DIABETES Y GESTACION

Dr. Mario Cuevas De la Cruz

GinecoObstetra del HNDM

FISIOLOGIA DEL METABOLISMO DE LA

GLUCOSA EN EL EMBARAZO
Resistencia insulnica
Hormona lactgeno placentario:

Estimula la liplisis
Aumenta los acidos grasos libres
Disminuye la captacin de glucosa
Glucosuria normal del embarazo (300mg / d )

CLASIFICACIN
a) Diabetes pregestacional
Diabetes diagnosticada antes del inicio de la
gestacin; constituye el 10% de las Diabetes del
embarazo.
El embarazo constituye un factor agravante a la
patologa de base, y puede favorecer el inicio o
evolucin de complicaciones vasculares propias de la
Diabetes tales como la retinopata y neuropata.

Diabetes pregestacional
Diabetes Mellitus tipo 1
Diabetes Mellitus tipo 2
Otros tipos especficos de diabetes

debidos a otras causas

CLASIFICACIN
b) Diabetes gestacional
Es aquella que se diagnostica por primera
vez durante la gestacin,
independientemente de que pudiera existir
con anterioridad. Su prevalencia se eleva
hasta el 12% de las gestantes, y constituye el
90% de las Diabetes en el embarazo.

DIABETES PREGESTACIONAL
Pruebas para deteccin de la diabetes

tipo 2 en la primera visita prenatal de las

embarazadas con factores de riesgo,
utilizando los criterios diagnsticos
estndar (segn el ADA: American
Diabetes Association):
Standards of Medical Care in Diabetes 2013 (Diabetes Care, vol
36, sup 1, Enero 2013)

 Hb A1C 6.5%. La prueba se debe realizar

en un laboratorio que utilice un mtodo

estandarizado segn el National
Glycohemoglobin Standarization Program
(NGSP), certificado y estandarizado para el
Diabetes Control and Complications trial.
Glucemia en ayunas (GA) 126 mg/dl (7

mmol/L). El ayuno se define como la no

ingesta calrica durante por lo menos 8 horas

 Glucemia 2 horas posprandial (GP) 200 mg/dl (11.1

mmol/L) durante la prueba de tolerancia oral a la

glucosa (PTOG). La prueba debe ser realizada con
las indicaciones de la OMS, con una carga de
hidratos de carbono equivalente a 75 g glucosa
anhidra disuelta en agua.
Glucemia al azar 200 mg/dL (11.1 mmol/L) en un

paciente con sntomas clsicos de hiperglucemia o

crisis de hiperglucemia.

Prueba de Tolerancia oral a la Glucosa

(ADA 97 y OMS 99):

GLICEMIA

DIAGNOSTICO

- < 140 mg/dl:

NORMAL
- 140 200 mg/dl: Prediabetes,
Intolerancia a la glucosa
- > 200 mg/dl:
D.M.

DIABETES PREGESTACIONAL
Manejo preconcepcional
Historia clnica detallada: control de peso, TA y ECG (si

precisa).

Cualificacin de la Diabetes tipo 1 o 2: mediante determinacin

de reserva pancretica (pptido C) y anticuerpos

anti-islote.

Valoracin de la funcin renal: microalbuminuria, proteinuria

y aclaramiento de creatinina.
Revisin del fondo de ojo
Valoracin de neuropata diabtica: cuando es de larga

evolucin (>20 aos).

DIABETES PREGESTACIONAL
Manejo preconcepcional
Descartar cardiopata isqumica: si presenta factores de riesgo

(Diabetes de larga evolucin, neuropata, dislipemia,HTA, etc).

Valoracin de funcin tiroidea y anticuerpos antitiroideos.

Revisin ginecolgica dirigida a descartar patologa genital

malformativa, tumoral, infecciosa o endocrinolgica.

Situacin clnica previa aconsejable y pautas de tratamiento:

Situacin de normoglucemia (glucosa basal 70 95 mg/dl;

postprandial 90 140 mg/dl), con control glucmico estricto
mediante instruccin diabetolgica, intensificando el autocontrol
glucmico empleando el glucmetro y alcanzando cifras de
HbA1c inferiores a la media + 2 veces la desviacin estndar
(7%); ausencia de cetonuria e hipoglicemia.

DIABETES PREGESTACIONAL
Manejo preconcepcional
Retirar los antidiabticos orales instaurndose

programas de insulinoterapia.
Cifras tensionales dentro de la normalidad

(Gestantes con DM y HTA crnica se sugiere

110-129 / 65-79 mmHg), utilizando en lo posible
frmacos hipotensores adecuados a la gestacin
(alfa-metildopa, labetalol, antagonistas del
calcio). Suspender IECAs y ARA II.

DIABETES PREGESTACIONAL
Manejo preconcepcional
Fotocoagulacin de retinopata diabtica si

es necesario.

Suplementacin con yodo y cido flico dos

meses antes de la concepcin.

Conveniencia de mtodo anticonceptivo

(preferiblemente de barrera) hasta que se

considere oportuna la gestacin.

Evitar tabaco, alcohol, drogas, teratgenos

farmacolgicos y ambientales.

Se desaconsejar la gestacin en las

siguientes circunstancias:
Niveles de HbA1c por encima de la media + 4 veces la

desviacin estndar (>10%)

Nefropata grave (creatinina plasmtica > 2mg/dl o

proteinuria > 3 g/24 horas y/o HTA de difcil control).

Cardiopata isqumica definitiva.

Retinopata diabtica con mal pronstico visual.
Neuropata autonmica severa.

Control diabetolgico durante el embarazo

Los principios del tratamiento y los objetivos del
mismo son :
Evitar descompensaciones metablicas en la
gestante.
Evitar las complicaciones obsttricas propias de la

Diabetes.
Evitar repercusiones en embrin, feto y neonato

Determinaciones bioqumicas
control metablico ms exhaustivo que viene definido

por los siguientes parmetros:

Glucemia capilar basal:

Glucemia capilar 1

60-95 mg/dl.

hora postpandrial: <140 mg/dl

Glucemia capilar 2 horas postpandrial: <120 mg/dl

_ Hemoglobina A1c< media + 2 desviaciones estndar.

Ausencia de cetonuria e hipoglucemias.

Dieta

35-38 Kcal/Kg de peso ideal pregestacional/ da:

40-50% de hidratos de carbono,
20% de protenas
30-40% de lpidos con predominio de monoinsaturados.
Fraccionar (6 ingestas, con un intervalo entre ellas no

mayor a 3,5 horas y un ayuno nocturno que no supere las

8 horas)

Ejercicio fsico
Recomendarse la prctica diaria de ejercicio

fsico moderado (paseo de media hora diaria)

o en mujeres que practiquen algn deporte,

favorecer su mantenimiento siempre que no

influya en el transcurso normal del embarazo

Insulinoterapia
Indicaciones:
En las pacientes con DM tipo 2 se suspendern
los antidiabticos orales, sustituyndolos por
insulina ya que con ellos es difcil conseguir
niveles de euglucemia.

Insulinoterapia
Pautas de tratamiento:
Se suelen utilizar dos tipos fundamentales de insulina:

Insulina regular o de accin rpida

Insulina de accin intermedia o NPH

Insulinoterapia Pautas de tratamiento

Dosis mltiples de insulina rpida
Una pauta a seguir puede ser con una dosis inicial de

0,7 U/Kg/da de peso ideal pregestacional.

No olvidar que hay incremento de sus necesidades

en la segunda mitad de la gestacin

Control obsttrico del embarazo

La primera visita debe de ser lo ms precoz
posible;realizando una historia clnica completa, exploracin
obsttrico ginecolgica y estudio ecogrfico

Intervalo de visitas: Ser en general cada 2-3

semanas hasta la semana 34 y cada 1-2 desde entonces.

Control obsttrico del embarazo

Pruebas complementarias
Ecografa ( estudio morfolgico

fetal) entre la 20 y 24 semanas de

gestacin
- Ecocardiografa
Ecografas seriadas ( 28-30sem)
Estudio Doppler (sobre todo en
sospecha THE y RCIU)

Control obsttrico del embarazo

Complicaciones de la Diabetes durante

el embarazo
Complicaciones maternas

_ Retinopata, neuropata o cardiopata isqumica

Descompensacin metablica: puede verse favorecida
por el uso de ciertos frmacos como los betamimticos
o corticoides
Trastornos hipertensivos del embarazo
Amenaza de parto pretrmino
Infecciones urinarias y vaginales
Hidramnios

Complicaciones sobre el producto de la

concepcin

Finalizacin de la gestacin
La Diabetes en general no es una indicacin

para inducir el parto. excepto en situaciones

en las que existan complicaciones o una
razn mdica u obsttrica de otro tipo para
finalizar el embarazo.
La va del parto de eleccin es la vaginal. La
cesrea en caso de complicacin fetal o
materna.

Control intraparto
El control del bienestar fetal intraparto ha de ser estricto

mediante monitorizacin fetal continua.

El control metablico debe incluir:

Determinar glucemia de forma horaria, para mantener niveles

de glucemia capilar entre 70-110 mg/dl.
Perfusin continua de glucosa (500 ml de suero glucosado al
10%, 125 ml/h) junto a insulina de accin rpida por va
intravenosa (50 UI de insulina rpida en 500 ml de suero
fisiolgico, 0,5-3 UI/h).

Control intraparto

En cesreas o partos programados puede empezarse

una pauta con 1/3 de la dosis total diaria de insulina que
estaba recibiendo en forma de insulina rpida va
subcutnea + solucin glucosada.
En mujeres con retinopata diabtica es recomendable
evitar las maniobras de Valsalva, con una analgesia
adecuada y ayuda instrumental al expulsivo si es
necesario

Postparto inmediato y Puerperio

Finalizado el parto se suspende la infusin de

insulina y se mantiene una perfusin con

suero glucosado. al 5% (125 ml/h) hasta
conseguir el control metablico, administrando
insulina rpida va subcutnea si la glucemia
es superior a 120 mg/dl.

Los requerimientos de insulina descienden en

el postparto, por lo que es preciso reducir la

dosis diaria a un 30-50%.

DIABETES GESTACIONAL (DMG)

Cribado y diagnstico de la Diabetes
gestacional
Los factores de riesgo (50%)

- antecedentes familiares de Diabetes,

- antecedentes personales de glucosuria o intolerancia a los
carbohidratos,
- edad superior a 30 aos,
- ndice de masa corporal pregestacional > 25,
- antecedentes obsttricos (abortos de repeticin, muerte
fetal sin causa, macrosoma fetal, polihidramnios y la
presencia de hidramnios o macrosoma en el embarazo
actual.

Screening: Test de OSullivan.

Sensibilidad (79%) y especificidad (87%).

Segn el ADA
Hacer la deteccin de la DMG en las embarazadas

que no se saben diabticas, en las semanas 24-28

de gestacin, mediante una prueba de tolerancia oral
con 75 g de glucosa, midiendo glucemia 1 y 2 h
despus de la misma. Se considera DMG si excede
los siguientes valores:
- Glucemia en ayunas >92 mg/dl (5.1 mmol/L)
- Glucemia 1h pos-carga >180 mg/dl (10 mmol/L)
- Glucemia 2 h pos-carga > 153 mg/dl (8.5 mmol/L).

Control diabetolgico durante el embarazo

Es poco probable que una Diabetes gestacional tenga una

alteracin metablica importante.

Control metablico se realizar mediante autocontrol

domiciliario diario, siendo los criterios de euglucemia los

mismos que para la Diabetes pregestacional
Dieta y ejercicio fsico

La dieta es la primera estrategia para conseguir el control

metablico de la gestante. Las recomendaciones dietticas
y de ejercicio, sern similares a las gestantes con Diabetes
pregestacional.

Insulina
En la Diabetes

gestacional debe
indicarse tratamiento
insulnico siempre que
con una dieta
adecuada, o dieta y
ejercicio, no se
consigan valores de
glucemia capilar
adecuada.

Control obsttrico del embarazo

La Diabetes gestacional puede presentar

complicaciones fetales y neonatales similares a la

pregestacional
El seguimiento y control obsttrico ser similar al

efectuadoen diabticas pregestacionales (I y II)

Entraa menor riesgo de abortos y anomalas

fetales por lo que bastara para el control de

desarrollo fetal slo la ecografa morfolgica (no
sera preciso ECOCARDIO)

La finalizacin y asistencia al parto debe

ser similar al de una gestacin normal, salvo

que existan complicaciones derivadas de la
Diabetes

En el postparto
Hacer

la deteccin de la DMG
persistente en las semanas 6-12
posparto mediante prueba de tolerancia
oral de glucosa usando puntos de corte
estndar y no los de paciente
embarazada.

En el postparto
Las mujeres con antecedentes de DMG

deben ser controladas durante toda la

vida para detectar el desarrollo de
diabetes o prediabetes al menos cada 3
aos.

Seguimiento Gineco Obsttrico

Orientar hacia la consulta de RIESGO

REPRODUCTIVO PRE GESTACIONAL si la

paridad de la paciente no ha terminado.
Instruir en el uso de anticonceptivos
eficaces.
Discutir con la paciente y familiares
ANTICONCEPCIN DEFINITIVA (segn
regulacin)

Bibliografia
Obstetricia y Ginecologa .Charles R.B Beckmann. 6ta

edicion
Fundamentos de Obstetricia.SEGO.Bajo Arenas

JM-

2007
Standards of Medical Care in Diabetes 2013 (ADA.

Diabetes Care, vol 36, sup 1, Enero 2013)

GRACIAS POR SU ATENCIN