HOSPITAL DE INFECTOLOGIA

JOSE DANIEL RODRIGUEZ MARIDUEA

HISTORIA CLINICA
SALA: MUJERES
CAMA: 11

DATOS DE FILIACION

Nombres y apellidos: Toledo Garca Jessica Zoila

Edad:
32
Sexo:
Femenino
Raza:
Mestiza
Ocupacin: no refiere
Numero de Historia Clinica: 0923738637
Fecha de Nacimiento:1983/10/20
Lugar de nacimiento: Guayas- Guayaquil
Lugar de procedencia: Guayaquil
Residencias actuales y anteriores: Cooperativa Libertad Mz R Villa3
Estado Civil: Soltera
Instruccin: Secundaria
Nmero de hijos: no
Fecha de Admisin: 11 de Mayo del 2016
Fecha de ingreso hospitalizacin: 23 de Mayo del 2016
Fecha de HC: 24 de Junio del 2014

MOTIVO DE INGRESO
Convulsiones
Alza termica

ENFERMEDAD ACTUAL

Paciente femenina de 32 aos de edad

cursa con 33 dias de
hospitalizacion con antecedentes personales de VIH desde enero del
2016 familiar refiere que recibe tratamiento ARV (viraday) y
toxoplasmosis cerebral diagnosticada en enero del 2016 con una
hemiparesia de hemicuerpo derecho.
Familiar refiere que acude a esta unidad de salud tras presentar la
paciente los siguientes sintomas fiebre no cuantificada que sedia con
paracetamol tambien familiar refiere que despues de abandonar
tratamiento para toxoplasmosis no especifica el tiempo la paciente
tuvo 4 episodios convulsivos tonico/clonicos
Paciente al momento se encuentra hemodinamicamente estable de
acuerdo a su cuadro evolutivo se encuentra afebril responde a
estimulos y a ciertas ordenes presenta hemiparesia de hemicuerpo
derecho se encuentra menos irritable familiar refiere que le realizan
curaciones cada 2 dias con colocacion de duoderm para mejorar la
granulacion del tejido (escara sacra y una escara lateral a nivel de
pelvis derecha)familiar refiere que en las proximas horas le daran el
alta por lo cual se le estan dando todas las indicaciones para que
pueda realizar las curaciones desde su casa

ANTECEDENTES PATOLOGICOS FAMILIARES

No refiere

ANTECEDENTES PATOLOGICOS PERSONALES

Familiar refiere:
VIH desde enero del 2016 familiar refiere que recibe
tratamiento ARV (viraday)
Toxoplasmosis Cerebral diagnosticada en enero del
2016
Hemiparesia de Hemicuerpo derecho desde 2016

ANTECEDENTES QUIRURGICOS PERSONALES

No refiere

ANTECEDENTES TRAUMATOLOGICOS
No refiere

HABITOS
Caf:
+
Alcohol:
Drogas:
Frmacos: Tabaquismo: ENCUESTA SOCIAL
Alimentacin: dieta balanceada
VIVIENDA
Numero personas: 5 personas
Ventilacin: si
Tipo de construccin: cemento
SSHH: si
Animales domsticos: no

EXAMEN FISICO
Paciente de sexo femenino de 32 aos de edad desorientada
en tiempo y espacio no colabora con el interrogatorio la cual
presenta fascie intranquila algo dolorosa posicin decbito
dorsal actitud activa no electiva no responde a estimulo
verbal focaliza estimulos dolorosos peso no va de acuerdo a
su talla y una musculatura semiconservada

Piel: triguea
Actitud o postura: decbito dorsal actitud activa no electiva
Fascie: intranquila
Marcha y movimientos: no puede mantenerse de pie en
posicin acostada realiza movimientos de miembros
superiores e inferiores del lado no afecto
Faneras:
Cabello: buena implantacin, abundante cabello
Uas: cortas y coloracin normal

INSPECCION REGIONAL
CABEZA
Crneo:
normocefalo
Nariz:
mediana ms larga que ancha
Ojos: simtricos
Orejas: medianas buena implantacin
Cuello: simtrico
Extremidades superiores: simtricas Hemiparesia del
lado derecho
Extremidades inferiores: simtricas
Abdomen: blando depresible no doloroso ruidos
hidroaereos presentes
Trax : simtrico campos pulmonares ventilados y
ruidos cardiacos rtmicos

SIGNOS VITALES AL INGRESO

Frecuencia Respiratoria: 22x min
Tipo de Respiracin: espontanea
Frecuencia Cardiaca:140
Saturacion:90%
Presin Arterial: NO DESCRITA
Temperatura: NO CUANTIFICADA POR
QUE NO HAY TERMOMETRO

SIGNOS VITALES AL REALIZAR HC

Frecuencia Respiratoria: 19 x min
Tipo de Respiracin: espontanea
Frecuencia Cardiaca:111
Saturacion:98%
Presin Arterial: 110/70mmhg
Temperatura: 37
Pulso : 72

ULTIMOS EXAMENES DE
LABORATORIO

EXAMENES PREVIOS A LA CIRUGIA

CONSENTIMIENTO INFORMADO

INTERCONSULTA

RECORD OPERATORIO

Diagnostico diferencial
NEUROSIFILIS
HISTOPLASMOSIS
Diagnostico especfico
VIH
TOXOPLASMOSIS CEREBRAL
SINDROME CONVULSIVANTE

Tratamiento