcera gastroduodenal aguda
Prevenir en pacientes
con sepsis grave/choque
septicmico con factores
de riesgo de hemorragia
(1B)

Usar inhibidores
de la bomba de
protones en lugar
de antagonistas
del receptor H2
(2C)

Los pacientes sin

factores de riesgo
no deben recibir
tratamientos de
prevencin (2B)

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