Sndrome de Apnea Hipopnea

del Sueo (SAHS)

Dr. Jos Mara Herrera Vargas
Mdico Neumlogo
Hospital Nacional Daniel A.
Carrin

Qu es el sueo?
Es un complejo estado que es cualitativa y
cuantitativamente diferente a la vigilia y es
mantenido por mecanismos especficos
No es tan solo un estado de inactividad que
ocurre pasivamente cuando los rganos
estn fatigados

Sueo:
importancia

Dormimos 8 horas al da, 25 aos de nuestra vida

Sera un gran error de la evolucin si el sueo fuera slo para
descansar.
La Calidad de vida depende grandemente de la calidad del sueo

Caractersticas del
sueo
Ritmo circadiano de aparicin
Disminucin en actividad motora
Respuesta reducida a la estimulacin
Reversibilidad

Fisiologa del sueo

Se usan instrumentos electrofisiolgicos es laboratorio del sueo
para medir los cambios fisiolgicos durante el sueo =
polisomnografa
Actividad cerebral (EEG)
Vigila: actividad beta (13-30 Hz) (desincronizado: baja amplitud,
alta frecuencia)
Ojos cerrados: actividad alpha (8-12 Hz)
(sincronizado: alta amplitud, baja frecuencia)

Tono muscular (EMG)

Vigilia: alto tono muscular

Movimientos oculares (EOG):

Vigilia: movimientos oculares rpidos

Parmetros respiratorios

Arquitectura del sueo

4 a 5 ciclos, con una duracin de 90 a 110 minutos

Los primeros ciclos son los mayores y ms restauradores
1 ciclo de sueo (90 to 110 min)

Vigilia

SUEO LIGERO

SUEO PROFUNDO

Estados del sueo son determinados por

EEG/polisomnografa.

Arquitectura del
sueo

Cambios en la ventilacin durante el

sueo

Cambios durante el sueo

Cambios durante el sueo

Disminucin VM
Aumento PaCO2
Disminucin PaO2
Respiracin irregular durante sueo ligero,
muy regular durante sueo estable

Funciones del sueo: SWS

Restauracin y recuperacin
Recuperacin fsica

Secrecin aumentada de GH
Predominancia del catabolismo durante
el da, anabolismo por la noche
Recuperacin mental

Aislamiento funcional del SNC

Conservacin de energa
Relacin entre metabolismo y cantidad de

SWS

Apnea hipopnea del sueo

Prevalencia estimada entre 2-4% de
adultos
Ms afeccin en hombres H:M 2:1
Mujeres afectadas generalmente
postmenospausia

SAHS: Epidemiologa

porcentaje

Porcentaje de sujetos con IAH>5 por edad.

Young et al
(Arch Intern Med 2002)
60
50
40
30
20
10
0
30-49

50-59

60-69
Edad por grupos

70-79

80-99

SAHS: Clasificacin
Obstructiva: Estmulo ventilatorio y
actividad muscular presente, con
obstruccin transitoria de la va area
superior.
Central: No seal del centro respiratorio
durante el episodio apneico
Mixta.
Obstructiva y mixta : 85-90 %
Central
: 10-15 %

Fisiopatologa
Repetitiva obstruccin de va area
y/o falta de estmulo central
Despertares del sueo
Hipoxemia

SAHS: Etiologa

Obesidad: IMC >29 kg/m2 8-12 v

IMC >28 kg/m2 presente en 60-90% pacientes SAHS
Circunferencia del cuello >17.5
Caractersticas craneofaciales: (1) elongacin facial, (2) compresi facial
posterior, (3) espacios areos posterior y superior reducidos (4)
retrognatia, y (5) desplazamiento inferior del hioides
Factores relacionados a anatoma sea craneofacial que predispone a
colapso farngeo:
Variaciones genticas (elongacin facial, compresin facial posterior)
Retrognatia, micrognatia
Hipoplasia mandibular
Braquicefalia
Desplazamiento inferior del hioides
Sindrome Down
Sindrome Marfan
Paladar alto

SAHS: Etiologa
Factores relacionados a obstruccin nasal
Plipos
Desviacin septal
Tumor
Trauma
Estenosis
Factores relacionados con obstruccin retropalatina :
Paladar y vula elongada
Hipertrofia tonsilar y adenoidea
Factores estructurales relacionados a obstruccin
retroglsica:
Macroglosia
Tumor

SAHS: Etiologa
Factores no estructurales:
Obesidad, edad, gnero masculino, estado
postmenopasico, etc.
Factores familiares: parientes 2-4v mas riesgo
Exposicin ambiental: tabaquismo, irritantes
ambientales, alcohol, hipnticos-sedantes
Hipotiroidismo y acromegalia: macroglosia,
miopata

Abierto
VIA AEREA
Cerrado

Patognesis
Teora del balance de fuerzas
Succin
Luminal

Reflejos
Locales

Manejo
Inspiratorio

Quimiorreceptores
Perifricos

Tono
Muscular
Dilatador

Manej
o
VAS

Centro
Respiratorio

Quimiorreceptores
Centrales

Patognesis
Colapsibilidad de va area superior

(Park S. et al. Lung 1993;171:311-333)

APNEA HIPOPNEA

DESATURACIN Hb

HIPERTENSION PULMONAR
Y SISTEMTICA

INSUFICIENCIA
CARDIACA

ACU
IMA

COR
PULMONAR

ARRITMIAS

MUERTE
SBITA

DESPERTAR
AROUSAL

SUEO
FRAGMENTADO
HIPERSOMNIA

Cuadro clnico
Antes del 2000
1. Pacientes ms tpicos
2. Fcil de diagnosticar

Luego del 2000

3. Pacientes menos tpicos, la mayora
tratados
4. Ronquidos
5. Disturbios del sueo no respiratorios

SAHS sntomas nocturnos en 96 casos

RONQUIDO

96%

RONQUIDO / PERTURBA A PAREJA

SUEO INQUIETO AGITADO

42 %

APNEAS OBSERVADAS

38 %

SUDOR NOCTURNO
INSOMNIO

32 %
8%

SINTOMA PRESENTE MUCHAS VECES Y SIEMPRE

HYPNOS Instituto del sueo 1997/ 99

53 %

SAHS sntomas diurnos en 96 casos

HIPERSOMNIA

15%

CEFALEA MATUTINA
DISFUNCION ERECTIL

10 %
10 %

COMPROMISO DE MEMORIA Y/O CONCENTRACION 7 %

QUEDARSE DORMIDO MANEJANDO

SINTOMA PRESENTE MUCHAS VECES Y SIEMPRE

HYPNOS Instituto del Sueo 1997/99

4%

Complicaciones
Neuropsicolgicas: accidentes automovilsticos y
laborales, alteraciones psiquitricas, impotencia,
etc
Cardiorespiratorias: HTA, HTP, Arritmias, cor
pulmonale, ACV, ECOC
Hematolgicas: policitemia
Insuficiencia respiratoria crnica

SINTOMAS CLASICOS
Ronquido + Somnolencia + Apneas presenciadas +
asfixia nocturna + defectos cognitivos + y otros
(nicturia, cefalea matutina, sntomas nasales )
Reporte AASM 1999. Somnolencia

Leve: Poca atencin (lectura, TV)

Moderada: Alguna atencin (reuniones, conciertos)
Severa: ocurre en situaciones activas (hablar, comer)

Sin embargo:
Somnolencia es difcil de manejar, cuantificar, no juega un rol predictivo
de SAHS y no correlaciona con el IAH y otros.
Pero..juega un importante rol en la decisin del tratamiento.

SAHS: Criterios
> 5 apneas de >10seg/hora
Y
Somnolencia diurna excesiva no mejor
explicada por otros factores
O
2 o ms de los siguientes:
Ahogos o jadeo durante el sueo
Despertares recurrentes
Sueo no relajante
Fatiga diurna
Concentracin alterada

FACTORES
RIESGO

CONSECUENCIAS
te lo
n
ie rol
b
r
m
a
s
A e
D

Craneofacial
Obesidad
S.N.Central

APNEAS
HIPOPNEAS

Control VAS

(20%)

GENES que
configuran
el riesgo

S
A
H
S

HTA
Cardiovascular
Somnolencia
Trans. cognitivos
Otros
GENES, mediadores
que determinan la
susceptibilidad

(4%)

APOEe4, Apolipoproteina; Allele D

DIAGNOSTICO
Sntomas clnicos

Tipo de estudio nocturno depende del cuadro clnico

Estudio
simplificado
Clara sospecha
SAHS

PSG
No Sospechas SAHS

SAHS ms notables
enfermedades asociadas
(depresin, etc.)

Diagnstico
Young 1993: Indice apnea hipopnea (IAH)
mayor/igual a 5 mas excesiva somnolencia
durante el da (ESD)
Duran 2001: IAH mayor/igual a 10 mas ESD

Clasificacin de Equipos
Nivel I: PSG-Supervisada. EEG,
EOG, EMG Mentn, Flujo,
Esfuerzo Respiratorio, Oximetra,
ECG, Posicin.
Nivel II: PSG-No Supervisada.

Clasificacin de Equipos
Nivel III: Cardio-respiratorios del
sueo. Flujo, Esfuerzo torxico,
Oximetra y ECG.
Nivel IV: Oximetra de pulso.

Polisomnografa (PSG)
C3A2

EKG

C4A1

FLUJO (THERMISTOR)

01A2

ESFUERZO TORAXICO

02A1

ESFUERZO ABDOMINAL

EOG

OXIMETRIA PULSO

EMGMENTON

RONQUIDO

EMGTIBIALES ANT. POSICIN

CPAP / BILEVE PAP/PSV

Polisomnografa (PSG)

Full PSG

Poligrafa Cardio Respiratoria

Cnula nasal
Ronquido
Esfuerzo respiratorio
Esfuerzo Abdominal
Posicin
Oximetra
Frecuencia del pulso

Thorax
Abdomen
Flow
SaO2

Poligrafa respiratoria

Nasal prongs

OXIMETRA DE PULSO
Cribado de SpO2
Desaturacin en diente de sierra
Mas de 5-10 episodios/h

UNIDAD DE SUEO
1.

Equipo Multidisciplinario

Centro de Referencia
Full Lab Sueo

Adicional a estudios
simplificados:
1. Full PSG / MSLT
2. Educacin
3. Manejo

2.
3.

Especialistas
(Neumlogos,
neuro, etc..)
Tcnicos
Enfermeras

Centros de no referencia
Estudios Simplificados

Seguimiento

SAHS. Significado Clnico

Hipertensin Arterial
Enfermedad Coronaria
Enfermedad Vascular Cerebral
Accidentes de trnsito en carreteras

Disfuncin endotelial
Un estado vascular subclnico:
Preludio para enfermedades
cardiovasculares

TRATAMIENTO

TRATAMIENTO
Objetivos
Resolucin de signos y sntomas
Normalizar calidad de sueo
Disminuir episodios de apnea y desaturacin
Disminucin de riesgo de complicaciones
sistmicas
Mejorar calidad de vida
Disminucin de costos relacionados con la
enfermedad

SAHS Tratamiento
Medidas Generales
HIGIENE DEL SUEO
BAJAR DE PESO
NO ALCOHOL, NO SEDANTES, NO
HIPNTICOS
NO TABACO
ALERTAR SOBRE PELIGRO DE MANEJO
POSICIN AL DORMIR

Higiene del sueo

SAHS Tratamiento
Medidas Especficas:
LESIN ANATMICA :

ADENOTONSILECTOMIA

(NIOS)
CPAP-BILEVELPAP
DISPOSITIVOS ORALES
CIRUGA DIRIGIDA
TRAQUEOTOMIA

Presin Positiva Continua

Va Area (CPAP)

Presin Positiva Continua Va

Area (CPAP): Ventajas

CPAP mejora la hipersomnolencia diurna, alerta

diurna y funcionamiento neuropsiquitrico
Mejora funcin cardiaca derecha e izquierda,
hipertensin sistmica y pulmonar
Mejora en calidad de vida
Algunos estudios reportan mejora en sobrevida
Efectos benficos paralelos a los observados por
traqueostoma
CPAP efectiva en trtamiento de apneas mixtas y
algunas centrales
Adherencia puede ser pobre: 20-40%

Presin Positiva Continua Va

Area (CPAP): Recomendaciones
de uso
Severa AHS (IAH >20-30) deberan ser tratados
independientemente de sntomas debido al riesgo elevado
de morbilidad CV
Pacientes con IAH de 5-20 deberan ser tratados si son
sintomticos o si presenta enfermedad CV.
Titulacin CPAP durante sesin PSG diagnstica o en
sesin separada: identificar el nivel de CPAP mnimo que
ecite apnea/hipopnea, desaturacin oxihemoglobina y
ronquido en todas las etapas del sueo. Tpicamente
necesitan 5-20cm

Dispositivos Orales

Ciruga
Objetivo: correccin de anormalidades
anatmicas contribuyendo al colapso de la
va area superior
3 modalidades:
Ciruga de tejidos blandos
Ciruga del marco esqueltico
Traqueotoma

Traqueostoma
Bypass de VAS y el procedimiento
quirrgico ms efectivo para tratar AOS;
virtualmente 100% efectivo
Desafortunadamente, pobre esttica y
calidad de vida
Reservada para pacientes con AHS severa
en quienes otras modalidades mdicas y
quirrgicas han fallado
Tambin til para proteccin de va area
durante ciruga reconstructiva VAS