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Hemorragiasdelprimertrimestre 120525170334 Phpapp01
Hemorragiasdelprimertrimestre 120525170334 Phpapp01
S DEL PRIMER
TRIMESTRE
Aborto
Embarazo ectopico
Enfermedad trofoblastica gestacional.
INTERNA
DE
OBSTETRICIA:
ALEJANDRA
BERENIZ
RUIDIAS SEMINARIO
O
B
A
O
T
R
CONCEPTO
El aborto se define
como la interrupcin
del embarazo antes
de la 22 semana de
gestacin, o con
embrin
o
feto
menor de 500 gr y
25 cm de talla,
independientemente
del
carcter
espontneo
o
provocado
del
CLASIFICACIN
1.-segn su
intencionalidad
2.- segn su evolucion
3.- segn su frecuencia
4.- segn su edad
gestacional
5.- segn sus
complicaciones.
1. Segn la
intencionalidad
a)
Aborto
inducido,
provocado o voluntario:
es
el
resultante
de
maniobras
directas
destinadas a interrumpir el
embarazo. Puede ocurrir en
el contexto de la legalidad o
ilegalidad.
Puede ser:
Libre
Psicosoci
al
Eugensi
co
Teraput
ico en el
b) Aborto espontneo o involuntario:
tico
cual no interviene a accin humana de
forma
intencionada.
Amenaza de aborto: se
caracteriza
por
metrorragia
escasa acompaada o no de
dolor en hipogastrio tipo clico
Aborto inminente :
caracterizado por la
irreversibilidad del proceso .
2. segn
su
evolucin
puede
ser:
Aborto
incompleto:
el
producto
de
la
concepcin no es
expulsado
en
su
totalidad,
quedan
restos
abortivos
3. Segn su
frecuencia
Aborto habitual :
perdida espontanea
de tres o ms
embarazos de forma
consecutiva
Aborto recurrente:
perdida
espontanea de
tres o ms embarazos de
forma no consecutivos.
Aborto
bioqumico o
preclnico
(TEMPRANOS): es
la interrupcin de la
gestacin despus
de nidacin y antes
de la identificacin
ecogrfica del saco
gestacional (cuatro
cinco semanas de
gestacin).
Aborto clnico
(TARDIOS):
ocurre posterior a
la gestacin del
saco
gestacional,
se
divide
en
embrionario (de la
seis a la ocho
semanas
gestacionales)
o
fetal (de la diez a
la
Aborto
complicado
infectado.
no
no
Aborto
complicado:
Infeccin
(aborto
sptico),
hemorragia.
FRECUENCIA
En mujeres que
no han tenido
hijos, despus de
un primer aborto,
la probabilidad de
un segundo es de
un 19%. Si ha
tenido dos
abortos previos
esta cifra
aumenta al 35%,
y si ha tenido tres
abortos anteriores
esta probabilidad
asciende al 47%.
ETIOLOG
A
El 50% de los abortos
espontneos tienen causa
conocida.
Dentro de stas pueden ser
de dos tipos:
Ovular: anomalas
genticas.
Maternas:
Anatmicas.
Endocrinas.
Infecciosas.
Inmunolgicas.
Ambientales y
iatrognicas.
A) ANOMALAS GENTICAS
Es la causa ms comn de
espontneo (del 50 al 70%).
aborto
Malformaciones
uterinas
Causa endometrial
o implantatoria
Miomas uterinos
Sinequias uterinas
Insuficiencia stmicocervical
Otras: Placentacin
anormal, tero hipoplsico.
B) ANOMALAS
ANATMICAS
O UTERINAS
Defectos
lutenica
de
la
fase
- Anomalas en la secrecin de LH
C)
TRASTORNOS
ENDOCRINOS
- Anomalas tiroideas
Diabetes mellitus
D) CAUSAS INFECCIOSAS
Cualquier enfermedad infecciosa aguda puede
ser causa de aborto espordico, aunque ciertos
agentes infecciosos se relacionan ms con
stos, como los microorganismos productores
de la viruela, clera, paludismo, toxoplasmosis
y brucelosis, siendo el Ureoplasma urealyticum
y Micoplasma hominis. Tambin causan abortos
la Listeria monocytogenes, Citomegalovirus y
Virus Herpes Simple.
No se ha podido demostrar que el VIH incremente
la tasa de abortos espontneos. La lues es la
nica enfermedad con efecto demostrado en el
aborto recurrente.
Taba
co
- Cafena
Radiaciones
Trabajo
Traumatismos
- Contracepcin
Edad materna
- Yatrogenia
F) CAUSAS
AMBIENTAL
ES
DIAGNOSTICO
Se basa en:
- Historia clnica completa, evaluacin de los factores de
riesgo,
determinacin
de
la
edad
gestacional,
sintomatologa clnica (sangrado vaginal, y dolor plvico.)
- Examen clnico: evaluacin del estado general, evaluacin
de las funciones vitales: fiebre, hipotensin.
- Examen del abdomen: dolor abdominal, altura uterina,
latidos fetales, signos peritoneales.
- Examen ginecolgico: sangrado vaginal, expulsin de tejidos
ovulares, examen de cuello uterino, lesiones del mismo.
-
Exmenes
auxiliares:
hemograma,
hemoglobina,
hematocrito, grupo sanguneo Rh, examen de orina, -hCG,
ecografa plvica, cultivo de secrecin cervical.
FORMAS CLNICAS
La hemorragia es el signo ms frecuente de todas
las formas clnicas de aborto, variando desde un
discreto spotting asintomtico a un cuadro de
shock.
La presencia de dolor hipogstrico y contracciones
no es constante. El tamao del tero puede ser,
o no, acorde con la edad gestacional, en cuyo
caso se sospechara la expulsin previa del saco
embrionario. El cuello uterino puede estar
cerrado o presentar dilatacin, mostrando o
expulsando restos abortivos Se distinguen varias
formas clnicas de aborto, destacando en la
prctica las situaciones de amenaza de aborto,
aborto inevitable o en curso, el aborto diferido y
el aborto sptico.
A) AMENAZA DE
ABORTO
B)ABORTO INMINENTE
Se carateriza por
presentar
Hemorragia vaginal
cambios en el
cuello uterino
(incorporacin,
dilatacin,
integridad delas
membranas
ovulares).
OCI abierto, como
consecuencia de la
dinmica uterina.
C) ABORTO INEVITABLE-EN
CURSO
Se caraceriza de sangrado
vaginal, contracciones
uterinas, se acompaa de
rotura de
membranas y presencia
de material
fetoplacentario en el
canal cervical, se agrega
prdida de lquido, trozos
parciales a travs de
genitales.
D) ABORTO
COMPLETO
Ya
se
ha
producido
la
expulsin total de
los restos, con
disminucin
del
dolor
y
la
metrorragia,
cierre del cuello y
contraccin
del
tero.
E) ABORTO
INCOMPLETO
No se ha expulsado todo el
material y puede persistir
la hemorragia con dolor
abdominal intenso y cervix
permeable. En algunos
casos Las contracciones
uterinas han terminado.
Hay expulsin de partes
ovulares pero el tero no
est vaco.
F) ABORTO
DIFERIDO
Es la gestacin interrumpida sin
expulsin del material retenido. En el
examen el cervix est cerrado, pueden
aparecer discretas metrorragias y el
tero suele ser de menor tamao del
que correspondera por la amenorrea.
El diagnstico se basa en la
confirmacin ecogrfica de la ausencia
de actividad cardiaca en embriones
con longitud crneo- caudal mayor o
igual a 5 mm. Gestacin
anembrionada: El huevo huero se
diagnostica ante la presencia de un
saco ovular vaco de 17 mm o ms sin
embrion en su interior o saco ovular
mayor o igual a 13 mm sin vescula
vitelina, independientemente de la
clnica y la fecha de amenorrea.
G) ABORTO SPTICO
DIAGNSTICO DIFERENCIAL
TRATAMIENTO
Debemos distinguir dos grandes grupos a
la
hora
dehacer
un
tratamiento
teraputico, por un lado, la actitud
conservadora en la amenaza de aborto y,
por otro, la tcnica empleada en caso de
confirmarse una gestacin interrumpida.
1. Tratamiento conservador
2. Evacuacin quirrgica
El legrado simple
El legrado por aspiracin
INDICACIONES
Aborto diferido
La sobreinfeccin de los restos
ovulares retenidos puede
ocasionar trastornos de la
coagulacin, existiendo un periodo
de 4-5 semanas de latencia. El
tratamiento expectante puede
suponer un periodo de espera
demasiado largo.
En la evacuacin quirrgica puede
ser aconsejable por el estado del
cervix un tratamiento inicialmente
mdico como preparacin previa al
legrado.
Induccin
del
aborto
con
prostaglandinas o misoprostol en
el fondo de saco posterior de 25
50 ug cada 4 6 horas 200 a 400
ug cada 12 horas VO; 30 UI de
oxitocina en ClNa 9/oo, EV (con
abocat n 18) 40 gotas/minuto.
Evacuacin por aspiracin o
legrado uterino.
Aborto sptico
En este caso se hace necesario el ingreso hospitalario de la
paciente,
monitorizacin,
analtica
completa,
cultivos,
radiografas de trax, ecografa ginecolgica y tratamiento
antibitico intravenoso. La triple pauta a seguir consiste en:
Penicilina G Sdica (4-8 millones UI cada 4-6 horas) o
ampicilina (1 g cada 4-6 horas) ms
Gentamicina (80mg cada 8 horas) ms
Clindamicina (600 mg cada 6 horas o 900 mg cada 8 horas) o
metronidazol (1 gr. cada 8-12 horas).
En los casos menos graves puede utilizarse nicamente
cefoxitina (2 gr. cada 8 horas), asociando doxiciclina (100 mg
cada 12 horas) si se sospecha infeccin por clamidias. El
tratamiento ha de individualizarse; en aquellas mujeres con
temperatura inferior a 39 C, tero pequeo, infeccin
localizada y sin signos de shock, puede no ser necesario el
tratamiento quirrgico. Si fuera necesario dicho tratamiento
quirrgico, se proceder al legrado uterino cuando se logre la
estabilizacin hemodinmica y siempre que el estado clnico de
la paciente nos lo permita, cuando se prevea que se han
conseguido los niveles sricos adecuados de antibiticos. En
ocasiones puede ser necesaria la prctica de una
histerectoma, sobre todo en caso de peritonitis o shock sptico
rebeldes a tratamiento, tero de tamao mayor de 16
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CONCEPTO
ETIOLOG
A
El
denominador
comn es el retraso
en el transporte del
vulo, ya que se
implanta all donde
se encuentre en el
6-7
da
postfecundacin.
Son
factores
favorecedores:
FRECUENCI
A
Infertilidad
(posible
tubrica, etc.)
obstruccin
C
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I
- Por su localizacin
- Por su
evolucin
- Complicado
- No
complicado.
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Z
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I
EN EL EE NO COMPLICADO
Los signos y sntomas clnicos son muy escasos y poco caractersticos.
Hasta en un
40-60% de los casos es totalmente asintomtico. Cuando hay sntomas
clnicos casi siempre aparece dolor difuso y discontinuo en hipogastrio o
fosas ilacas y amenorrea, que puede faltar al confundirse la metrorragia
con la menstruacin (dicha metrorragia suele ser intermitente y escasa).
Entre los signos clnicos, el ms comn es un tacto vaginoabdominal
doloroso y aunque no es frecuente, la existencia de una masa plvica
localizada bien a nivel anexial, bien en el fondo de saco de Douglas, es
altamente
EE.
EN sugestiva
EL EE de
COMPLICADO
(aborto y rotura tubrica), el dolor abdominal aumenta de intensidad,
sobre todo tras la rotura, pudiendo incluso reflejarse a nivel costal y
subescapular, por irritacin del nervio frnico. La metrorragia es
constante. El estado general est afectado por el intenso dolor, la
defensa peritoneal, Blumberg positivo y sobre todo por la hemorragia.
Dependiendo del grado de anemia, podemos encontrar a la paciente en
shock hipovolmico o consciente, pero con palidez de piel y mucosas,
taquicardia e hipotensin.
EVOLUCI
N
C
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C
A
SNTOMAS Y
SIGNOS
- Embarazo ectpico no complicado: Puede presentarse en
forma aislada: o Amenorrea variable, seguida de prdida de
sangre por genitales, producida por aporte hormonal
insuficiente para mantener la reaccin fisiolgica endometrial
conocida como reaccin decidual o fenmeno de Arias Stella.
o Dolor hipogstrico.
o Tumoracin anexial dolorosa
o Dolor a la movilizacin del cuello uterino.
EXMENES
AUXILIARES
- Hemoglobina y Hto seriados. Hemograma. Grupo
Sanguneo. Rh
- Examen de orina. Prueba biolgica de embarazo.
- Subunidad Beta seriada (se duplica en dos das durante el
1er trimestre)
- Culdocentesis. Paracentesis
- Examen bajo anestesia
- Ecografa
- Laparoscopa
DIAGNSTIC
O
La ecografa transvaginal: es el primer paso en la exploracin
diagnstica. Nos puede dar un diagnstico de seguridad en caso
de demostrar la presencia de saco gestacional en la trompa,
con embrin y latido cardaco. Esto ocurre en el 5% de los
casos.
El diagnstico se confirma con laparoscopia y anatoma
patolgica, por lo que se practicar en caso de duda
diagnstica.
La puncin del fondo de saco de Douglas (culdocentesis)
aunque til, se ha abandonado por disponer de tcnicas
mejores La clsica demostracin de decidua y ausencia de
vellosidades coriales (signo de Arias-Stella) no es considerada
patognomnica, pero s altamente sospechosa.
La HCG se duplica cada 2 das durante las primeras semanas
del embarazo normal, llegando a un mximo hacia la 6-7
semana (post-implantacin). En los embarazos ectpicos la
HCG crecer ms despacio de lo normal (aumenta
aproximadamente un 50% en 48 horas).
La HCG tambin nos ayuda en el diagnstico diferencial con
procesos como abdomen agudo o aborto completo.
TRATAMIENT
O
1.
Conducta
expectante. Es posible
cuando el embarazo
ectpico
es
diagnosticado
con
prontitud.
Sin
embargo, existe riesgo
de agravamiento del
mismo, por lo que se
deben
imponer
los
siguientes
criterios
antes de admitir esta
conducta expectante:
Actualmente
disponemos
de
3
posibilidades en el tratamiento: conducta
expectante,
tratamiento
mdico
o
tratamiento quirrgico.
1) la cifra de -HCG debe ser decreciente
(mejor resultado si es baja: <1.000
mUI/ml);
2) que la localizacin del ectpico sea
tubrica;
3)
no
evidencia
de
hemorragia
intraabdominal o rotura tubrica;
4) dimetro del embarazo ectpico
reducido (<4 cm). Se debe realizar el
seguimiento con -HCG y ecografas
seriadas. El tiempo que puede necesitar
hasta hacerse negativa la -HCG puede
llegar a 40 das. El porcentaje de xito en
estas condiciones alcanza el 75-80%.
- EMBARAZO ECTPICO NO
COMPLICADO
Existe la posibilidad de manejo mdico conservador: En casos de embarazo
ectpico no roto igual o menor de 4 cm. de dimetro, sin historia de enfermedad
heptica, renal ni lcera pptica, cuando el nivel de hCG es menor de 1500 UI/ml,
Hb mayor de 11 g, leucocitos 3,000/ml y plaquetas ms de 100 000. En estos
casos la paciente debe ser hospitalizada y en manos de personal especializado
utilizar el siguiente esquema: Metrotexate 1 mg/Kg IM el primer da. Factor
Citrovarum (Leucovorin) 0.1 mg/Kg IM el segundo da. Se repite por 4 veces
sucesivas y si la paciente requiere ms de dos dosis se descansar una semana.
Solo se indicar una segunda serie si los valores de -hCG se mantienen estables
o ascienden en 2 registros sucesivos, con el control ecogrfico y de -hCG diarios.
- EMBARAZO ECTPICO
COMPLICADO
En general el cuadro que predomina es el shock hipovolmico siendo el
tratamiento es la reposicin rpida del volumen con sangre o sucedneos o
cloruro de sodio al 9 por mil a travs de una abocat N 18. Una vez
estabilizada se realiza laparotoma y el tipo de operacin depender de la
localizacin de la gestacin:
- Si el embarazo ectpico es tubrico se proceder a salpinguectoma,
salpinguectoma ms reseccin del cuerno, reseccin segmentaria de la
trompa o salpingostoma si queremos realizar ciruga conservadora.
- En embarazo ectpico intersticial: se realizar reseccin cornal ms reparacin
del defecto y salpinguectoma del lado comprometido.
- En el embarazo ectpico ovrico: Ooforosalpinguectoma del lado afectado.
- En el embarazo cervical: curetaje del endocervix y el endometrio, ligadura de
arterias uterinas, hipogstricas, taponamiento crvicovaginal. Histerectoma.
- Embarazo ectpico abdominal: se procede a la extraccin del feto y sus
membranas quirrgicamente, ligadura del cordn muy cerca de la placenta,
dejar la placenta insitu. Tratamiento con metrotexate.
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CONCEP
TO
El trmino enfermedad trofoblstica engloba una serie de patologas en las que
hay una proliferacin anormal relacionada con la gestacin. Hemos visto cmo
el trofoblasto invade el endometrio en busca de oxgeno. Cuando la vellosidad
trofoblstica encuentra una zona rica en oxgeno, detiene su crecimiento.
EPIDEMIOLOG
A
La
enfermedad
trofoblstica
gestacional ocurre en 1/1.500
embarazos.
La
mayora
regresa
espontneamente (80%). El 15%
evoluciona
a
enfermedad
trofoblstica persistente (ETP) no
metastsica y el 5% a ETP
metastsica.
La mola invasora (enfermedad
trofoblstica con capacidad de
traspasar el endometrio) ocurre
aproximadamente
en
1/15.000
embarazos.
La mitad de los coriocarcinomas
(enfermedad trofoblstica
indiferenciada, con capacidad de
traspasar el endometrio y sin
tendencia a formar vellosidades)
ETIOPATOGENI
A
No se conoce con
exactitud. Se
postulan
malformaciones
gentica en la
placenta, bajo nivel
socioeconmico,
consanguinidad,
etc.
Parece
desarrollarse un
huevo a partir de 2
espermatozoides,
sin participacin
gentica del vulo:
la mola completa
sera 46, XX,
perteneciendo
GONADOTROPI
NA CORINICA
Desarrollo
de
vellosidades
hidrpicas
con
proliferacin trofoblstica variable de distribucin
focal y en menor proporcin que la mola completa.
La hiperplasia del trofoblasto es focal y slo sucede
en el sincitiotrofoblasto. Es frecuente encontrar
sangre fetal en los capilares de las vellosidades. El
tero aumentado, los quistes lutenicos o las
secuelas malignas son raros. Es muy probable que
sean diagnosticados como abortos incompletos con
degeneracin hidrpica por lo que sin duda son
subdiagnsticados en una proporcin muy elevada.
Existe un embrin y mezcla de vellosidades
normales con otras que presentan degeneracin
hidrpica. El cariotipo suele ser triploide: 69 XXY,
con componentes genticos maternos.
Puede
convertirse
en
mola
invasora
y
excepcionalmente en coriocarcinoma.
CORIOCARCINOMA
GESTACIONAL:
Es la forma maligna de la ETG y puede seguir a cualquier
tipo de embarazo, molar, ectpico, a trmino o aborto.
Histolgicamente se caracteriza por anaplasia del tejido
trofoblstico
compuesto
por
sincitiotrofoblasto
y
citotrofoblasto pero no se encuentran vellosidades. Est
asociado con hemorragia, necrosis e invasin vascular,
por lo que da metstasis rpida y temprana. Produce hGC que puede utilizarse como marcador tumoral. La
quimioterapia es el tratamiento de eleccin.
ENFERMEDAD TROFOBLSTICA
METASTSICA --PERSISTENTE
Se caracteriza por retencin de tejido molar y elevacin
continuada de los niveles de HCG tras 8 semanas desde
la evacuacin. Se encuentra una persistencia de los
signos y sntomas. En estas circunstancias es necesario
descartar enfermedad con afectacin extrauterina.
Si los mtodos exploratorios son negativos presumimos que
la enfermedad est limitada al tero. Puede tratarse de
enfermedad trofoblstica persistente, mola invasora o
coriocarcinoma. Independientemente del diagnstico, el
tratamiento es el mismo.
La mola invasora es una mola, completa o parcial que
invade el miometrio o estructuras vecinas (crvix,
vagina, vulva). Supone el 15% de los cuadros molares.
El
C
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I
CUADR
O
CLINIC
O
DIAGNSTIC
O
CURSO
CLNICO
En el 80% de los casos la enfermedad regresa
despus de haber evacuado el tero. Los niveles de
HCG descienden rpidamente.
Cuando estos niveles no descienden o permanecen
elevados a las 8 semanas se habla de enfermedad
persistente.
TRATAMIENT
O
El tratamiento consta de 2 partes: evacuacin de la mola y
seguimiento posterior de la enfermedad. El tratamiento
evacuador de eleccin es: legrado por aspiracin.
En mujeres con mayor riesgo de degeneracin maligna: elevada
paridad o en aquellas con deseos gensicos cumplidos y ms
de 40 aos, practicaremos histerectoma total con mola in
situ. NO est indicada la quimioterapia en esta etapa.
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O
MANEJO Y TRATAMIENTO DE LA
ENFERMEDAD TROFOBLSTICA
GESTACIONAL ETG:
Este tipo de enfermedad tiene una elevada posibilidad
de curacin y para ello es importante establecer la
categora o estadio de la enfermedad y desde un punto
de vista prctico las pacientes pueden ser estratificadas
en dos grandes categoras:
ETG no metastsica, si la enfermedad est confinada
solo al tero y ETG metastsica si existen metstasis
fuera del tero.
Altura Uterina a nivel del ombligo o por encima: induccin con goteo de oxitocina,
prostaglandinas o su anlogo misoprostol (Citotec) colocado en el fondo de saco
vaginal 25 o 50 ug. cada 4 6 horas. Si se produce la evacuacin parcial o completa,
proceder como en el caso anterior. Si no dan resultado la induccin, proceder a
legrado por aspiracin y/o instrumental bajo goteo permanente de infusin de
ocitocina, previa dilatacin pasiva del cuello usando sonda de Foley o tallos de
laminaria. La histerectoma debe de considerarse como tratamiento definitivo en
grandes multparas con volmenes de tero compatibles con ms de 16 semanas de
gestacin. En los casos enunciados, la histerectoma evita perforacin uterina,
hemorragia masiva y sus complicaciones. Existen datos de que este tipo de
tratamiento disminuye en 5 veces el tratamiento quimioterpico. Es recomendable en
el protocolo de tratamiento, la investigacin laparoscpica para, descartar
perforaciones uterinas, metstasis plvicas, en hgado y para la puncin de los quistes
lutenicos grandes.
MANEJO Y TRATAMIENTO DE LA
ENFERMEDAD TROFOBLSTICA
GESTACIONAL
METASTSICA:
Los rganos donde las metstasis se presentan con mayor frecuencia son:
pulmones, cerebro, vagina, tracto digestivo, hgado y riones. El
tratamiento de la
EGTM debe ser seleccionado con base a un criterio de riesgo y para ello es
necesario utilizar algunos de los sistemas de clasificacin y ubicar a la
paciente en algunos de los grupos para aplicar el protocolo
recomendado.
Clasificacin de la FIGO:
Establece categoras de la ETG teniendo en cuenta la localizacin de la
enfermedad, presencia o no de metstasis, adems considera tambin
como factores de riesgo:
- -hGC mayor de100 000 mU/ml.
- Enfermedad mayor de 6 meses despus del embarazo.