TRANSTORNOS

HIDROELECTROLTICOS

Nota de reconocimiento
Como base terica para fundamentar el Curso de
Preparacin para el Examen Nacional para Aspirantes
a Residencias Mdicas, se han retomado algunas
partes de captulos de las obras de diferentes autores,
que han hecho aportes al enfoque centrado en el
aprendizaje. Sin embargo, es necesario aclarar que A.
C. no es responsable por el contenido de los textos de
los artculos que se publican.
Cabe mencionar que se destinar para fines
educativos, dando testimonio y los correspondientes
crditos a las obras seleccionadas. Se sugiere al
lector, la adquisicin de la obra completa por la
riqueza de su contenido.

Lquidos y electrolitos

El agua es la molcula mas comn, es el

solvente en el cual todos los materiales
estn disueltos o suspendidos. Estos
materiales son electrolitos.
Hay dos compartimentos en el cuerpo
humano donde el agua esta presente:

Liquido intracelular
Liquido extracelular

Agua corporal como un porcentaje de peso en Kg

Liquido intracelular
Liquido extracelular
intersticial
(15%)
intravascular
(5%)
subtotal
(20%)
Agua corporal total

40%
20%

60%

Electrolitos

Son sustancias que cuando se disuelven en el agua liberan

iones, y de este modo son capaces de conducir electricidad.
En el cuerpo humano hay cationes (+) y aniones (-)

cationes(+) aniones(-)
Liquido intracelular
K
Mg
Protenas

P02

Liquido extracelular
Na
K
HC03
Protenas

Cl

Conversiones
De mEq/L a mg/dL

De mg/dL a mEq/L

mEq / mg = mg/dl x 10 x valencia

peso atmico

mg / mEq = mEq /L x peso atmico

10 x valencia

Normal
electrolito

Peso
atmico

valencia equivalente

conversin

mg/dL

mEq/L

Na

23

23

2.3

322

140

39

39

3.9

17.5

4.5

Ca

40

20

2.0

10

Mg

24

12

1.2

2.4

Cl

35.5

35.5

3.5

35.7

102

31

1.8

17.2

1.7

3.4

Mecanismos que mantienen la Osmolaridad

plasmtica y la regulacin de la excrecin de agua

Funcin intacta del

tbulo contorneado
proximal
Funcin intacta de
la porcin proximal
del asa de Henle

Osmolaridad plasmtica

La Osmolaridad es el numero de solutos en 1 litro de

agua
Principal regulador de hormona antidiurtica (HAD)
Valor normal de 280 300
Formula: mOsm/L = 2 (Na mEq) + glucosa + BUN
mg/dl
18
2.8

Hipo-osmoalridad
Hiperosmolaridad

inhibe la HAD
libera HAD

Alteraciones de electrolitos

La clave para hacer el diagnostico de estas

alteraciones es si hay exceso o dficit de agua
Su diagnostico es a travs de laboratorio midiendo
Na y osmolaridad

El Na srico no dice nada acerca

del Na, sino del agua

Que tipo de lquidos de reanimacin utilizaremos?

Composicin mEq / L
Mg

Lactato

pH

Tonicidad
con Plasma

Osmolarid
ad
(mOsm/L)

Solucin

Na

Cl

Ca

Glucosada
5%

5.0

Isotnico

253

Salina
0.9%

154

154

5.7

Isotnico

308

Normosol

140

98

7.4

Isotnico

295

Ringer
Lactato

130

109

28

6.7

Isotnico

273

Salina 3%

513

513

5.8

Hipertnico

1026

1283 1283

5.7

Hipertnico

2567

Salina
7.5%

Hipernatremia

Na srico > 145 mmol/L

Osmolaridad
deshidratacin celular
Puede ocurrir:

Sin dficit de Na (prdida de agua)

Exceso de aporte de Na (px hospitalizados)
Enfermedades condicionantes

diabetes inspida,
hiperaldosteronismo (exceso de mineralocorticoides)
sndrome de Cushing (exceso de glucocorticoides)

Hipernatremia
Tipo I

Tipo II

Tipo III

Prdida de agua sin

perdida de Na

Prdida de agua y Na

Ganancia de Na

Extrarenal: fiebre,
hiperventilacin,
ventilacin mecnica

Renal: diuresis osmtica Infusin de soluciones

(manitol, hiperglucemia, hipertnicas (NaCl 3%,
diurticos de asa)
HC03)

Renal: diabetes inspida

(nefrognica o central),
hipodipsia

GI: diarrea, vmito

Falta de aporte:
incapacidad de tomar
agua

Cuadro clnico:
deshidracin,
taquicardia, hipotensin
ortosttica

Tabletas de sal,
alimentacin rica en sal
Complicaciones de
dilisis
Antibiticos que
contienen Na
Exceso de esteroides
Hiperaldosteronismo

Hipernatremia

Manifestaciones clnicas

Depresin del sistema nervioso: somnolencia,

delirio
Debilidad muscular (despolarizacin de la
membrana celular)
Confusin, coma
Convulsiones (en correccin rpida)
Ruptura de vasos de SNC

EVC hemorrgico
HSA

Hipernatremia
Manejo

Identificar la causa
Corregir la hipertonicidad:

reemplazar las prdidas de agua y electrolitos.

Calcular agua libre total: 0.6 x (peso Kg)
Dficit de agua (con K normal)
[(NaP 140)/140] x (0.5 x peso en kg)
Dficit de agua (con K bajo)
[(NaP + K) 140)/140] x (0.5 x peso en kg)

Hipernatremia

Velocidad de correccin de Na

Pacientes agudos (horas)

Pacientes crnicos (das)

1 mmol/L/hr
0.5 mmol/L/hr

No bajar ms 10 mmol/L/da

Cual es la mejor va de administracin de

lquidos?

Oral
Intravenosa

Hipernatremia

Correcin rpida:

Edema cerebral
Mielinolsis pontina:
se presenta varios
das despus
Hay parlisis
pseudobulbar
cuadripleja,
convulsiones
coma, muerte

Hipernatremia

La normalizacion del volumen cerebral se completa en varios das

como resultado de acumulacin intracelular de osmolitos orgnicos,
sin inducir edema cerebral.

Hipernatremia

El uso de solucin salina isotnica (0.9%)

agrava la Hipernatremia.
Slo esta indicada si el paciente esta
hemodinmicamente inestable (edo.
Choque)
Se tiene que suspender cuando el
paciente se estabiliza.

Hiponatremia

Na por debajo de 136 mmol/L

Tipos

Hipovolmica
Euvolmica
Hipervolmica

tonicidad alta (hipertnica)

tonicidad normal
tonicidad baja (hipotnica)

Hipervolmica,
tonicidad baja
(hipotnica)
Ms comn
Por retencin
de agua
(dilucional)
Exceso de
ingesta de agua
polidipsia
psicgena,
enemas mltiples
infusin
accidental de altos
volmenes
parenterales (nios
y ancianos)
Incapacidad renal
de excrecin de
agua
Disminucin de
volumen
extracelular
Aumento de

Disminucin de
volumen
extracelular

Prdida de Na
renal diuresis
osmtica,
insuficiencia
adrenal, nefropata
perdedora de sal,
bicarbonaturia
(acidosis tubular
renal), cetonuria
Prdida extrarenal
diarrea, vmito,
sangrado, sudor
excesivo,
secuestro de
lquidos al 3er
espacio
(obstruccin
intestinal,
peritonitis,
pancreatitis,
trauma muscular,
quemados)

Aumento de
volumen
extracelular

Falla cardaca
congestiva,
cirrosis,
sndrome
nefrtico, falla
renal (aguda o
crnica),
embarazo

Volumen
extracelular
normal
Diurticos tiazidas
Hipotiroidismo
Insuficiencia
adrenal
Sndrome de
secrecin
inapropiada de
hormona
antidiurtica
(SSIHA)
Baja ingesta de
solutos
Dieta a base de t
y pan tostado
Alcoholismo

Hiponatremia

Manifestaciones clnicas

Hiponatremia hipotnica

Alteraciones del SNC

Cefalea, nausea, vmito, calambres, letargia, ansiedad,

desorientacin, delirio, ROTS disminuidos

Na > 125
asintomticos
Na < 125
inicio de sntomas
Na < 115
convulsiones y coma
Si la disminucin es rpida

Convulsiones, coma, dao cerebral permanente, paro

respiratorio, herniacin de SNC, muerte.

Hiponatremia
Hiponatremia
hipotnica

Entrada de
agua al cerebro

Edema cerebral
Hipertensin
intracraneana

Hiponatremia

Tratamiento

Soluciones hipertnicas

Depende de la severidad y sintomatologa

Px con sntomas + osmU <200 mOsm/Kg +
euvolemia o hipervolemia

Diurticos

Si se demuestra hipervolemia

Hiponatremia

Soluciones hipertnicas
Concentracin de Na

Salina 5%
Salina 3%
Salina 0.9%
Ringer lactado

855 mmol/L
513 mmol/L
154 mmol/L
130 mmol/L

Hiponatremia

Como calculamos el Na que vamos a

administrar?
(Infusin de Na en 1 L) NA srico
agua libre total (ALT) + 1
(Infusin de Na en 1 L + mEq KCL) NA srico
agua libre total (ALT) + 1

Hiponatremia

Velocidad de correccin

1-2 mmol/L/hr
Px con sntomas severos
0.5 1 mmol/L/hr Px asintomticos
NO exceder ms de 8 mmol/L/da
Se suspende infusin de sol. Hipertnica al
subir el Na de 125 mmol/L

Hiponatremia

Hiponatremia no hipotnica

El tratamiento se basa en corregir la enfermedad

subyacente
Hiperglicemia con insulina
Hemodilisis o diurticos en falla renal
Restriccin de lquidos en SSIHA:

< 800 cc/da con balance negativo

Diurticos
Ingesta de sal
La presencia de hipercalemia est asociada a insuficiencia
adrenal

Alteraciones del potasio (K+)

Ingesta de potasio
Absorcin
Circulacion portal

Excrecin
K extracelular
Angiotensina II

Liberacin de insulina

secrecin de aldosterona

Entrada de K a la clula
(bomba Na/K/ATP asa)
por estimulacin B adrenrgica

Excrecin de K a los 30 min de

ingesta
90% rin

10% intestino

Hipopotasemia

K < 3.6 mEq/L

Causas

Por prdidas:
Gastrointestinales: diarrea, vmito, laxantes
Renales: hiperaldosteronismo, hiperglicemia,
diurticos

Alcalosis metablica, desnutricin

Hipopotasemia
Efectos

Musculo y nervio:

Debilidad, fatiga, parlisis, dificultad respiratoria,

constipacin, leo , calambres.

Corazn (cambios en el potencial transmembrana)

Alteraciones de la exitabilidad y conduccin
EKG: ondas U, aplanamiento de la onda T,
Arritmias (ventriculares, actividad electrica sin
pulso, asistolia)

Hipopotasemia
Tratamiento
Remplazar K

Via oral
Intravenoso (< 2.5 mEq/L)
Por catter central
Velocidad de 10-20 mEq/hr

Monitoreo continuo del rtmo cardaco

Paro cardaco inminente

Administrar K : 10 mEq c/ 5 minutos

Hiperpotasemia

Potasio plasmtico > 5 mEq/L

CAUSAS
Pseudohiperpotasemia

Hemlisis,
Trombocitosis,
Leucocitosis

Defecto en la
eliminacin renal de K

Insuficiencia

marcada

renal
Hipoaldosteronismo hiporreninmico
Insuficiencia suprarenal
Frmacos que inhiben la excrecin renal
(AINES, IECAS, heparina, diurticos, ciclosporina)
Alteraciones del tbulo distal ( LES, drepanocitosis,
amiloidosis

Hiperpotasemia
Alteraciones en la
distribucion de K

Dficit

de insulina
Frmacos (beta bloqueadores, trimetroprim,
pentamidina, succinilcolina, arginina, somatostatina)
Acidosis (metablcia, respiratoria)
Parlisis peridica hiperpotasmica familiar

Liberacin de K por
destruccin celular

Rabdomiolisis

Aumento reabsorcin
de cloro

Sndrome

Lisis

tumoral
Hematomas
Quemaduras
Trauma grave
Ejercicio fsico intenso
de Gordon
Ciclosporina A

Hiperpotasemia
Cuadro clnico

Musculoesqueltico

Sistema renal

Parestesias, debilidad muscular, parlisis flcida, paro

respiratorio
Acidosis tubular renal tipo IV
Inhibe amoniognesis renal
Inhibe la reabsorcin de amonaco

Sistema endocrinologico

Estimulacin de aldosterona, insulina, glucagn

Hiperpotasemia
Corazn

Alteraciones EKG:
K > 6.5 mEq/L
K 7-8 mEq/L

ondas T altas y
picudas
prolongacin del PR

K 7.5-8 mEq/L

prdida de la onda
P, ensanchamiento
QRS

K > 8 mEq/L

QRS converge con

onda T, FV, arritmia
ventricular, asistolia

Hiperpotasemia
Tratamiento

Suspender medicamentos y soluciones que contengan

potasio
Limitar potasio en la dieta
Hidratacin
Monitoreo del rtmo cardaco

EKG
Monitoreo continuo

Si es grave, hospitalizacin del paciente

Hiperpotasemia
Tratamiento intrahospitalario
Insulina
Agonistas beta adrenergicos
NaHC03 (sol. Hipertnica)

Disminuye el potasio por estimulacin de la bomba Na+/H+

El mayor activador de esta bomba es la acidosis

Resinas (kayexalate)

Polmero de craga negativa

Contiene 4 mEq Na/1 gr
El intercambio de Na/K se hace en clon

Hiperpotasemia

Insulina

Gluconato de Ca:
Furosemide:
Salbutamol:
Resinas.

Dextrosa 50% 250 cc +20 ui

insulina p/ 8 hrs
1 gr IV c/ 8 hrs
40 mg IV dosis nica
MNB 10-20 mg c/ 15 min.
Kayexalate 20-40 gr en 200 cc
de agua VO c/ 8 hrs
Kayexalate 50-100 gr en 200 cc
de agua va rectal c/ 6-8 hrs

Bicarbonato
Dilisis peritoneal hemodilisis

Calcio (Ca++)

Es el mineral ms
abundante en el cuerpo
Varios procesos dependen de l:

Reacciones enzimticas
Activacin de receptores
Contraccin muscular
Contractibilidad cardaca
Agregacin plaquetaria
Antagoniza los efectos del K y Mg

50% del Ca extracelular se encuentra unido a la albumina, el

resto, esta en forma ionzada
Es regulado por lo Hormona Paratiroides y la Vit. D

hipercalcemia

Ca plasmtico > 10.5 mEq/L

Ca ionozado > 4.8 mg/dL
Causas

90% hiperparatiroidismo y malignidad

Aumento de Ca en intestino y Hueso
Disminucin de la depuracin renal
Insuficiencia adrenal

hipercalcemia

El Ca plasmtico es directamente proporcional a

los niveles de albmina

Ca 0.8 mg/dl por cada 1gr/dL que aumente de

albmina
Ca 0.8 mg pro cada 1 gr/dL que disminuya la albmina
Ca corregido (con protenas albmina)

CaC = Ca medido (PT x 0.676) + 4.87

CaC = 4.0 mg/dl (alb x 0.8) + Ca serico

El Ca ionizado es inversamente proporcional a los

niveles de albmina

hipercalcemia
Los sntomas aparecen con Ca >12-15 mg/dL
Cardiovasculares
Ca > 15 mg/dL

Aumento de la contractibilidad, disminucin del

automatismo, contractibilidad ventricular corta,
disminuye el perodo refractario
EKG: QT corto, intervalo PR y QRS alargados,
BAV, asistolia (Ca >20 mg/dL)
Agrava la toxicidad digitlica, provoca hipocalemia

Gastrointestinales disfagia, constipacin, lcera pptica, pancreatitis.

Renales
Neurolgicos

disminucin de la habilidad para concentrar orina,

aumentan las prdidas urinarias de Na, K, Mg, P.
depresin, debilidad, fatiga, confusin,
alucinaciones, delirio, hipertonicidad muscular,
convulsiones, coma.

hipercalcemia
Tratamiento

En pacientes sintomticos o Ca > 15 mg/dL

Monitoreo hmodinmico estrecho
Monitoreo de electrolitos: K y Mg
Reestablecer volumen intravascular

Solucion salina 0.9% 300-500 cc/hr

Aumentar excresin de Ca en orina

diureis altas 200-300 cc/hr

hipercalcemia

HEMODILISIS tratamiento de eleccin

Agentes quelantes

En casos extremos
Precipitan sustancias para ser excretadas
ms fcilmente en orina
Fosfato (PO4) 50 mmol c/ 8-12 hrs
EDTA (cido etilendiaminotetraactico) 10-50
mg/kg c/ 4 hrs

hipocalcemia

Ca plasmtico < 8.5 mg/dl

Ca ionizado < 4.2 mg/dl
Causas

Choque txico
Post tiroidectoma
Envenenamiento por fluor
Anormalidades del Mg
Sndrome de lsis tumoral (hipercalemia,
hiperfosfatemia, hipocalcemia)

hipocalcemia
Cuadro clinico

Parestsias de las extremidades y cara,

calambres, espasmo carpopedal, estridor,
tetania, convulsiones
Hiperreflexia, sgnos de Chvostek y Trouseau
positivos
Disminucin de la contractibilidad miocrdica,
falla cardaca, exacerba la toxicidad digitlica

hipocalcemia
Tratamiento

Administracin de Ca (Gluconato de Ca al 10%)

93-186 mg (10-20 ml) IV c/ 10 min

Infusin de 540-720 mg en 500-1000 cc de dextrosa
al 5% a 0.5-2 mg/kg/hr 10-15 mg/kg

Buscar alteraciones de Mg, K y del pH

Mantener Ca entre 7-9 mg/dl
Medicin de Ca srico c/ 4 hrs

magnesio (Mg++)

Es el cuarto mineral ms comn y el segundo

catin intracelular ms abundante en el cuerpo.
Se encuentra unido a la albmina
Es necesario para el movimiento de otros
electroltos (Na, Ca, K) hacia dentro y fuera de
la clula
Tiene poder de estabilizar las membranas
exitables (corazn)

hipermagnesemia

Mg > 2.2 mEq/L

Causas: falla renal (ms comn)
Cuadro clnico

Debilidad, parlisis, ataxia, confusin

Moderado: vasodilatacin
Severo: hipotensin
Extremo: bradicardia, arrtmias, hipoventilacin, paro
cardaco, deterioro neurolgico

hipermagnesemia
Tratamiento

Administracin de Gluconato de Ca 10%

Hemodilisis (tx eleccin)

Forzar diuresis altas (aumentar excrecin de Mg)

5-10 ml (500-1000 mg) IV

Hidratacin: sol salina 0.9%

Diurtico: Furosemide 1 mg/kg

Cuidar niveles de Ca

Si baja el Ca = aumenta la toxicidad del Mg

hipomagnesemia

Mg < 1.3 mEq/L

Es ms comn que la hipermagnesemia
Interfiere con los efectos de la hormona tiroidea
causando hipocalcemia
Causas:

Disminucin de su absorcin
Aumento de sus prdidas (rin o intestino)
Alteraciones de la funcin de la Hormona Tiroidea
Medicamentos: pentamidina, diurticos, alcohol

hipomagnesemia
Cuadro clnico

Temblor, fasciculaciones, nistagmus

ocular, tetania, alteraciones del estado
mental,ataxia, vertigo, convulsiones,
disfagia
arrtmias cardacas como torsades de
pointes (taquicardia ventricular multifocal)

hipomagnesemia
Tratamiento
Administracin de Mg
1-2 gr IV c/ 5-60 min
2 gr IV c/ 5-20 min para (TVM)
2 gr IV c/ 5-60 min para convulsiones
Agregar a solucin de base
Monitorizar Ca (hipocalcemia)