INVESTIGACIN DE ACCIDENTES

PROPOSITO DE LAS
INVESTIGACIONES

Tener control de los accidentes

Respuesta inicial
Reunir las evidencias
Anlisis de las causas
Acciones correctivas
Reportes de investigacin
Seguimiento

LOGROS
Descripcin del acontecimiento.
identificacin de las causas reales.
Determinacin de los riesgos.
Desarrollo de los controles.
Identificacin de las tendencias.
Demostracin de inters.

MODELO DE CAUSALIDAD
MODELO DE CAUSALIDAD
1

CONTROL
INADECUAD
(Sistemas/Roles y
O
Responsabilidades
/

Cumplimiento)

EFECTO
Saos a
D

SISTEMAS DE
DIRECCION

personas,
Propiedad,
Proceso

4
EVENTO

(Accidenete)

CAUSAS
BASICAS

(Factores Individuales y de
Trabajo)

3
CAUSAS
INMEDIATA
(Actos and
S
Condiciones)

MODELO DE SOLUCION DE PROBLEMAS

DEFINICION DE
ACCIDENTE

Evento no deseado, no planeado, que

interrumpe un proceso normal de trabajo y
resulta en lesiones a las personas, daos a
la propiedad o prdidas en el proceso

INCIDENTE
Evento no deseado, no planeado el
cual bajo circunstancias ligeramente
diferentes, podra haber resultado en
lesiones a las personas, daos a la
propiedad o prdidas en el proceso.

QUE

INVESTIGAR?

Cualquier perdida grave se debera investigar en forma

oportuna y exhaustiva.
Lesiones
Enfermedades ocupacionales
Dao material
Derrames
Incendios
Cada accidente e incidente debe ser investigado para
evaluar su potencial de prdida.

Que
Que accidentes
accidentes debera
debera usted
usted
investigar?
investigar?
Lesiones/Enfermedades Mayores
Lesiones/Enfermedades Menores
Daos a la Propiedad y Prdidas en
los Procesos
Incidentes

 QUIEN DEBE INVESTIGAR?

-

Los supervisores de lnea.

Los ejecutivos.
El personal asesor.

LOS SUPERVISORES DE LNEA

Poseen un inters personal.

Conocen al trabajador y las condiciones del trabajo.
Saben mejor que nadie donde y como obtener la informacin
necesaria.
Estn en condiciones de iniciar o realizar las acciones
necesarias.
Pueden lograr un beneficio de la investigacin.
- Demuestra preocupacin.
- Aumenta la productividad.
- Reduce los costos operativos.
- Demuestra que los supervisores ejercen control

EL PERSONAL ASESOR
Presencia de nuevos procesos.
Sospecha de falla en los equipos.
Uso de materiales peligrosos.

LA NECESIDAD E PRESUPUESTAR EL TIEMPO

PARA LA INVESTIGACIN

El tiempo que se utiliza en la investigacin

es parte del costo del accidente.
Una investigacin mal hecha, con lleva al
aumento de los accidentes.

ETAPAS EN LA INVESTIGACIN
Hay muchas cosas que se pueden hacer cuando ocurre un accidente:
PRESTAR ATENCIN AL CUIDADO DE LOS HERIDOS.
PREVENIR ACCIDENTES SECUNDARIOS COMO INCENDIOS Y
EXPLOSIONES.
EXAMINAR EL LUGAR DE LOS HECHOS.
ENTREVISTAR A LOS TESTIGOS
REVISAR LOS EQUIPOS
ANALISAR LAS CAUSAS
ESCRIBIR LOS INFORMES
HACER QUE LA GENTE RETORNE AL TRABAJO
TODO CAMBIA SEGN LA SITUACIN Y LA PERDIDA PERO HAY
COSAS QUE SON COMUNES PARA UNA INVESTIGACIN EFECTIVA

REACCIONAR A LA EMERGENCIA EN FORMA OPORTUNA Y

POSITIVA.
Concurrir inmediatamente al lugar
Hacerse cargo y dar las instrucciones precisas
Mantener fuera del rea a los curiosos
Decidir si requiere auxilio de emergencia o evacuacin
Apreciar el potencial de perdida y decidir a quien ms se debe
informar.
REUNIR LA INFORMACIN PERTINENTE ACERCA DEL
INCIDENTE. (Para esto debe plantearse preguntas como:)
Que es lo que parece haber sucedido?
A quien se debera entrevistar?
Que equipos, herramientas o personas faltan?
Que cosas podran haber fallado o haber funcionado mal?

ANALIZAR TODAS LAS CAUSAS SIGNIFICATIVAS

( Guiarse por el Domin)
Identifique primero las lesiones y el dao.
Luego determine, las acciones o condiciones
subestndares.
Averige cuales fueron los factores personales y del
trabajo
DESARROLLAR Y TOMAR MEDIDAS CORRECTIVAS
Cerrar o interrumpir los sistemas
Colocar barreras
Limpiar derrames
Redactar ordenes de trabajo

ANALIZAR LAS CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES

PARA:
Verificar que se haya identificado y resuelto el
problema.
Para decidir quien ms debera estar en antecedentes
de esta gestin.
Razn por la cual el programa de seguridad no le
otorg el control adecuado.
SEGUIMIENTO A LA PUESTA EN PRACTICA DE LAS
MEDIDAS DE CONTROL.
Velar para que las acciones tomadas se cumplan.
Preocuparse que las acciones no tengan efectos
adversos inesperados .

OBTENCIN OPORTUNA DE LA
INFORMACIN
RAZONES PARA NO INFORMAR?
TEMOR A LAS MEDIDAS DISCIPLINARIAS.
TERMORA ECHAR A PERDER LA HOJA DE VIDA DEL GRUPO.
PREOCUPACIN POR EL PRESTIGIO PERSONAL
TEMOR AL TRATAMIENTO MDICO
DESEO DE EVITAR LA INTERRUPCIN DEL TRABAJO.
PREOCUPACIN POR LA REACCIN DE LOS DEMS.

COMO LOGRAR QUE SE INFORMEN LOS

INCIDENTES/ACCIDENTES
REACCIONAR EN FORMA POSITIVA
OTORGAR RECONOCIMIENTO OPORTUNO AL DESEMPEO
INDIVIDUAL.
DESARROLLAR LA TOMA DE CONSCIENCIA DEL VALOR DE
LA INFORMACIN DE INCIDENTES
MUESTRE SU CONVENCIMIENTO PERSONAL POR MEDIO DE
LA ACCIN.
RESALTE LA IMPORTANCIA DE LAS COSAS PEQUEAS.

ACCIONES INICIALES DEL SUPERVISOR

TOMAR EL CONTROL EN EL LUGAR DE LOS HECHOS.

PROCURAR ATENCIN DE PRIMEROS AUXILIOS Y SOLICITAR

AYUDA DE EMERGENCIA.

CONTROLAR ACCIDENTES POTENCIALES SECUNDARIOS.

EVITAR QUE LAS EVIDENCIAS SE ALTEREN O SEAN

RETIRADAS.

RECOPILACIN DE LA INFORMACIN
FORMESE UN CUADRO GENERAL DE LA SITUACIN.
ENTREVISTA A LOS TESTIGOS
Quienes son testigos?

Toda persona que sabe algo del accidente.

Pueden ser testigos oculares.
Personas afectadas.
Personas que disearon las instalaciones.
Ordenaron los materiales
Entrenaron a los operadores
Etc.

La experiencia dice que es mejor comenzar con los testigos oculares

y con los afectados.

LA ENTREVISTA
Entreviste en forma individual.
(evitar influencias)
Entreviste en un lugar apropiado.
(lugar del accidente, oficina privada, NUNCA OFICINA
JEFE
Haga que la persona se sienta cmoda.
( uso de lenguaje cordial, explicar propsito de la
investigacin.)
Logre la versin personal del individuo.
( Comience con un por favor podra.
Plante las preguntas necesarias en el momento
oportuno.

RECONSTITUCIN DE LOS HECHOS

Para evitar problemas esta se debe aplicar:
o Cuando la informacin no se puede obtener de otra
manera.
o Cuando sea vital para el desarrollo de las acciones
correctivas.
o Cuando sea absolutamente necesaria, para verificar los
aspectos crticos relacionados con el incidente.

FOTOS DEL ACCIDENTE

1 Fotografe el lugar desde todos los ngulos.

2 Emple una secuencia de acercamiento.
a) Tome una foto para mostrar la escena general b)
Luego el equipo o lugar de trabajo
c) Un acercamiento para mostrar el dao o
deficiencia.
d) coloque un lpiz para mostrar tamao.
3 Aprenda a usar las mquinas,

ANALISIS DE LAS CAUSAS DE LOS

ACCIDENTES E INCIDENTES.

Diagrama de los factores causales.

1.Anote cada perdida, lesiones, enfermedades, daos,
filtraciones.
2.Bajo cada perdida, anote todos los contactos en forma
de energa o substancias que causaron la perdida
Mano amputada
Palma de la mano herida por la punta de un
destornillador.
La herida no fue desinfectada
3Bajo cada factor de contacto, elabore un listado de
los actos y condiciones subestandares que lo
originaron.

Palma de la mano herida por la punta de un destornillador

-

Uso de destornillador de tamao inadecuado.

Punta de destornillador gastada
Se sujeta el tornillo sin usar EPP.
Se vuelve a emplear tornillo gastado
Apresuramiento por terminar el trabajo.

Herida no desinfectada
- Ausencia de enfermera
- No existe policlinico
- Los supervisores no le brindaron primeros auxilios.

4 Bajo cada acto o condicin subestardar, prepare un

listado de las causas bsicas.
Uso destornillador inadecuado.
- Seleccin inadecuada de la herramienta.
- Normas de trabajo inadecuada
- Conocimiento deficiente
Esto permite tomar medidas correctivas.
5 Revisin del programa de prevencin, normas, etc.

MEDIDAS CORRECTIVAS

Qu se puede hacer para evitar que se repita un accidente similar?

Evaluacin de riesgos

Potencial de gravedad.

Identificar Causas bsicas

REDACCIN DEL INFORME DE INVESTIGACIN

Beneficios de un formulario estandar:
1 Formula todas las preguntas bsicas que se deberan
responder en la investigacin.
Cual fue la perdida?
Cuales fueron las causas?
Que sucedi?
Donde?
etc.
2 Permite un anlisis de las tendencias.
3 Proporciona un seguimiento de los planes de accin.

RECOMENDACIONES

Para completar un informe:

1.Identificacin de la informacin:
Complete todos los espacios en blanco, emplee trminos y
nmeros especificos.
2 Evaluacin
Con que frecuencia se podra repetir la situacin.
3 Descripcin
Lo que sucedi.
Las acciones que llevaron al accidente
Lo que se hizo despues del contacto.
4 Anlisis de causalidad
Enumere los sintomas
Explique las causas bsicas
5 Plan de accin
Ordenes de trabajo
peticiones de compra