HISTORIA DE NUEVA

EPS AFILIACIONES

GENERALIDADES

INGRESO AL SGSSS
Se realizar por medio de una afiliacin a uno de los dos
regmenes:
Subsidiado: Pertenecen las personas sin capacidad de
pago, en consecuencia reciben un subsidio total o parcial del
Estado para completar el valor de la UPC.
Adems
pertenecen los miembros de las comunidades indgenas.
Contributivo: Pertenecen las personas que tienen
capacidad de pago, la vinculacin se hace a travs de una
cotizacin que puede cancelarse en forma conjunta con el
empleador en el caso de los dependientes o individual si es
independiente.

GENERALIDADES

TIPOS DE AFILIACION
La afiliacin podr ser individual o colectiva:
Individual: Es la forma de afiliacin mediante la cual una
persona establece un vnculo con la EPS, para que le sean
garantizados tanto a l como a su grupo familiar, todos los
beneficios contemplados en el POS.
Colectiva: Permite que trabajadores independientes o
trabajadores del servicio domstico por das y que laboren al
servicio de ms de un empleador, se afilien por medio de las
agremiaciones que hayan conformado o pertenezcan.

GENERALIDADES

ECURSOS DE FINANCIACION DE LA EPS

UPC: Es el valor que mensualmente recibirn las EPS por
cada uno de sus afiliados al sistema general de Seguridad
Social. Es definida por el Consejo Nacional de Seguridad
Social en Salud.

Cuotas Moderadoras: Es un aporte en dinero que tiene por

objeto regular la utilizacin del servicio de salud y estimular
su buen uso. Se cobran a cotizantes y beneficiarios.

Copagos: Es el aporte en dinero que hace el beneficiario al

utilizar un servicio, equivalente a una parte de su valor total.
Los cotizantes no pagan copago

GENERALIDADES

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GENERALIDADES

TIPOS DE AFILIADO
Cotizantes

Todas aquellas personas vinculadas mediante contrato de trabajo.

Los Servidores Pblicos.
Los Pensionados.
Trabajadores independientes y personas naturales que no tengan vinculo
laboral y cuyos ingresos mensuales sean iguales o superiores a dos
salarios mnimos mensuales legales vigentes.

Beneficiarios (Cobertura Familiar) Artculo 163:

Pueden ser beneficiarios las personas que se encuentren dentro del grupo
familiar del cotizante.
Cnyuge o compaero permanente del cotizante.
Hijos menores de 18 aos de cualquiera de los cnyuges.
Hijos adoptivos menores de 18 aos.
Hijos entre 18 y 25 aos estudiantes, dependientes econmicamente del
cotizante
Hijos con incapacidad permanente.
Cuando el cotizante es soltero puede afiliar a sus padres siempre y
cuando dependan econmicamente de l.

GENERALIDADES
Beneficiarios Adicionales:

El cotizante puede afiliar a sus parientes hasta tercer grado de

consanguinidad o cualquier menor de 12 aos (sin importar
parentesco), cuando dependan econmicamente de l y
cancelando el valor de la UPC adicional correspondiente.
No se pueden afiliar como beneficiarios adicionales:

Personas afiliadas al rgimen subsidiado.

Personas afiliadas al rgimen de excepcin.
Personas con capacidad de pago.

Cnyuge Cotizante:

Cuando los dos cnyuges o compaeros permanentes son

afiliados cotizantes en el Sistema, debern estar vinculados a la
misma Entidad Promotora de Salud - E.P.S. y los miembros del
grupo familiar slo podrn inscribirse en cabeza de uno de ellos.

GENERALIDADES
Afiliacin de los Padres:
Se pueden afiliar los padres de uno de los dos cnyuges
cotizantes, sin pagar UPC adicional, cuando La suma de los
aportes de los cnyuges es igual o superior al 150% de las
upc correspondientes a los miembros del grupo familiar con
derecho a ser inscritos.
Madres Comunitarias:
Afiliacin al rgimen contributivo. La afiliacin de las madres
comunitarias del programa de Hogares Comunitarios del
Instituto Colombiano de Bienestar Familiar, se efectuar en
forma individual al rgimen contributivo del Sistema General
de Seguridad Social en Salud y se registrar como trabajador
independiente.
La madre comunitaria deber aportar mensualmente un
valor equivalente al 4% sobre el monto total de su
bonificacin mensual.
Las Madres Comunitarias se afiliarn con su grupo familiar al
rgimen contributivo del Sistema General de Seguridad

GENERALIDADES

Trabajadores de Servicio Domstico:

Es la persona natural que presta su servicio personal a cambio de una

remuneracin en la ejecucin de labores de aseo, cocina, lavado, planchado,
vigilancia de nios, chofer, jardinera y dems.
El ingreso base de cotizacin para el Sistema General de Seguridad Social en
Salud de las trabajadoras del servicio domstico no podr ser inferior al
equivalente al 12,5% de un salario mnimo legal mensual vigente.
No Podrn Afiliarse como Empleados del Servicio Domstico:

Cnyuge o compaero permanente del empleador.

Parientes del empleador o de sus familiares hasta el quinto grado de
consanguinidad, tercero de afinidad y primero civil.

GENERALIDADES

EGLAS Y COBERTURA DE LA AFILIACION

Cobertura de la Afiliacin:

La cobertura durante los primeros 30 das ser nicamente de urgencias. El

resto de los servicios contemplados en el POS les sern brindados treinta
das despus, siempre y cuando se realice el pago correspondiente, mnimo
legal mensual vigente.
El trabajador independiente, una vez inscrito y cancelada su primera
cotizacin tendr servicios plenos.

Reglas Generales de Afiliacin:

Todo el grupo familiar debe estar en la misma EPS.

Solo se puede estar en un rgimen y en una EPS.
Permanencia mnima de 12 meses para poder trasladarse a otra EPS.

GENERALIDADES

VIGENCIA DE LA AFILIACION
Ingreso como Nuevo al Sistema:

Una persona ingresa como nueva al sistema cuando:

Nunca ha estado afiliado a una EPS (ni como cotizante, ni
como beneficiario).
El afiliado cotizante, que despus de reportar el retiro a la
EPS, han transcurrido seis meses sin efectuar el pago de sus
aportes y reingresa a la EPS.
El cotizante fue desafilado por mora de 120 das.

TIENE DERECHO AL SERVICIO DE URGENCIAS DESDE EL

PRIMER DA

GENERALIDADES

GENERALIDADES

VIGENCIA DE LA AFILIACION
Nuevo en la Empresa con Antigedad en el Sistema:

Cuando el afiliado ha suspendido su afiliacin por un tiempo,

pero no ha perdido la antigedad en el sistema y la EPS
anterior autoriza el traslado, su cobertura inicia al da
siguiente de la radicacin de la afiliacin en periodo de
urgencias.
Cuando el usuario que termina una relacin laboral, consigue
otra y se afilia a diferente EPS de la que vena y la EPS
anterior autoriza el traslado, su cobertura inicia al da
siguiente de la radicacin de la afiliacin en periodo de
urgencias.

GENERALIDADES

PLAN OBLIGATORIO DE SALUD

POS: Es el conjunto de servicios de atencin en salud a que tiene
derecho, en caso de necesitarlo, todo afiliado al Rgimen
Contributivo, cuya prestacin debe ser garantizada por las Entidades
Promotoras de Salud a todos sus afiliados.
DERECHOS DEL PLAN OBLIGATORIO DE SALUD
Urgencias cuando se compromete la vida o su integridad.
Consulta externa y especializada
Exmenes de laboratorio
Diagnsticos y RX
Hospitalizacin y ciruga
Consulta y Tratamientos
Odontolgicos
Medicamentos genricos
Pago de incapacidades y licencias
Atencin integral durante la maternidad, el parto y al recin
nacido
Atencin de enfermedades graves o Alto Costo.

GENERALIDADES

EXCLUSIONES Y LIMITACIONES DEL PLAN

OBLIGATORIO DE SALUD
Son todas aquellas Actividades, Procedimientos, Intervenciones que:
No tengan por objeto contribuir al diagnstico, tratamiento y
rehabilitacin de la enfermedad.
Considerados como cosmticos, estticos o suntuarios.
Expresamente se definan por el Consejo Nacional de Seguridad
Social en Salud

Ejemplo:
Ciruga esttica con fines de embellecimiento.
Tratamientos para la infertilidad.
Tratamientos o curas de reposo o del sueo.

GENERALIDADES

NIVELES DE COMPLEJIDAD
Primer Nivel de Atencin: Atencin por mdico general, enfermera
y otros profesionales de la salud no especializados.
Segundo Nivel de Atencin: Mdico especialista o servicios
especializados.
Tercer y Cuarto Nivel de Atencin: Mdico especialista con la
participacin de mdico general o personal paramdico.

COPAGOS O CUOTAS MODERADORAS

Se

cancela cuando los afiliados asisten a:

Medico general
Medico Especialista
Odontlogo o a consulta con un profesional paramdico
Formula de medicamentos ambulatorios
Toma de exmenes de laboratorio o radiographies de
tratamientos ambulatorios

GENERALIDADES

GENERALIDADES

COPAGO
Se cancela copago al recibir los siguientes servicios:

Ciruga
Hospitalizacin y Apoyos Teraputicos y Diagnsticos de Nivel 2

No se cobra copago en los siguientes eventos:

Servicios de promocin y prevencin

Programas de atencin materno infantil
Programas de control en atencin de enfermedades transmisibles
Atencin inicial de urgencias
Enfermedades catastrficas

GENERALIDADES

GENERALIDADES

Atencin en accidentes de trnsito y

catstrofes
Cargo a la aseguradora del vehculo causante del siniestro

o al

FOSYGA.
Garantizar el pago a las IPS por la atencin en salud de las
vctimas de estos eventos.
Los servicios requeridos y no cubiertos por el SOAT o el FOSYGA
corrern a cargo de la EPS correspondiente, siempre y cuando
estn incluidos en
el POS.
ARTICULO
167.
Riesgos Catastrficos y

Accidentes de Trnsito
En los casos de urgencias generadas en accidentes de trnsito, en
acciones terroristas ocasionadas por bombas o artefactos explosivos,
en catstrofes naturales u otros eventos expresamente aprobados
por el Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud, los afiliados al
Sistema General de Seguridad Social en Salud tendrn derecho al
cubrimiento de los servicios mdico-quirrgicos, indemnizacin por
incapacidad permanente y por muerte, gastos funerarios y gastos de
transporte al centro asistencial. El Fondo de Solidaridad y Garanta
pagara directamente a la institucin que haya prestado el servicio a
las tarifas que establezca el Gobierno Nacional de acuerdo con los