CASO CLNICO

PSIQUIATRA
REALIZADO POR:
Patricio Orellana Quezada
Ma. De Lourdes Snchez
Arteaga
Janneth Snchez Becerra

 Edad: 22 aos
Sexo: Femenino
E. Civil: Soltera
Religin: Catlica
Ocupacin: Estudiante
Instruccin: Superior incompleta

DATOS DE FILIACIN

 Ansiedad
Cambios bruscos de humor
Llanto fcil.

MOTIVO DE CONSULTA

Paciente refiere que desde hace 3 aos tras separacin con su enamorado
(celotipia y discusiones constantes) empieza a tener labilidad emocional y
llanto fcil adems su padre abandona el hogar lo cul exacerba los
sntomas razn por la cul acudi a psiclogo y empez tratamiento con
antidepresivos que no recuerda pero abandon el mismo a los pocos das,
adems indica que con ayuda espiritual siente mejora permaneciendo
estable por poco tiempo hasta que empez a tener llamadas y mails con
contenido sexual y amenazante por lo que la paciente empieza a tener
ansiedad, llanto fcil, depresin y sueos en los cuales su novio la viola por
lo que su sueo no es reparador, adems se sinti acosada sexualmente
por lo que empez a tener miedo, descubriendo posteriormente que era su
ex novio quin envi los mails y realizo las llamadas.

ENFERMEDAD ACTUAL

Desde

hace

un

ao

inicia

relacin

con

nueva

pareja

quien

aparentemente le ayuda a superar la crisis, desde hace 3 meses se

van a vivir juntos pero ante la sospecha que la engaa la paciente
presenta ansiedad, depresin y obsesin por buscarlo, tiene dificultad
para concentrarse y mantener atencin en clases por lo cual deja de
asistir a la universidad y sus padres deciden llevarla a facultativo
quien prescribe Loracepam con lo cual el cuadro remite parcialmente
pero hace 1 semana la paciente abandona el tratamiento e intenta
autoinflingirse a nivel de muecas realizndose heridas superficiales
por lo que es llevada a emergencia del IEESS en donde es enviada a
esta casa de salud para su valoracin, luego de la cul se decide su
ingreso.

 No Refiere

REVISIN DE APARATOS Y
SISTEMAS

 Crisis migraosas desde los 10 aos hasta

los 19 aos.
Alergia a polvo y lana.
Intolerancia a la lactosa.
(Fuente: Historia Clnica)

ANTECEDENTES MDICOPSIQUITRICOS

 Madre con depresin

Hermano con autismo

ANTECEDENTES FAMILIARES

 Embarazo: No recuerda datos.

Ncleo Familiar: Es la primera de tres hermanos, su segundo hermano
tiene 16 aos con el que existe una buena relacin afectiva y de
comunicacin, la paciente refiere que desde hace 6 meses su hermano
tiene dificultades acadmicas por conducta y sospecha que fuma
marihuana. (Fuente: Historia Clnica). Su tercer hermano de 13 aos
tiene autismo y la paciente dice que es el sobreprotegido de sus
padres. Tiene una buena relacin afectiva con su madre pero con existe
poca comunicacin. Con su padre mantiene una mala relacin ya que
siente que le castiga de todo. Hace 1 ao sus padres se divorcian tras
agresiones fsicas y verbales.

PSICOBIOGRAFA

1 Infancia: Aparentemente sin complicaciones.

Niez: Tiene bajo rendimiento en la escuela
adems problemas de conducta.
Adolescencia: Mejora sus calificaciones y
comienza con ideas de autolisis.
Adultez: Asista a la universidad hasta 3er ao
pero se retira debido a sus sntomas.

Vida Sexual: Menarquia a los 12 aos con ciclos

regulares. IVSA a los 15 aos. Desde los 7 aos
mantuvo acoso sexual

por dos primos, un

profesor y su psiclogo a los 20 aos, indica

que el acoso no fue solo verbal sino fsico.
(Fuente: Historia Clnica)

CONDICIN
SOCIOECONMICA
Paciente vive con sus padres y hermanos
en casa propia que cuenta con todos los
servicios bsicos.

FUENTE

Mixta (Paciente Historia Clnica)

Apariencia general: Regular. Piel: Caliente con poca cantidad de panculo

adiposo. Actividad psicomotora: Conservada. Estado nutricional: Regular.
Estado de Conciencia: Consciente, orientado en tiempo, espacio y persona.
Cabeza: Normal. Cabello: fino, seco y desprendible a la traccin. Ojos:
Isocricos, normorreactivos reflejos conservados. Nariz: Fosas nasales
permeables. Odo: Conducto auditivo externo permeable. Boca: Mucosa
oral hmeda. Cuello: sin alteracin. Trax: Sin alteraciones. Abdomen: Sin
alteraciones. Extremidades: Laceraciones en tercio distal de ambos
antebrazos. ENE: Paciente vigil, orientado en tiempo, espacio y persona.
Pares craneales sin alteraciones. Fuerza muscular y sensibilidad
conservada. No signos menngeos. Marcha normal.

EXAMEN FSICO

 Aspecto: Paciente acude con su madre con

vestimenta de acuerdo a edad y sexo. Aseada y
aliada. Aptica, hipoactiva con autoestima bajo.
Colabora con la entrevista (Fuente: Historia Clnica)
Conciencia: Paciente vigil
Orientacin: Orientado en tiempo, espacio y persona.

EXAMEN MENTAL

 Memoria: Sin alteracin.

Atencin: Disprosexia
Sensopercepcin: Hiperestesia
Lenguaje: De tono bajo, congruente y
coherente.
Pensamiento: De curso normal con ideas de
minusvala.

 Afecto: Labilidad emocional, depresin y ansiedad.

Inteligencia: Sin alteracin
Juicio: Autocrtico y heterocrtico sin alteracin. No
esta consciente de su enfermedad y necesidad de
tratamiento.

Orientacin en el Tiempo

5 puntos

Orientacin en el Espacio

5 puntos

Registro

3 puntos

Atencin y Clculo

3 puntos

Evocacin

3 puntos

Lenguaje y evocacin

2 puntos

Repeticin

1 punto

Orden de tres comandos

3 puntos

Lectura

1 punto

Escritura

1 punto

Copia

1 Punto

TOTAL MMSE

26 Puntos

MINI MENTAL TEST

ANLISIS CLNICO

 Labilidad emocional
Llanto fcil
Depresin
Hipoprosexia
Intento de autolisis
Ideas de minusvala
Disprosexia
Hiperestesia
Lenguaje: De tono bajo
Aptica
Hipoactiva
Autoestima bajo

Datos Positivos

SNDROME DEPRESIVO

FACTORES
PREDISPONENTES
PRECIPITANTES Y
PERPETUANTES


PREDISPONENTES
Separacin de sus padres
Conflictos sentimentales
Madre con depresin.
Mala relacin con su padre
Aparente acoso sexual

PRECIPITANTES
Recibir mails y llamadas de contenido sexual
Abandono de la medicacin.

PERPETUANTES
Falta de conciencia de su enfermedad y necesidad de tratamiento.

1. Simulacin, trastorno facticio o conversin

No hay datos que sugieran estas alteraciones.
2. Descartar una sustancia como etiologa
No hay datos que sugieran consumo de sustancias como
etiologa
3. Descartar una etiologa mdica
No hay datos que sugieran patologa mdica

DIAGNSTICO
DIFERENCIAL

4. Determinar el/los trastorno(s) primario(s) especifico(s)

F33.3 Trastorno depresivo mayor recidivante con sntomas

psicticos e intentos de autolisis [296.33]
F43.20 Trastorno adaptativo con estado de nimo depresivo
[309.0]
F25.x Trastorno Esquizoafectivo tipo Depresivo [295.70].1
Z63.8 Problemas paterno-filiales [V61.20]
Z63.9 Problemas de relacin no especificado [V62.81]

 A. Presencia de cinco o ms de los

siguientes sntomas durante un perodo
de 2 semanas, que representan un
cambio respecto a la actividad previa, uno
de los sntomas debe ser (1) estado de
nimo depresivo (2) prdida de inters o
de la capacidad para el placer.

EPISODIO DEPRESIVO
MAYOR

1
2
3
4
5
6

Estado de nimo depresivo la mayor parte del da, casi cada da

segn lo indica el propio sujeto o la observacin realizada por
otros
Disminucin acusada del inters o de la capacidad para el
placer en todas o casi todas las actividades, la mayor parte del
da, casi cada da
Prdida importante de peso sin hacer rgimen o aumento de
peso, o prdida o aumento del apetito casi cada da
Insomnio o hipersomnia casi cada da
Agitacin o enlentecimiento psicomotores casi cada da
Fatiga o prdida de energa casi cada da

Sentimientos de inutilidad o de culpa excesivos o inapropiados,

casi cada da.

Disminucin de la capacidad para pensar o concentrarse o

indecisin, casi cada da

Pensamientos recurrentes de muerte, ideacin suicida

recurrente sin un plan especfico o una tentativa de suicidio o un
plan especfico para suicidarse.

 B. Los sntomas no cumplen los criterios para un episodio mixto.

C. Los sntomas provocan malestar clnicamente significativo o
deterioro social, laboral o de otras reas importantes de la
actividad del individuo
D. Los sntomas no son debidos a los efectos fisiolgicos
directos de una sustancia (ejemplo una droga, un medicamento)
o una enfermedad.
E. Los sntomas no se explican mejor por la presencia de un
duelo, los sntomas persisten durante ms de 2 meses o se
caracterizan
por
una
acusada
incapacidad
funcional,
preocupaciones mrbidas de inutilidad, ideacin suicida,
sntomas psicticos o enlentecimiento psicomotor

A. Presencia de dos o ms episodios depresivos mayores

NOTA: Para ser considerados episodios separados tiene que
haber un intervalo de al menos 2 meses seguidos e n los que no
se cumplan los criterios para un episodio depresivo mayor.
B. Los episodios depresivos mayores no se explican mejor por la
presencia de un trastorno esquizoafectivo y no estn
superpuestos
a
una
esquizofrenia,
un
trastorno
esquizofreniforme, un trastorno delirante o un trastorno
psictico no especificado.

C. Nunca se ha producido un episodio maniaco, un episodio

mixto, o un episodio hipomanaco.

TRASTORNO DEPRESIVO
MAYOR RECIDIVANTE

NOTA: Esta exclusin no es aplicable si todos los

episodios similares a la mana, a los episodios mixtos o a
la hipomana son inducidos por sustancias o por
tratamientos, o si son debidos a los efectos fisiolgicos
directos de una enfermedad mdica.
Si se cumplen todos los criterios de un episodio depresivo
mayor, especificar su estado clnico actual o sntomas:
Leve, moderado o grave sin sntomas psicticos grave
con sntomas psicticos
Crnico
Con sntomas catatnicos
Con sntomas melanclicos
Con sntomas atpicos
De inicio en el perodo posparto

 La aparicin de sntomas emocionales o comportamentales en respuesta a un

estresante identificable tiene lugar dentro de los 3 meses siguientes a la
presencia del estresante.
Estos sntomas o comportamientos se expresan, clnicamente del siguiente
modo:
(1) Malestar mayor de lo esperable en respuesta al estresante
(2) Deterioro significativo de la actividad social o laboral (o acadmica)
La alteracin relacionada con el estrs no cumple los criterios para otro
trastorno especfico del Eje 1 y no constituye una simple exacerbacin de un
trastorno prexistente del Eje 1 o del Eje 2
Los sntomas no responden a una reaccin de duelo
Una vez ha cesado el estresante o sus consecuencias, los sntomas no
persisten ms de 6 meses.

TRASTORNO ADAPTATIVO

ESPECIFICAR SI
Agudo: Si la alteracin dura menos de 6 meses
Crnico: Si la alteracin dura 6 meses o ms. Por definicin, los
sntomas no pueden persistir durante ms de 6 meses despus
de la desaparicin del estresante o de sus consecuencias. La
especificacin crnica se aplica cuando la duracin de la
alteracin es superior a 6 meses en respuesta a un estresante
crnico o a un estresante con consecuencias permanentes.
Los trastornos adaptativos son codificados de acuerdo con el
subtipo que mejor caracteriza los sntomas predominantes:
F43.20 CON ESTADO DE NIMO DEPRESIVO (309.0). Este
subtipo debe usarse cuando las manifestaciones predominantes
son sntomas del tipo del estado de nimo depresivo, llanto o
desesperanza.

 A. Un perodo continuo de enfermedad

durante el que se presenta en algn
momento un episodio depresivo mayor,
manaco o mixto, simultneamente con
sntomas que cumplen el Criterio A para la
esquizofrenia.

TRASTORNO
ESQUIZOAFECTIVO

 CRITERIO A ESQUIZOFRENIA
Sntomas caractersticos: dos o mas de los siguientes, cada uno e
ellos presente durante una parte significativa de un perodo de 1
mes (o menos si ha sido tratado con xito)
(1)Ideas delirantes
(2)Alucinaciones
(3)Lenguaje desorganizado
(4)Comportamiento catatnico o gravemente desorganizado
(5)Sntomas negativos ejemplo aplanamiento afectivo, alogia o
abulia.

 B. Durante el mismo perodo de enfermedad ha

habido ideas delirantes o alucinaciones durante
al menos 2 semanas en ausencia de sntomas
afectivos acusados.
C. Los sntomas que cumplen los criterios para
un episodio de alteracin del estado de nimo
estn presentes durante una parte sustancial
del total de la duracin de las fases activa y
residual de la enfermedad
D. La alteracin no es debida a los efectos
fisiolgicos directos de alguna sustancia

CODIFICACIN BASADA EN TIPO:

.0 Tipo bipolar: si la alteracin incluye un
episodio manaco o mixto (o un episodio manaco
o mixto y episodios depresivos mayores)
.1 Tipo depresivo: Si la alteracin solo incluye
episodios depresivos mayores

Z63.8 Problemas paterno filiales (V61.20)

Esta categora de be usarse cuando el objeto de
atencin clnica es el patrn de interaccin entre
padres e hijos (ejemplo deterioro de la comunicacin,
sobreproteccin, disciplina inadecuada) que est
asociado a un deterioro clnicamente significativo de
la actividad individual o familiar o a la aparicin de
sntomas clnicamente significativos en los padres o
hijos.

PROBLEMAS DE
RELACIN

Z63.9 Problema de relacin no

especificado (V62.81)
Esta categora debe usarse cuando el
objeto de atencin clnica se centra en los
problemas de relacin que no son
clasificables en ninguno de los problemas
especficos mencionados antes (ejemplo
dificultades con los colaboradores)

5. Trastorno adaptativo o trastorno no

especificado
No sugiere

6. Frontera entre un trastorno no mental

La reaccin de la paciente provoca un malestar
significativo, su duracin es prolongada y hay
problemas en el desarrollo e interrelacin
personal tanto afectiva como acadmica.

EJE I Trastornos Clnicos

F33.3 Trastorno depresivo mayor recidivante con
sntomas psicticos e intento de autlisis [296.33]
F43.20 Trastorno adaptativo con estado de nimo
depresivo [309.0]

EJE II Trastornos de la personalidad Retraso

Mental
A determinar

DIAGNSTICO MULTIAXIAL POR EJES

EJE III Enfermedades Mdicas

No hay alteracin

EJE IV Problemas Psicosociales y Ambientales

Problemas Familiares - Z63.8 Problemas paternofiliales [V61.20]
Problemas Afectivos - Z63.9 Problemas de
relacin no especificado [V62.81]

EJE V Evaluacin de la Actividad Global

EAG 30%

 A. Presencia de cinco o ms de los

siguientes sntomas durante un perodo
de 2 semanas, que representan un
cambio respecto a la actividad previa, uno
de los sntomas debe ser (1) estado de
nimo depresivo

EPISODIO DEPRESIVO
MAYOR

1
2
4
6

Estado de nimo depresivo la mayor parte del da, casi cada da

segn lo indica el propio sujeto o la observacin realizada por
otros
Disminucin acusada del inters o de la capacidad para el
placer en todas o casi todas las actividades, la mayor parte del
da, casi cada da
Insomnio o hipersomnia casi cada da
Fatiga o prdida de energa casi cada da

Disminucin de la capacidad para pensar o concentrarse o

indecisin, casi cada da

Pensamientos recurrentes de muerte, ideacin suicida

recurrente sin un plan especfico o una tentativa de suicidio o un
plan especfico para suicidarse.

C. Los sntomas provocan malestar clnicamente significativo o

deterioro social, laboral o de otras reas importantes de la actividad
del individuo

 Presencia de dos o ms episodios depresivos mayores

Los episodios depresivos mayores no se explican mejor por la
presencia de un trastorno esquizoafectivo y no estn superpuestos
a una esquizofrenia, un trastorno esquizofreniforme, un trastorno
delirante o un trastorno psictico no especificado.
Nunca se ha producido un episodio maniaco, un episodio mixto, o
un episodio hipomanaco.
Moderado
Crnico
Con sntomas psicticos

TRASTORNO DEPRESIVO
MAYOR RECIDIVANTE

 La aparicin de sntomas emocionales o

comportamentales en respuesta a un estresante
identificable tiene lugar dentro de los 3 meses
siguientes a la presencia del estresante.
Estos sntomas o comportamientos se expresan,
clnicamente del siguiente modo:
(1)Malestar mayor de lo esperable en respuesta al
estresante
(2)Deterioro significativo de la actividad social o
laboral (o acadmica)

TRASTORNO ADAPTATIVO
CRNICO CON ESTADO DE NIMO
DEPRESIVO

Crnico: Si la alteracin dura 6 meses o ms. La

especificacin crnica se aplica cuando la duracin
de la alteracin es superior a 6 meses en
respuesta a un estresante crnico o a un
estresante con consecuencias permanentes.
F43.20 CON ESTADO DE NIMO DEPRESIVO
(309.0). Este subtipo debe usarse cuando las
manifestaciones predominantes son sntomas del
tipo del estado de nimo depresivo, llanto o
desesperanza.

Z63.8 Problemas paterno filiales (V61.20)

Esta categora de be usarse cuando el objeto de
atencin clnica es el patrn de interaccin entre
padres e hijos (ejemplo deterioro de la comunicacin,
sobreproteccin, disciplina inadecuada) que est
asociado a un deterioro clnicamente significativo de
la actividad individual o familiar o a la aparicin de
sntomas clnicamente significativos en los padres o
hijos.

PROBLEMAS DE
RELACIN

Z63.9 Problema de relacin no

especificado (V62.81)
Esta categora debe usarse cuando el
objeto de atencin clnica se centra en los
problemas de relacin que no son
clasificables en ninguno de los problemas
especficos mencionados antes (ejemplo
dificultades con los colaboradores)

 Hemograma: Sin alteracin

EEG: Sin alteracin

EXMENES
COMPLEMENTARIOS

 Haloperidol IM + Diazepam IM STATT PRN Ativan 2mg cada 8h (1/2, 1/2, 1) y Paxil 20mg QD.
Valoracin psicolgica del estado de nimo,
depresin autolisis y alimentacin.
Terapia Psicolgica Y Terapia Familiar

PLAN TERAPUTICO

TRATAMIENTO
Haloperidol:

Antipsictico convencional, neurolptico, que forma parte de

las butirofenonas. Bloqueador no selectivo de los receptores
de dopamina en el cerebro, la dopamina adems de aumentar su
actividad en trastornos psicticos, involucra la va motora
extrapiramidal. Se utiliza para tratar la esquizofrenia, estados
psicticos agudos, algunos estados de agitacin psicomotriz,
estados maniacos, trastorno de pnico, tartamudez y ansiedad.

Diazepam:

Benzodiazepina:
propiedades ansiolticas,
miorrelajantes, anticonvulsivantes y sedantes.
Potenciar o facilitar la accin inhibitoria del GABA.
Suspensin brusca pueden parecer depresin, insomnio por efecto
rebote, nerviosismo y salivacin excesiva.

TRATAMIENTO

TRATAMIENTO
Ativan:

Benzodiazepina de alta potencia que tiene las cinco propiedades

intrnsecas de la benzodiacepinas : ansioltico, amnsico, sedante e
hipntico, anticonvulsivo y relajante muscula

Paxil:

Paroxetina. Antidepresivo. La paroxetina se usa para tratar la

depresin mayor ,trastorno obsesivo-compulsivo , trastorno de
pnico , ansiedad social , trastorno de estrs postraumtico y
el trastorno de ansiedad generalizada .

RECOMENDACIONES
GUIA CLINICA
ASOCIACION AMERICANA DE PSIQUIATRIA

Eleccin de una modalidad de

tratamiento inicial

 Medicacin antidepresiva
Si el paciente as lo prefiere, se pueden administrar medicaciones antidepresivas
como modalidad de tratamiento primario inicial para el trastorno depresivo
mayor leve. Se deben administrar medicaciones antidepresivas para el trastorno
depresivo mayor grave a menos que se piense utilizar TEC. Para la depresin
psictica se debera utilizar una combinacin de medicaciones antipsicticas y
antidepresivas.

Psicoterapia
Se puede considerar la posibilidad de administrar una psicoterapia efectiva y
especfica como nica modalidad de tratamiento inicial en pacientes con
trastorno depresivo mayor entre leve y moderado.

 CSV
Ativan 1mg VO
Paxil 20mg VO
*Goval 1mg VO (antipsictico)

A
I
C
A
R
G
S