TERAPEUTICA MEDICA

EL OBJETIVO DEL CURSO:

Ensear como prescribir un frmaco a un
paciente y que informacin darle.
RECORDAR QUE ANTES=
Tener el Dx adecuado.

RECORDAR QUE=
Los pacientes varan en
Edad
Gnero
Caractersticas socioculturales
Tamao
FACTORES QUE JUNTO CON EL DX ayudan a
determinar la seleccin del medicamento.

RECUERDE QUE NO TOMAR EN

CUENTA LOS LINEAMIENTOS
GENERALES DE PRESCRIPCIN
PUEDEN LLEVAR A:
Tr. Inefectivo con exacerbacin del la enf.
Tensin y dao al Px.
Costos ms altos.

LA TERAPEUTICA RAZONADA =
Debe llevar paso a paso del problema
Hacia la solucin.
SELECCIN DE MEDICAMENTOS P
Debemos de seleccionar un conjunto de
medicamentos que vamos a utilizar para
cada patologa habitualmente.

MEDICAMENTOS P
Que son los que vamos a prescribir con
mayor frecuencia
Con los cuales debemos de
familiarizarnos.
SERAN NUESTROS MEDICAMENTOS P
(PERSONALES)

Una vez seleccionados los medicamentos

P ( conjunto de opciones de medicamenTos para las diversas patologias)
MANTENERSE AL DIA
En informacin nueva terapetica

LA LISTA DE LOS MEDICAMENTOS P

Incluye nombre y frmula del medicamenTo.
Forma farmacetica
Pautas de adsministracin
Duracin del Tr.
A medida que los utilice con regularidad ir
conociendo sus efectos terapeticos
Y los indeseables con profundidad.

POR QUE VARIAS OPCIONES DE TR.

Por que puede ser que la opcin #1
De sus medicamentos P no se pueda
utilizar en determinados pacientes y debe
Tener alternativas ya establecidas.
Ej. Pacientes alrgicos a penicilinas
otros, pacientes que estn recibiendo
otros frmacos que contraindican

Potencan los efectos de su medicamento

por que simplemente no est
disponible en la presentacin que
necesita.

AL ELEGIR UN MEDICAMENTOS P
Realizar sobre bases cientficas y objeTivas considerar 5 criterios=
PERFIL FARMACOLOGICO
EFICACIA
SEGURIDAD
CONVENIENCIA
COSTO

PASOS PARA LA SELECCIN DE UN

MEDICAMENTO P
1.- Definir el Dx
2.-Especificar el objetivo terapetico.
3.-Hacer un inventario de los grupos de
frmacos efectivos
4.-Elegir un grupo efectivo segn criterios
Preestablecidos.
5.-Elegir un medicamento P

EJEMPLO
1.- definir dx= Angina de pecho
2.-Objetivo terapetico= Detener el ataque
reducir la necesidades de O2.
3.- Inventario de los Gpos de Frmacos=
= nitratos
= bloqueadores B adrenrgicos
=Bloqueadores de los canales de calcio.

4.-Elegir un gpo Efectivo

perf. Farm. Efic. Segur, conv. $
Nitratos
+
+
+
++ +
Bloq B
+
+
+Bloq. Can.Ca +
5.- ELEGIR UN MEDIC. P
Dinitrato de Isosorbide y pauta de dosis.

AL HACER SU LISTA DE MEDICAMENTOS P O FORMULARIO PRINCIPAL

Ej.
ATENOLOL bloqueador B adren comp
de 50 y 100mg
DOSIS= HTA = 50mg AM ( 50-l00mg/da)
Informacin alPx= disminuye la TA,pocos
Efectos 2arios.Prevendr las complicaciones de
HTA ( infartos, angina AVC)

PROCESO DE LA TERAPEUTICA
RAZONADA
Una vez elegidos nuestros medicamentos
P
El proceso de PRESCRIPCION consta de
6 pasos
=DEFINIR EL PROBLEMA DEL
PACIENTE

2.-ESPECIFICAR EL OBJETIVO
TERAPEUTICO
3.- COMPROBAR SI EL TR. P ES
ADECUADO PARA ESTE PACIENTE
4.-INICIAR EL TR.
5.- DAR INFORMACION ,INSTRUCCIONES Y ADVERTENCIAS.
6.-SUPERVISAR (y detener?) EL TR.

LA HIPERTENSION
Una elevacin de la TA que puede poner
al paciente en la posibilidad de causar
dao a los rganos blanco en suslechos
vasculares.
Como la retina, cerebro corazn y riones.
Definida como una TA mayor de 140/90

La causa de la elevacin en la mayora de

los casos se desconoce .
La hipertensin de causa desconocida se
denomina = PRIMARIA, ESENCIAL
IDIOPATICA ( 90 95%)
Cuando existe una alteracin especfica
de un rgano responsable de la HTA es
HTA SECUNDARIA ( 5-10%)

CONDICIONES DE LA TOMA DE TA
En la hora previa evitar=-OH, caf, y tabaco
Transcurran 15 minutos de descanso.
Sentado acostado
Preferible un esfingomanmetro de mercurio.
Comprobar que est calibrado
Ambiente tranquilo (no ruidos, Temp.agradable)
Brazo a nivel del corazn

Tamao del mango adecuado cubrir 2/3

del la longitud del brazo.
Colocarlo 2-3 cm por arriba del pliegue del
codo.
Se localiza la arteria braquial
Se infla el manguito hasta que desaparez
Ca el latido por palpacin.
Se infla 30mHg x arriba del ltimo latido

Velocidad de descenso 2mmHg x seg.

Aparicin del 1er ruido de korotkoff es la
sistlica
La desaparicin del Ruido es la Diastlica.
No redondear la presin a cifras de 0 5.

EL DX SE ESTABLECE
= despus de 3 medidas x separado x 1
semana.
=a menos que tenga > 210/120
HTA ESCENCIAL
Solo cuando se han descartado causas
secundarias.

CUADRO CLINICO
Por lo gral es asintomtico.
Por lo cual se le debe de medir la TA a
todo paciente sea cual sea el motivo de la
consulta.
CC + comn (sntomas inespecficos)
= cefalea
=Disnea

= Mareos
=Transtornos Visuales
La cefalea no est relacionada con el
nivel de la TA y generalmente es
occipital .
Aparece x las maanas, despierta al Px
y desaparece espontaneamente en unas
horas.

Puede haber Insuf. Respirat. dificultad

para respirar, gralmente cuando hay
coronariopata isqumica.
= Visin borrosa x retinopata
=Epistaxis
=Acufenos
= Palpitaciones
= Fatiga muscular

LA RELEVANCIA DE LA HTA NO
RESIDE EN SUS CARACTERSTICAS
SINO EN EL AUMENTO EN EL RIESGO
DE PADECER ENFS VASCULARES
EN LOS RGANOS BLANCO.

Hipertension
Estado
Estadi
Estado

I 140-159
II 160-179
III > 180

90-99
100-109
> 110

Sixt report of the Joint national Comit of

Treatment High Blood Pressure.Arch Intern Med
1997.

Normal
<130
<85
Normal alta 130-139
85-89
HTA
Estado I (leve) 140-159
90-99
EstadoII(mod) 160-179
100-109
EstadoIII(sev) 180-209
110-119
EstadoIV(mg) >210
>120
The joint National comiteeFifthReport.Arch
Intern Med 1993;153:154- 183.

HTA SECUNDARIA (5%)

RENAL(2-3%)
GMN
Poliquistosis, Nefritis Cr, Nefropata
Diabtica, Hidronefrosis, IRC, Tumores
productores de renina, Retensin 1aria de
Na. Etc.

ENDOCRINA (<0.5%)
Acroimegalia, Hipotiroidismo, hipertiroidismo, Hipercalcemia, Sind. De cushing,
Hiperaldosteronismo, Hiperplasia supraRenal congnita, Feocromocitoma, AdmiNistracin exgena de Estrgenos,
Anticonceptivos orales, Alimentos que
contienen tiamina. HTA del embarazo.

NEUROLOGICOS
Hta Intracraneal, Apnea del Sueo, CuaDripleja, Sind. De Guillin Barr etc.
ESTRS AGUDO
Post- op., Quemaduras, Postreanimacin
Sind. De Abstinencia, Hiperventilacin
Psicgena, Pancreatitis.

Aumento del vol. Intravascular

Frmacos
Alcohol
PCA
Insuficiencia Artica
Tirotoxicosis. Etc.

SOSPECHAR HTA SECUNDARIA

= Inicia antes de los 30 aos
=Cuando las diastlica son > 120
=Cuando hay cardiomegalia y proteinuria en HTA de inicio reciente.

FACTORES QUE INDICAN PEOR PR

EN LA HTA.
Niveles muy altos de TA
Hipercolesterolemia
HVI
Dmellitus
Obesisdad
Historia familiar de HTA complicadas.
Edad, Sexo, Raza.
Gota hiperuricemia
Sedentarismo y personalidad tipo A

ESTUDIOS DE UN PACIENTE HTA

BASICOS=
Biometria Hemtica
Creatinina
Uricemia
Glicemia
Colesterol y Triglicridos
Proteinuria y sedimento
EKG y/ Ecocardiografa (desc. HVI)
Exploracin de fondo de ojo

ESTUDIOS ESPECIALES PARA EL DX

DE HTA SECUNDARIAS
Nefropata= ecografa, biopsia renal.
Feocromocitoma= Catecolaminas y
metanefrinas en orina., catecolaminas en
plasma, TAC, Gamagrafa, Ecografia.

TA = 130-139/85/89
NO REQUIERE TR, FARMACOLGICO
Solo seguimiento y modificacin de los
Hbitos de la vida diaria.

Se debe de dar Tr.

HTA= 140/90 159/99
Si el paciente tiene factor de riesgo y con
probable dao a rganos blanco se debe
de iniciar Tr. Farmacolgico
HTA= 160-179/100-109
Se debe de iniciar Tr. Farmacolgico junto
con modificaciones de la vida diaria

Dejar de fumar
Bajar de peso
No consumir alcohol
Dieta adecuada
TA= > 180/>110
Requiere Tr, farmacolgico inmediato
En general de ms de un frmaco y
seguimiento hasta un control adecuado.

TA= 200/120
Requiere Tr, inmediato y si presenta lesin
de un rgano blanco=hospitalizar.
Diastlica > 120-130
>180/>110 con edema de papila
REDUCIR LA TA EN UNAS HORAS.

CRISIS HIPERTENSIVAS
INCLUYEN=
URGENCIAS Y EMERGENCIAS HIPERTENSIVAS
EMERGENCIAS HIPERTENSIVAS=
Aumento absoluto de TA de manera suma
Mente rpida
Gralmente = 210/130
Con presencia de cefalea, visin borrosa
Y algunos sntomas neurolgicos.
Reduccin inmediata de la TA para prevenir el dao
agudo de rgano blanco

Como=
Encefalopata Hipertensiva
ACV
Angina de pecho inestable
Infarto Agudo del Miocardio
IRA
Eclampsia
Aneurisma de la aorta.

URGENCIAS HIPERTENSIVAS
Aumento de la TA generalmente con un
aumento de la diastlica > 120-130mmHg
En el 1 % de los sujetos con HTA
Justifican reducir la TA en unas horas.

TERAPUTICA
CUALQUIER Tr. Es correctosi se comPrueba su eficacia continuada con mnimos
nulos efectos 2 arios.
OBJETIVO
Sistlica < 140 diastlica < 90
La mayora de los frmacos anti HTA
Disminuyen la masa ventricular izq.

P/ ELECCION
Conocer el mecanismo de Axn y los
efectos Indeseables de los anti HTA.

TRATAMIENTO FARMACOLOGICO
Diurticos
Frmacos Antihipertensivos
- b Adrenrgicos
-antagonistas de los canales de calcio
-Inhibidores de la ECA
- Bloq. Del receptos de la Ang.II

DIURETICOS
Espirinolactona
Furosemide
Hidroclorotiazida
Bumetanida

Antagonistas A adrenrgicos
Adrenrgicos de accin central
Vasodilatadores de Accin directa.

Antagonistas B adrenrgicos
Atenolol
Propanolol
Metoprolol
Labetalol

Antagonistas de Can calcio

Diltiazem
Nifedipina
Verapamilo
BLOQUEAD. DE LOS RECEP. ANG.II
Losartn
Valsartn

INHIBID. DE LA ECA
Captopril
Enalapril
ANTAGON a ADRENERG
Prazosina
ADRENERGICOS DE ACCIN CENTRAL
Clonidina
Metildopa

Vasodilatadores de Accin Directa

Hdralazina
Inhibidores de la ECA
Captopril
Enalapril

LOS DIURETICOS
Los diurticos tiazidicos son los + indicaDos en el Tr de la HTA
Max. Efecto en la 3 a semana
Disminuyen el volmen

el GC
Despus se normaliza y disminuyen las
resistencias vasculares perifricas al disminuir
El contenido de iones del msculo liso vascular

EFECTOS SECUNDARIOS
Hipokalemia ( raro)
Hiperuricemia ( raro)
Hipersensibilidad
Hipercalcemia
Hiperlipidemia
Otros=astenia, calambres musculares,
Impotencia.,pancreatitis. Los efectos secundaRios se pueden limitar si se administran a dosis
bajas 12.5- 25mg/ da

FUROSEMIDE
Inhiben el cotrensporte de Na, K ,y Cl
Son de corta duracin y por lo tanto son
menos efectivos como antihipertensivos
Que las tiazidas.
Indicados en la IR p/ disminuir la retensin
de Na.

Efectos secundarios=
Hipopotasemia
Hipocalcemia
Hipomagnesemia
Ototoxicidad irreversible Ms relacionado
Con dosis altas parenterales.)

ESPIRINOLACTONA
Bloquean la accin de la aldosterona
por lo tanto estn indicados en el hiperAldosteronismo, aumentan el K en suero y
esto es impte si el paciente es IR.
Efs secundarios =
Acidosis Metablica, Ginecomastia,
naseas,hiperpotasemia

A diferencia de las tiazidas los de asa y la

los ahorradores de K no causan efecto
sobre los lpidos.

LOS B BLOQUEADORES
Son frmacos antihipertensivos eficaces
Y tienen eficacia probada al disminuir la
incidencia de AVC, IAM, IC.
Benficos en Pxs = HVI y un IAM previo.
Taquicardia,con migraa.
No adm a pxs con IC establecida.
bradicardias< 50x.con cuidado dislipideMias y problemas pulmonares,EPOC, asma,

Broncoespasmo, bloqueo av, Diabetes

Mellitus.
MECANISMO DE AXN
Inhiben los efectos de las catecolaminas en los
receptores B adrener.
Reducen la FC y el GC
Disminuyen la renina inducen el ajuste de
barorreceptores disminuyendo la TA

Cuando se administran a dosis bajas

pueden ser cardioselectivos y tener solo
efectos B1 a dosis altas esto se pierde y
pueden tener efectos B2 y daar a paCientes con EPOC.

EFECTOS SECUNDARIOS
Bloqueo AV
IC
Fenmeno de Raynaud impotencia.
Insomnio depresin = + en los lipoflicos
Como el propanolol.
Interrupcin sbita puede producir
=Angina de Pecho.

BLOQUEADORES A ADRENERGICOS
( Prazosina)
MECANISMO DE AXN
Bloquear los receptores a post- sinpticos
produciendo vasodilatacin art. Y venosa.
EFECTO DE LA PRIMERA DOSIS
Se disminuye la TA + con la primera dosis

Que con las siguientes por lo cual se puede

causar =
Sncope
Hipotensin ortsttica
Vrtigo
Somnolencia
Pueden disminuir el perfil de lpidos.
Menos efectivos para disminuir el riesgo de IC
Y AVC

EFECTOS SECUNDARIOS
retensin de agua
Taquicardia refleja
Por lo cual se deben de combinar con
diurticos b bloqueadores.

ANTAGONISTAS DE LOS CANALES DE

CALCIO
( Nifedipina, Verapamil)
No tienen efectos adv. Sobre SNC y
eficaces cuando coexiste la HTA con
Angina
Las dihidropiridinas (nifedipina) de vida
Media corta pueden causar alteraciones
Cardio.isqumicas.

MECANISMO DE ACCION
Induce la vasodilatacin arteriolar por
bloque selectivo de los canales de calcio
En las clulas del msculo liso.

Los de vida media ms larga

Reducen la incidencia de eventos
cardiovasculares en ancianos y diabticos
Hta con Angina ingestin crnica de
AINES, IRC, paciente con migraa.
Se metabolizan en Hgado por lo cual se
Deben de administrar con cuidado a los
pacientes cirrticos.

EFECTOS ADVERSOS
naseas, cefalea, exantema.
Nifedipina = Edema de axtremidades
inferiores .
NO ADMINISTRAR inmediatamente des
Pus de un IAM por que pueden Aumen
Tar la mortalidad. Se asocian con mayor
incidencia de IAM fatal en sujetos con

HTA + DM tipo II no insulino

dependiente.

BLOQUEADORES DE LOS RECEPTORES

DE LA ANG. II
( losartan, valsartn)
Bloquean los receptores AT1
MECANISMO DE ACCION
antagonizan los efectos vasoconstrictore
De la amg. II sobre el msculo liso dismi
muyendo las resistencias vasculares pe
rifricas.

Adversos=
Angioedema, reaccin alrgica y exanteMa.
Tos menos frecuentes que los de la Eca.
Uricosrico
No afecta los lpidos.

Para TR la HTA de leve a moderada

Util en pacientes con IC.

INHIBIDORES DE LA ECA(captopril,enala
MECANISMO DE AXN=
(pril)
Bloquean la ECA por lo cual no se produce
ang II que es un vasoconstrictor potente
por lo cual se produce vasodilatacin
arterial y venosa.Reducen la secrecin de aldosterona=naTriuresis.Reducen la secrecin de K+.
Aumentan los niveles de Bradicininas=tos

Son bien tolerados NO causan aumento

en los lpidos, glucosa ac. rico.
Incluso pueden mejorar la sensibilidad a la
insulina.
INDICACIONES=En DM dependiente de
Insul., ICC; post- IAM; HVI.
PRECAUCIONES=
NO utilizar junto con diurt. Ahorradores
de K. ( hiperkalemia)

CONTRAINDICACIONES=
Hipertensin renovascular bilateral, uniLateral con rin nico, embarazo IR
Grave.
EFECTOS SECUNDARIOS=
Tos (hasta 20%), alteraciones del gusto,
Leucopenia, edema angioneurtico, hiperKalemia.

LOS VASODILATADORES DE ACCION

DIRECTA= ( hidralazina) (diazxido)
Son antihipertensivos potentes que actual
Mente solo se reservan para HTA refracta
Ria circunstancias especficas como x ej
La hidralazina a embarazadas.
X Los efectos secundarios.

MECANISMO DE AXN=
Producen vasodilatacin arterial directa
Su axn antihipertensiva sostenida es
limitada debido a que empiezan a retener
lquidos y Na, adems taquicardia.
X lo cual deben utilizarse con diurticos
con B bloqueadores.

EFECTOS ADVERSOS=
Cefalea, naseas, vmitos, taquicardia,
edema hipotensin postural.Positiva la
prueba de AAN y sindrme parecido al
Lupus que se remite al retirar el Tr.
( esto con dosis altas)

LOS ADRENERGICOS DE AXN

CENTRAL.= ( clonidina, metildopa)
Son antihipertensivos potentes.
MECANISMO DE AXN=
Estimulan los receptores alfa2 adrenrgiCos presinpticos en el SNC, lo cual
disminuye el tono simptico perifrico lo
cual disminuye las resistencias vasc. Perif.

Los receptores a1 son los responsables

de la accin sedante.
EFECTOS ADVERSOS=
Bradicardia, somnolencia, hipotensin
ortosttica,galactorrea, IC, la suspensin
sbita puede generar sind. De abstinenCia con HTA,taquicardia y diaforesis,
Coombs (+), depresin.Anenia hemoltica.

TRATAMIENTO DE LAS EMERGENCIAS

HTA ( IV)
Nitroprusiato de Na ( ELECCION)
Si se administra mas de 48- 72 hs puede
causar acumulacin de tiocianato.
Que causa parestesias y convulsiones
& indica. En Insuf. Heptica.

Nitroglicerina ( infusin IV continua)

En los cuales est contraindicado el
Nitroprusiato con en la Enf. Coronaria
Grave , Enf. Heptica Renal.
De Eleccin en los revascularizados de la
Coronaria.
Labetalol = en Emergencias HTA del
Embarazo.

MEDICAMENTOS PARA
EMERGENCIAS HTA POR VIA ORAL
Clonidina= Inicial = 0.2 mg VO seguido
de 0.1 mg VO C/ hora hasta
0.7 mg maximo.
NIFEDIPINA SL=acta a los 30 puede
producir reducciones excesivas de TA

NIFEDIPINA SL=
Puede CAUSAR episodios
CARDIOVASCULARES ADVERSOS
COMO IAM Y AVC.

EMERGENCIAS HTA
Nitroprusiato de Na ( E) (IV)
Nitroglicerina
(2.) (IV)
Labetalol
( E) (IV)embarazo+
Crisis HTA
Clonidina

(E) ( VO)

PX DIABETICO= Inhibs de ECA (E )(capt

ARA ( losartan) (2.)
PX HVI = Inhibs de ECA ( E)(captopril)
Px con ENFERMEDAD CORONARIA=
b- BLOQUEAD. ( E) (metoprolol
(propanolol)
Inhibs de la ECA (2.)(captopril)

PX CON INSUF. CARDIACA=

Inhs de ECA ( E) captopril)
ARA (2. (losartn)
EMBARAZO CON HTA=
Metildopa (E)
Hidralazina y labetalol (2.)
INHIBIDORES DE ECA AUMENTAN LA
MORTALIDAD FETAL.

Hta con COCAINA = Fentolamina en

fase aguda. ( E)
nitroprusiato Nitroglic 2.
DISECCION DE LA AORTA
Nitroprusiato de Na junto
con B lboqueadores ( esmolol)

El esquema teraputico debe ser individualizado en

relacin con el perfil de riesgo del paciente. Deben
tenerse en cuenta los aspectos fisiopatolgicos y
hemodinmicos, las posibles contraindicaciones que la
patologa asociada puede determinar, el beneficio
adicional del frmaco sobre la patologa asociada, y el
coste econmico. Deben preferirse aquellos frmacos
que garanticen un buen cumplimiento a lo largo del
tiempo, es decir, toma nica diaria y ausencia de efectos
secundarios. Como frmacos de primera eleccin
pueden usarse los diurticos, bloqueadores
betadrenrgicos y alfadrenrgicos, antagonistas de
calcio, IECA y ARA. Los diurticos y bloqueadores
betadrenrgicos han demostrado reducir la morbilidad y
mortalidad.

Los diureticos TIAZIDICOS Y B- BLOQUEADORES han demostrado

DISMINUIR la morbimortalidad CARDIO
VASCULAR Y CASCULAR CEREBRAL
Por lo cual se pueden preferir como
frmacos de PRIMERA ELECCION
siempre y cuando no estn contraindicaDos (hiperlipidemias, intolerancia a la glu-

Cosa e hiperuricemia).

Eleccin de un antihipertensivo segn el proceso

asociado
Diabetes mellitus o intolerancia hidrocarbonada: IECA; bloqueantes a,
(salvo si existe neuropata vegetativa); antagonistas del calcio
Dislipemia: bloqueantes a, IECA, antagonistas del calcio
Cardiopata isqumica: bloqueantes b, antagonistas del calcio
(preferentemente no dihidropiridinas)
Insuficiencia cardaca: diurticos e IECA
Nefropata con proteinuria: IECA
Taquiarritmias supraventriculares: antagonistas del calcio (verapamilo),
bloqueantes b
Arteriopata perifrica y enfermedad de Raynaud: antagonistas del
calcio, IECA
Migraa: bloqueantes b, antagonistas del calcio
Hipertrofia prosttica: bloqueante a
Hipertrofia ventricular izquierda: IECA, antagonista del calcio,
bloqueantes a y b, diurtico
Hipertiroidismo: bloqueantes b
Cardiomiopata hipertrfica: bloqueantes b, antagonistas del calcio
(no dihidropiridinas)
Estenosis de arteria renal unilateral: IECA