ATENEOS CLINICOS:

Casos clnicos para revisin de manejo tensin

arterial y de profilaxis de enfermedad
tromboemblica, en pacientes con ictus
isqumico y hemorrgico

Dr. Jurado Salgado, Ramiro

Daniel
Residente 2do ao Clnica
Mdica

C.O.
Paciente masculino de 79 aos, tabaquista y etilista de jerarqua; curs
internacin en UCO y sala general por acv hemorrgico.
Ingres el a guardia trado por familiares por cuadro de horas de evolucin
caracterizado por episodio convulsivo tnico clnico generalizado
acompaado de alteracin del sensorio, con dficit motor facio braquio crural
derecho y afasia de expresin. Ingresa vigil, con tendencia al sueo,
respiracin soplante con paresia facio braquio crural derecha. TA 120/80, FC
60lpm, FR 16, sat O2 99%. Presenta 3 episodios de emesis durante
observacin en guardia, se realiza TAC de encfalo que evidencia hematoma
intraparenquimatoso. Se decide pase a UCO por falta de camas en UTI.
Indicaciones al ingreso: Heparina Na+ 5000 U cada 8 hs, Enalapril 10 mg
cada 12 hs
Valoraes de TA: 176-96 155; 158-77 91; 160-77 95. 140-79 100; 158-89
129; 165-86 109; 136-74 93. 142-75 93; 127-65 82; 163-78 101.
Durante su internacin en UCO, se inicia tratamiento antibitico con
ampicilina sulbactan por secreciones respiratorias mucopurulentas
abundantes y mal manejo de las mismas interpretndose el cuadro como
neumona broncoaspirativa
Cursa 12 das de internacin en UCO, sin requerimiento de ARM, ni de
inotrpicos. Como intercurrencia presenta episodio de excitacin psicomotriz
donde se retira sonda nasogstrica.
Curs 2 das de internacin en sala general, donde fallece por cuadro de
insuficiencia respiratoria, por neumona broncoaspirativa, por mal manejo de
secreciones por dficit neurolgico.

B.M.
Paciente femenina de 76 aos, curs internacin en sala general y
UTI por ACV Hemorrgico Intraparenquimatoso + Infeccin del
Tracto Urinario + Neumona de Base Derecha (broncoaspirativa).
Ingresa a guardia, trada por familiar por cuadro de comienzo
sbito caracterizado por parestesia labial izquierda, agregando
luego de unos minutos paresia braquial derecha.
Ingresa lucida, vigil, Glasgow 14/15, TA 170/100, SO2 96% A/A.
Se realiza TAC de cerebro sin contraste que evidencia imagen
sugestiva de sangre recientemente extravasada (hematoma
intraparenquimatoso talmico) con ligero efecto de edema.
Es evaluado por mdico terapista quien decide su ingreso a
Unidad de Cuidados intensivos (UTI).
Se mantuvo con registros hipertensivos durante internacin,
reglandose antihipertensivos en las primeras 48 hs.
Se regl heparina clcica en ingreso, suspendindose a las 72 hs.
Curs internacin 3 das en UTI presentando como intercurrencia
neumona broncoaspirativa e ITU, y 10 en sala general, con
episodio de distensin abdominal que resolvi con laxantes. Se
otorga egreso hospitalario con paresia derecha y
desviacin de la mirada.

Ch. R.

Paciente masculino de 87, hipertenso, curs 5 das de internacin en

sala por ACV isqumico tlamo capsular derecho.
Ingresa por cuadro de hs de evolucin caracterizado por pleja
braquial y pareca clural izquierda. Ingresa vigil, parcialmente
orientado, hemodinamicamente estable, con tendencia a la
hipertensin (190/90).
Se realiza TAC de cerebro sin contraste que fue evaluada por medico
neurlogo que evidencia lesin isqumica tlamo capsular. Se inicia
tratamiento con aspirina y atorvastatina. Presenta durante la
internacin registros de hipertensin arterial que responde con
administracin de enalapril.
El da se realiza TAC de cerebro sin contraste de control. Es
reevaluada por medico neurlogo, sin evidencia de cambios respecto
de imgenes previas.
Como intercurrencia durante la internacin, presenta el da de la
fecha, un aleteo auricular constatado por ECG, que revierte
espontneamente. Es evaluado por medico cardilogo.
Valores de TA al ingreso: 190-90; 140-80; 130-80. 130-90;160100;140-90; 180-100;160-80;140-90.
Indicaciones al ingreso: AAS; Atorvastatina 10; No se regla profilaxis
ni antihipertensivos.

G.J.

Paciente de 70 aos, tabaquista de jerarqua, ex etilista,

hipertenso, diabtico no insulino requiriente, con antecedente
de internacin previa por ACV isqumico, curs internacin en
sala general por ACV isqumico.
Ingres por cuadro de horas de evolucin caracterizado por
paresias y parestesias braquio crural izqueirdo; se encontraba
vigil, orientado globalmente, hipertenso (218-85), afebril;
presentando desviacin de la comisura labial hacia la derecha,
con borramiento del surco naso geniano izquierdo, y paresia
braquio crural izquierda.
En guardia se administra 5 mg de amlodipina, bajando a registro
de 140-80 en 4 hs.
Valores de TA: 220-130; 200-110; 180-90. 170-90; 220-120; 16090;150-90. 150-100; 130-80; 160-100.
Indicaciones al ingreso: Aspirina 100 mg/da; atorvastatina 10
mg/da; reglandose a las 24 hs enalapril 5 mg cada 12 hs.
Curs 3 das de internacin en sala general, otorgndose el
egreso hospitalario con paresia facial izquierda leve, pleja
braquial izquierda y paresia severa miembro inferior izquierdo.

Revisin de manejo tensin arterial y profilaxis

de enfermedad tromboemblica y, en pacientes
con ictus isqumicos y hemorrgicos

Dr. Jurado Salgado, Ramiro

Daniel
Residente 2do ao Clnica
Mdica

Manejo de la TA en el ictus
isqumico.

Bajar o no?
A qu valores?

Segn la Sociedad Argentina de Neurologa (basada en tratados de the Stroke Council of the American Stroke Association 2003, American Heart Association y Asociacin Argentina de Cardiologa (2001).

El manejo de la tensin arterial en la fase aguda (48 hs iniciales) del accidente

cerebrovascular isqumico es controvertido y est basado mayormente en la opinin
de expertos. La nica recomendacin derivada de un estudio prospectivo, randomizado
y controlado se refiere a los pacientes que reciben tratamiento tromboltico
intravenoso con activador tisular de plasmingeno. Estos deben mantenerse cifras de
tensin arterial sistlica <180 mmHg y diastlica <110 mmHg durante las primeras 24
hs a fin de reducir el riesgo de hemorragia secundaria a la teraputica.
En condiciones normales el flujo sanguneo cerebral se mantiene en 55 ml/100g/min en
un amplio de presin arterial media de 60 a 150 mmHg por mecanismos de
autorregulacin. Los pacientes con HTA crnica presentan desplazamiento de la curva,
por adaptacin de la sobrecarga. En condiciones de isquemia el tejido injuriado
pierde la capacidad de autorregulacin del FSC, por lo que se vuelve
dependiente directamente de la tesin arterial. El aumento agudo se aparece
frecuentemente en las primeras horas de evolucin del stroke isqumico,
indicando un esfuerzo homeosttico dirigido a mantener la perfusin del tejido
cerebral injuriado.
El tratamiento de anti HTA temprano puede conducir a una disminucin
adicional del FSC y a un agravamiento secundario de la isquemia.
Se recomienda no tratar la HTA en la fase aguda en la mayora de los pacientes. La
HTA leve moderada con TAM 110-130 es deseable. El tratamiento puede estar
indicado en PAS>220, PAD>120 o PAM>130, en forma gradual, usando incluso
drogas habituales a bajas dosis va oral (no se recomiendo nifedipina oral o sublingual).

Tratamiento intensivo??
Transformacin hemorrgica
sintomtica del infarto cerebral,
encefalopata hipertensiva, infarto
agudo de miocardio, angina inestable,
insuficiencia cardaca (edema agudo
de pulmn), diseccin artica y
embarazo.

Manejo de tensin arterial en ictus hemorrgico

El tratamiento en
pacientes con
hemorragia
intracerebral con
objetivos de TA
sistlica entre
110-139
(intensivo), no
arroj resultados
superiores al
tratamiento
estandar (con
objetivo de TAS
140-179)

Segn la universidad del Hospital Universitario Valle de Hebrn(Barcelona), publicado en Revista Nefrologa.

Desde hace algunos aos, se sabe que la hemorragia cerebral es un

proceso dinmico y que los hematomas crecen de forma evidente, sobre
todo durante las primeras 3 horas, pero incluso das despus, aunque en
menor proporcin. Adems, el crecimiento precoz de la hemorragia es uno
de los principales determinantes de mal pronstico a corto y largo plazo,
motivo por el cual, en los ltimos aos, muchos estudios se han dirigido a
identificar precozmente el crecimiento de la HIC y a limitar dicho aumento.
A pesar del mal pronstico asociado con la HIC, hasta la fecha no existe
un tratamiento mdico o quirrgico satisfactorio en la hemorragia
cerebral, aunque se han hecho algunos avances significativos en los
ltimos aos. El tratamiento hemosttico ha demostrado que limita el
crecimiento del hematoma en dos estudios realizados con factor VII de la
coagulacin recombinante activado, cuando se administra en las primeras
4 horas desde el inicio de los sntomas.
Sin embargo, los resultados en cuanto al pronstico fueron discordantes
entre ambos estudios, y no fue posible confirmar en el segundo trabajo, de
mayor tamao, los resultados positivos obtenidos en el primero.
Respecto a la TA, a menudo se encuentra muy elevada en la fase
aguda de la HIC

Dicha elevacin inicial se ha asociado con el crecimiento de la hemorragia, con un aumento de la

mortalidad y con la formacin de edema perihematoma, aunque no se ha establecido una relacin
clara de causa y efecto entre ellos.
Sin embargo, no se ha demostrado de forma concluyente que la reduccin de la TA pueda de reducir el
aumento de la hemorragia, por lo que las guas americanas y europeas actualmente son conservadoras en
cuanto al umbral de reduccin de la PA (figura 3). En espera de los resultados de los ensayos clnicos, en la
actualidad se recomienda mantener la PAS por debajo de 180 mmHg en la fase aguda de la HIC.
Desde que se presentaron las ltimas guas, se han publicado los resultados de dos ensayos clnicos, con
manejo ms agresivo de las cifras de PA en fase aguda que las que figuran en las guas, el ATACH
(Antihypertensive Treatment of Acute Cerebral Hemorrhage) y el INTERACT (INTEnsive Blood Pressure
Reduction in Acute Cerebral Hemorrhage).
Ambos mostraron que la reduccin ms agresiva de la TA se asocia con una disminucin del
crecimiento del hematoma, sin efectos adversos. Adems, en un anlisis por subgrupos del estudio
INTERACT, los pacientes tratados de forma ms precoz (dentro de las primeras 3 horas) y con TAS
superior a 181 mmHg fueron los que ms se beneficiaron.
El estudio ATACH se dise para demostrar la eficacia y la seguridad de alcanzar y mantener la PA a distintos
niveles, inferiores a los publicados en las guas actuales (entre 200 y 170 mmHg, entre 170 y 140 mmHg y
entre 140 y 110 mmHg) mediante el uso de nicardipino intravenoso.
Los resultados mostraron unas cifras de deterioro neurolgico y mortalidad inferiores a las esperadas. El
descenso ms agresivo de la TA fue bien tolerado, sin producirse un aumento de los efectos adversos. Sin
embargo, la interpretacin de los resultados de este estudio ha de ser cauta debido, principalmente, al
pequeo tamao muestral y a que en el tercer grupo (de 140 a 110 mmHg), el nmero de pacientes
con deterioro neurolgico, efectos adversos graves y retiradas del tratamiento fueron superiores
a los otros grupos.
El estudio INTERACT incluy a un mayor nmero de pacientes (n = 404), con cifras de PA entre 150 y 220
mmHg en las primeras 6 horas. Los pacientes fueron aleatorizados a tratamiento antihipertensivo intensivo
(objetivo por debajo de los 140 mmHg) frente a tratamiento segn las guas actuales (objetivo igual o inferior
a 180 mmHg). El objetivo principal fue el cambio proporcional en el volumen del hematoma en las primeras
24 horas y los resultados fueron positivos, encontrndose el crecimiento del hematoma disminuido en los
pacientes que haban recibido tratamiento intensivo. En cuanto a la repercusin clnica, la proporcin de
eventos adversos o mal pronstico al tercer mes fue similar en ambos grupos, aunque el estudio no estaba lo
suficientemente potenciado para mostrar diferencias a nivel clnico.

Uso de anticoagulantes orales vs. Antiagregantes

plaquetarios en prevencin secundaria de ACV

Segn la sociedad argentina de

neurologa, basado en el WARSS
(warfarin Aspirin, Recurrent stroke
Study), concluye que el tratamiento
con warfarina no demostr beneficio
adicional con respecto a los pacientes
antiagregados en la prevencin de
recurrencia de un nuevo evento
isqumico (no cardiognico).

Uso de heparina en HSA

 Este es el primer informe para examinar el uso de una

infusin de heparina intravenosa en dosis bajas como
profilaxis contra dficits neurolgicos tardios en el
manejo de pacientes con HSA aneurismtica. El uso de
una dosis anticoagulante de la heparina (2500-3500 U por
va subcutnea cada 6 horas, o infusin constante
intravenosa) se ha recomendado anteriormente para reducir
las complicaciones de HSA aneurismtica y fue informado a
reducir eventos isqumicos en pacientes con HSA
aneurismtica sometidas a ligadura de la cartida para
tratamiento del aneurisma. Se encontr que la
anticoagulacin con heparina de bajo peso molecular
(enoxaparina) puede ser prometedora, pero este
hallazgo no fue replicado por un segundo grupo de
investigadores. Independientemente, el uso de heparina
no ha ganado apoyo entre los neurocirujanos,
presumiblemente debido a la nocin de que se requiere una
dosis anticoagulante, junto con la preocupacin de que una
dosis anticoagulante podra predisponer a complicaciones
hemorrgicas. Sin embargo, en condiciones fisiolgicas, la

Ictus isqumico y
anticoagulantes

40 U da Enoxa
Vs
5000 U cada 8
HNF

Ictus isqumico y
anticoagulantes

El uso de agentes anticoagulantes constituye uno de los aspectos mas controvertidos en el

manejo de los pacientes con enfermedad cerebrovascular isqumica.

Como prevencin primaria: en la fibrilacin auricular, diversos estudios controlados

demuestran claramente que la anticoagulacin oral con un RIN de 2-3 disminuye
marcadamente el riesgo de stroke en pacientes con FA; el cual debe ser estratificado a
fin de seleccionar el tratamiento apropiado. Condiciones comrbidas que auementa el
riesgo de stroke incluyen: stroke previo o AIT, HTA, DBT, disfuncin ventricular
izquierda, valvulopata mitral reumtica, valvulopata protsica y edad >75 aos. Los
pacientes con FA y edad <65 aos tienen bajo riesgo de stroke (por lo que se
recomienda aspirina). Los pacientes con FA sin enfermedad cardiovascular y edad 6575 aos tienen riesgo moderado de stroke, por lo que se recomienda o aspirina o
anticoagulacin.
Como prevencin secundaria: pacientes con FA y AIT o stroke reciente est demostrado
el beneficio de la anticoagulacin con un RIN de 2-3 veces. En presencia de
contraindicaciones para anticoagulacin se recomienda aspirina 300 mg.
Stroke aterotrombotico: no hay evidencia en el beneficio adicional de la
anticoagulacin sobre los agentes antiplaquetarios en prevencin secundaria en
pacientes con AIT o stroke aterotrombtico por enfermedad de grandes o pequeos
vasos, por lo que no se recomienda su uso.
Evento agudo: en la fase agua (48 hs iniciales) del stroke isqumico, no se ha
demostrado beneficio de la anticoagulacin (con heparinas). El beneficio de la
anticoagulacin en la fase aguda se limita a la reduccin del riesgo de trombosis
venosa profunda en miembros inferiores, por lo que se recomienda esta indicacin,
siendo una evidencia grado A.

MUCHAS GRACIAS