MODALIDADES DE

PAGO

OBJETIVOS BSICOS DEL FINANCIAMIENTO

DE LA SALUD
Adecuada disponibilidad de recursos y la mayor efectividad en el uso de
los mismos
Reducir al mnimo posible el gasto familiar de bolsillo, para lograr acceso
universal y superar las inequidades
Sostenibilidad a largo plazo

Fuente: Taller Modalidades de Pago SIS Dr. Julio

Acosta Polo

QUE INVOLUCRA EL FINANCIAMIENTO EN

SALUD
1. La recoleccin de ingresos
2. Mancomunacin
3. Compra de servicios de Salud
4. Acopio y administracin de recursos

Fuente: Taller Modalidades de Pago SIS Dr. Julio

Acosta Polo

FUNCIN DEL FINANCIAMIENTO

Recauda Fuentes de
cin Financiamiento

Acumulacin y
administracin de los
ingresos en un fondo
Mancomuna
comn de forma que el
cin
riesgo de tener que pagar
la atencin sanitaria lo
compartan todos los
miembros del fondo

Nivel adecuado de
recursos, recaudacin
equitativa y eficiente

Proteccin Financiera

Compra eficiente y
equitativa

Fuentes,
programacin,
ejecucin, afiliacin,
precios

Mecanismos de
compensacin
Contribuciones

Mecanismo de pago a
prestadores

Compra
de comprar? A quin
Qu
comprar?cmo comprar?
Servicios

Fuente: Financiamiento y Asignacin de Recursos Curso Economa de

MODELOS DE PAGO
Son herramientas de gestin que permiten operar sobre el gasto y sobre las
conductas de las personas.
Los mecanismos de contratacin y pago en salud generan impacto en la cantidad y
calidad de los servicios mdicos, en la transferencia de riesgo entre actores y en la
eficiencia de la utilizacin de los recursos.
Los modelos de pago son incentivos poderosos con que cuentan los gestores en
salud.

Fuente: Taller Modalidades de Pago SIS Dr. Julio

Acosta Polo

INTERRELACIONES DE LAS FORMAS DE

PAGO
A. Condicionan la oferta, porque:

Cada forma de pago puede estimular la sub-prestacin, la sobre-prestacin, la derivacin

o la retencin del paciente por parte del profesional.

Unas formas de pago estn limitadas a los servicios curativos (recuperativos) y otras son
ms compatibles con los preventivos.

Alterando tanto la modalidad como los valores a ser pagados se puede estimular la
concentracin de profesionales en una determinada especialidad y rea geogrfica y el
desarrollo de determinadas tcnicas y conocimientos.

B. Condicionan la demanda, porque:

Algunos modelos facilitan ms la induccin de la demanda por los mdicos que otros.

Cada modelo influye de determinada manera sobre la relacin mdico paciente.

Fuente: Taller Modalidades de Pago SIS Dr. Julio
Acosta Polo

INTERRELACIONES DE LAS FORMAS DE

PAGO
C. Condicionan la gestin:

Son importantes en la determinacin de cuanto servicio es distribuido, de que clase y

cunto cuesta.

Son especialmente tiles para el control de costos.

Algunos mtodos permiten a los administradores de los establecimientos y entidades

intermedias una mayor previsibilidad del total del gasto prestacional que otros.

Algunos son ms fciles de administrar y otros son ms complejos.

Algunos estimulan ms la eficiencia tcnica que otros.

Algunos permiten un margen mayor para redistribuir los recursos que otros.

Algunos requieren de sofisticados sistemas de informacin y otros no.

Fuente: Taller Modalidades de Pago SIS Dr. Julio

Acosta Polo

PAGO A PROFESIONALES:
SALARIO
El profesional recibe una remuneracin fija por el conjunto de actividades que
desempee en un perodo de tiempo dado.
Es un modelo de remuneracin centrado en la oferta, por lo tanto el paciente no
afecta directamente el pago del mdico, quien recibir su sueldo an cuando
ningn paciente concurra.
Comportamiento terico: El profesional buscar maximizar el tiempo no asistencial
y minimizar las cargas de trabajo

SALARIO
Ventajas

Desventajas

Alta previsibilidad, que facilita la

administracin y el control de costos
No obstaculiza la cooperacin
horizontal entre colegas
No estimula la sobre prestacin
Homogeniza la forma de remuneracin
entre los trabajadores (mdicos)

No incentiva la productividad
Introduce presiones para el incremento
del personal (del EESS, de las cargas
horarias o la jerarquizacin), por tanto
mantiene los ingresos y reduce las
cargas de trabajo individuales
La percepcin de ingresos bajos se
traduce en reducciones de la jornada
efectiva
Independiza la cantidad y calidad de
los servicios de las remuneraciones,
puede insensibilizar al prestador ante
las preferencias de los pacientes.
No favorece la relacin mdico
paciente
Fuente:estimular
Taller Modalidades
de Pago SIS Dr. Julio
Puede
la sub prestacin

PAGO A INSTITUCIONES
No se reconocen modelos ideales o puros
En el mbito institucional las modalidades de pago a prestadores constituyen
modalidades de financiamiento.
Modelo de financiamiento de la oferta: El dinero es derivado del mdico o la
cama hospitalaria
Modelo de financiamiento a la demanda: El dinero es derivado del paciente

FINANCIAMIENTO DE LA OFERTA

El modelo de financiamiento de la oferta ms tradicional es el uso de presupuestos.

Los directores de los EESS no saben cuanto dinero disponen ni cuanto estn
gastando y no se introducen incentivos econmicos a la eficiencia al usar los
recursos.

PAGO POR PRESTACIN

Base de clculo: Cada servicio individual que el mdico brinda al paciente (la forma ms desagregada).
El grado de desagregacin est llevado a su mximo exponente.
Determinantes del volumen de ingresos: El nmero de prestaciones y servicios que la institucin realiza.
Actores:

Paciente (cuando no tiene seguro o este funciona con el mtodo de reembolso)

La institucin (cobrando directamente al paciente o al seguro)

El seguro o tercer pagador

Comportamiento terico: La institucin tratar de maximizar el ingreso derivado de la utilizacin de sus

servicios. Brindar servicios hasta que el beneficio de dar la prestacin iguale a su costo marginal.
Busca obtener el mximo beneficio de cada paciente.

PAGO POR PRESTACIN

Ventajas

Desventajas

Alta productividad, de pacientes

atendidos y de servicios brindados.
Facilidad en el manejo administrativo
(todas las acciones son facturables)
Alta satisfaccin de profesionales
(dependiendo de la tarifa fijada)
Favorece la satisfaccin del usuario
(Libre eleccin)
Satisface los objetivos de las
instituciones.
Prevalece la accin ms que la
observacin
Resistencia a derivar pacientes
Amplio control del precio
Buena relacin mdico paciente
El clculo de la remuneracin es
relativamente simple
Desde el punto de vista de la institucin,
traspasar la mayor porcin de riesgo al

Podra penalizar a los mdicos cuidadosos ms que

a los que aumentan las prestaciones para
incrementar sus ingresos personales.
Facilita la induccin de la demanda y con ella la
sobreutilizacin (uso inapropiado)
No permite controlar la cantidad de la produccin y
provee un escaso control sobre el gasto total
Incentiva la sobrefacturacin
Desincentiva prcticas preventivas
Tiene poca visin integral sobre el proceso salud
enfermedad, induce al mdico a despreocuparse con
la causa u origen del problema detectado
Incentiva una distribucin desigual de la oferta
mdica ya que habrn concentracin en las
actividades que permitan rentas mayores.
Requiere numerosos controles para su gestin
Incentiva el hacer, con independencia de la utilidad
de la accin
Tiende a aumentar el nmero de consultas y a

PAGO PER CPITA

Base de clculo: Pago de una cantidad por cada persona bajo la responsabilidad del
mdico por un periodo determinado.
La tarifa se percibe con independencia de que los pacientes utilicen o no los
servicios del mdico, as como la frecuencia de sus visitas.
Es consistente con la definicin de salud como producto principal del proceso de
atencin sanitaria y de los servicios sanitarios como productos intermedios.
Comportamiento terico: Maximizar el nmero de pacientes, minimizado los actos
propios.

PAGO PER CPITA

Ventaja

Desventajas

Sencillez administrativa
Menor competencia que en pago por
acto
Permite (aunque no garantiza)
estimular la continuidad en la atencin
Admite ajustes por edad y
combinaciones con otros mecanismos
(sistemas mixtos)

Estimula la sobreutilizacin de los

medios auxiliares: recetas, anlisis,
pruebas.
Puede afectar la calidad: ausencia de
incentivos para hacer ms que lo
mnimo
Sin incentivos explcitos para prestar
servicios preventivos
Puede estimular la seleccin adversa
de beneficiarios.
Hay incentivos para aceptar ms
clientes de los que se puede atender.
Estimula la referencia derivar la
actividad a otras reas del sistema.
Fuente: Taller Modalidades de Pago SIS Dr. Julio
Acosta Polo

COMPARACIN ENTRE LAS FORMAS DE

PAGO

PAGO POR DA (PER DIEM)

Base de calculo: Canasta promedio de servicios que brinda la institucin por da.
A partir del costo medio de los internos se establece un valor nico para todos los
pacientes que se paga sin ningn tipo de ajuste.
Determinante del volumen de ingresos: camas ocupadas.
Comportamiento terico: la institucin tratar de agregar la menor cantidad de
servicios en la canasta buscando conseguir el mayor precio por la misma. Por otro
lado intentar maximizar la cantidad de canasta das provistos sea aumentando
el giro cama o la tasa media de permanencia

PAGO POR DA (PER DIEM)

Ventajas

Desventajas

Gran predictibilidad si se es capaz de

estimar la cantidad de das
Transfiere gran parte del riesgo a la
institucin
Posibilita la confeccin de canastas a
medida
Permite controlar la cantidad de
produccin
La imposibilidad de hacer ajustes
estimula la productividad y reduce el
incentivo a la sobreprestacin

Sin mecanismos adecuados de

auditora podra tender a prolongar la
permanencia.
Desincentiva el uso de prcticas
ambulatorias
El valor del Per Diem es muy arbitrario
(nunca el ltimo da de internacin
cuesta lo mismo que el primero, y el
costo de una patologa es diferente al
de la otra)
Como variante de este modelo se ha
transformado al Per Diem en variable
segn el volumen de utilizacin
Fuente: Taller Modalidades de Pago SIS Dr. Julio
Acosta Polo

MODELOS MIXTOS

Cada modelo de pago presenta ventajas y desventajas.

Combinando sistemas de pago se pueden anular los efectos negativos que poseen
Al mismo tiempo potenciar las caractersticas benficas de los mismos.

Fuente: Taller Modalidades de Pago SIS Dr. Julio

Acosta Polo

GRUPO RELACIONADOS POR DIAGNSTICO

(GRD)
La variacin ms importante del modelo de pago por acto o prestacin es su
agregacin en mdulos o procedimientos.
La agrupacin de actos mdicos en conjuntos de causas diagnsticas
(procedimientos) constituye una forma de integrar la visin de la salud con que se
opera en el modelo de pago por prestacin.

Base de Clculo: Diagnstico o Patologa

Comportamiento Terico: Cada hospital busca ventajas comparativas estableciendo su

tipo de pacientes tratados por hospital o unidad, ms lucrativo

Fuente: Manual de Descripcin de los Grupos Relacionados por

GRUPO RELACIONADOS POR DIAGNSTICO

(GRD)
Sirven para conocer la casustica hospitalaria y son de gran utilidad en la gestin y
financiacin de hospitales.
Es un sistema de clasificacin de pacientes hospitalarios que los agrupa en grupos
homogneos en cuanto al consumo de recursos.
En cada grupo se clasifican pacientes clnicamente similares y con parecido
consumo de recursos.

Fuente: Manual de Descripcin de los Grupos Relacionados por

GRUPO RELACIONADOS POR DIAGNSTICO

(GRD)
Los datos necesarios para realizar la agrupacin en GRD son:

Edad

Sexo

Circunstancias de alta (si el paciente est fallecido o vivo, se traslada a otro hospital o ha
sido alta voluntaria)

Diagnstico principal (motivo de ingreso)

Intervenciones u otros procedimientos realizados durante el ingreso

Diagnsticos secundarios que coexisten con el principal en el momento del ingreso o se

desarrollan durante el mismo.

Fuente: Manual de Descripcin de los Grupos Relacionados por

GRUPO RELACIONADOS POR DIAGNSTICO

(GRD)
La agrupacin GRD es nica y excluyente de forma que cada episodio de
hospitalizacin se clasifica en un nico GRD que queda descrito por:

Un nmero

Un ttulo que pretende ser descriptivo de su contenido

Una indicacin de si es un GRD mdico o quirrgico

Un peso que pondera el consumo de recursos necesarios para asistir ese tipo de
pacientes.

El peso es fijo y se calcul en funcin de los recursos reales consumidos en una

base de datos histrica.

Fuente: Manual de Descripcin de los Grupos Relacionados por

 Las Categoras Diagnsticas Mayores que se agrupan en la GRD se suelen ajustar a

los grandes aparatos o sistemas corporales. Son las 26 siguientes:

Fuente: Manual de Descripcin de los Grupos Relacionados por

Fuente: Manual de Descripcin de los Grupos Relacionados por

GRUPO RELACIONADOS POR DIAGNSTICO

(GRD)
Ventajas

Desventajas

Transfiere riesgo al prestador Permiten aumentar la visin del mdico sobre los
Facilita la auditora mdica y
problemas de salud, escogiendo la terapia menos
el control de la calidad
costosa, pues su remuneracin no depende del
Incentiva a los prestadores a
tratamiento brindado, sino del diagnstico, pero la
llevar un control de costos
preocupacin del mdico con la prevencin no tiende a
aumentar.
Si se busca reducir la utilizacin innecesaria, no
necesariamente ser concomitante con el aumento de los
ahorros si se usan GRD directos.
Si el pago es fijo basado en el diagnstico, cualquier
reduccin en los das usados irn al hospital y no sern
obtenidos por el contratante.
Los GRD servirn para compartir el riesgo con el hospital
y as, convirtiendo al hospital en un socio activo en el
control de la utilizacin, y haciendo los gastos ms
Fuente:
Taller
Modalidades
de Pago para
SIS planes
Dr. Julio
manejables.
Los GRD
estn
mejor diseados