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EMBARAZO
1 milln de muertes/ao
relacionadas con VHB
Cronicidad de la hepatitis B
Perinatal 70-90%
Hasta los 5 aos 20-50%
A partir de 5 aos <5%
EPIDEMIOLOGIA
EPIDEMIOLOGIA
VIAS DE TRANSMISION VHB
Sexual (heterosexual 39%, Homosexual 24% ) .
Inoculacion percutanea (16%).
Otras: Perinatal, horizontal, transfusional (riesgo
1:4,000,000), infeccin nosocomial, transplante.
EPIDEMIOLOGA VHB
Espaa: prevalencia de portadores del 1-2%
(baja-media).
a partir de vacunacin universal.
reas urbanas (1,3%) > rurales (0,6%).
embarazadas: prevalencia AgHBs 0,7%-2%.
HEPATITIS B
Familia Hepadnavirus
8 Genotipos (A a la H).
VAS DE TRANSMISIN
VHB
1. Parenteral.
2. Sexual.
reas endmicas.
4. Horizontal.
TRASMISIN MATERNOFETAL
etapa crnica: cuando en la madre solo es positivo el
antgeno se asocia con un 10-20%.
MANIFESTACIONES CLINICAS
Dolor abdominal
Febrcula, o fiebre
Cefalea
Fatiga
Mialgias, artralgias
Hiporexia
Nuseas o vmitos
MANIFESTACIONES
CLINICAS
Fase ictericia (10 a 20% de todos los casos):
hepatomegalia
Hepatalgia
Ictericia
EVOLUCION CLINICA
enfermedad aguda con recuperacin.
portador crnico o hepatitis crnica 25%
(infeccion por mas de 6 meses).
cirrosis o insuficiencia heptica 15 30%.
portador crnico asintomtico.
antigenemia transitoria seguida de ac inmunes.
hepatitis crnica activa: con ags permanente.
hepatitis aguda fulminante.
hepatocarcinoma primario de higado
PRESENTACIN VHB
Periodo incubacin: 6-24 semanas (media 60-90
das).
70% infeccin asintomtica.
Menos casos:
-Astenia
-Anorexia
-Nuseas y
vmitos
-Dolor
abdominal
-Diarrea
-Coluria
-Ictericia
(10% nios,
30-50%
adultos)
-Febrcula
-Artralgias
Manifestaciones
extrahepticas 1020%
- Vasculitis aguda
necrotizante
-Glomerulonefritis
membranosa
-Acrodermatitis papular
de la infancia (sd.
Gianotti-Crosti)
SCREENING VHB
NO EN POBLACIN GENERAL ASINTOMTICA
DIAGNSTICO VHB
Habitualmente casual.
GPT y GOT (>1.000-2.000 UI/l).
Suelen normalizarse en 4 meses.
Diagnstico serolgico.
SEROLOGA VHB
AgHBs. Antgeno de superficie. Aparece en el suero al
final del periodo de incubacin de la hepatitis B, en la fase
aguda. Si evolucin favorable, desaparece entre el 2 y 4
mes. Si se detecta ms all del 6 mes paso a
cronicidad. til para detectar portadores crnicos.
Anti-HBS. Anticuerpos frente al antgeno de superficie.
Indica recuperacin de la enfermedad e inmunoproteccin.
Es el ltimo que aparece, despus de aclararse el AgHBs
(aprox. 6 meses). Persiste durante aos nico que
persiste en vacunados. Niveles < 10 mlU/mL indican
inmunidad insuficiente, excepto en vacunados que con el
tiempo han sufrido descenso de niveles y sin embargo se
les considera inmunes. No es necesaria la monitorizacin
rutinaria de los niveles de este marcador.
SEROLOGA VHB
Anti-HBc (IgM, IgG). Anticuerpos frente a las
protenas del core. Primer anticuerpo que aparece en
una hepatitis B y el que ms tiempo permanece (aos).
Anti-HBc total: infeccin aguda, convalecencia,
infeccin crnica y curada. Escaso valor diagnstico,
no diferencia entre infeccin actual o pasada.
Anti-HBc IgM: puede encontrarse en formas agudas
y crnicas. til para el diagnstico en estadios
tempranos (cuando el AgHBs todava es negativo:
periodo ventana).
DNA-VHB. Infeccin activa e infecciosidad. Muy til
en la monitorizacin del tratamiento.
SEROLOGA VHB
AgHBe. Antgeno e del virus B. Indica replicacin viral
activa e infectividad. Si persiste ms all de 6-8
semanas indica paso a cronicidad. Desaparece
espontneamente en un 10-20% de pacientes cada ao.
Negatividad buen pronstico. Aparicin en portadores
crnicos relacionado con desarrollo de cirrosis. Muy til
en indicacin y monitorizacin del tto. en pacientes con
enfermedad crnica.
Anti- Hbe. Anticuerpos frente al antgeno e del virus B.
Aparecen tras negativizacin del AgHBe, en la fase de
remisin de la enfermedad aguda. Pronostica buena
evolucin y baja infecciosidad. Si se detecta junto a AntiHBc confirma el periodo de convalecencia. En hepatitis
crnica suele indicar que ha cesado la replicacin.
SEROLOGA VHB
Infeccin aguda
EVOLUCIN HEPATITIS B
AGUDA
Hepatitis B aguda
4-8 semanas
Resolucin
Inmunidad natural
permanente (Anti-HBs+,
AcHBc+ tipo IgG)
Portadores
asintomticos
AgHBs+ ms de 6
meses
Hepatitis B
crnica
5%
Infeccin persistente
10% adultos
90% nios
Seroconversin
2%
SEGUIMIENTO HEPATITIS B
AGUDA
GPT semanal hasta que empiece a .
Tiempo protrombina.
AgHBs a los 3 y 6 meses del inicio (descartar
infeccin crnica).
HEPATITIS B CRNICA
AgHBs+ ms de 6 meses.
Anti-HBc+ tipo IgG.
Anti-HBs- (ausencia de respuesta inmune
natural).
GPT, habitualmente <100 UI/l.
alfa-fetoprotena (AFP), >1.000 ng/ml.
AgHBe
+
AgHBe
-+
DNA-
SEGUIMIENTO HEPATITIS B
CRNICA
Portadores crnicos (AgHBs+) asintomticos
(niveles normales GPT) Bioqumica heptica
cada 6 meses [D].
Portadores crnicos (AgHBs+) con GPT
Bioqumica heptica ms frecuente [D].
Pacientes AgHBe+ y GPT seguimiento
analtico de 3 a 6 meses antes de iniciar
tratamiento para descartar seroconversin
espontnea (Anti-HBe).
Criterios de hepatitis B crnica activa
(AgHBs+, IgG-HBc+, Anti-HBs-, DNA+, GPT
) biopsia heptica.
SEGUIMIENTO HEPATITIS B
CRNICA
Remitir al siguiente nivel asistencial:
GPT x 1,5 veces lo normal.
AgHBs+ tras 3 meses del inicio de la
enfermedad.
Estados finales de la enfermedad
heptica.
Sntomas/signos de hepatitis fuminante.
PRONSTICO HEPATITIS B
CRNICA
En 5 aos
12-20% cirrosis compensada.
6-15% cirrosis descompensada.
Factores que empeoran pronstico y mortalidad
- Tiempo prolongado de replicacin
viral.
- Edad avanzada.
- Cirrosis.
- Elevacin mantenida de GPT.
- Positividad persistente de AgHBs y
DNA.
- Hipoalbuminemia.
- Trombocitopenia.
- Esplenomegalia.
- Hiperbilirrubinemia.
AgHBe -
DNA >
2x104
UI/ml
DNA <
2x104
UI/ml
DNA >
2x103
UI/ml
DNA <
2x103
UI/ml
Tratar
Biopsia
Tratar
Biopsia
TRATAMIENTO HEPATITIS B
CRNICA
Factores predictores de
respuesta positiva:
Niveles GPT previos al
tratamiento.
Niveles DNA previos al
tratamiento.
Infeccin adquirida en el
adulto.
Histologa de hepatitis activa.
Sexo femenino.
Anticuerpos VIH y VHD
Respuesta al
tratamiento:
1. Normalizacin
enzimas
hepticas.
2. Seroconversin
(serologas cada
3 meses):
AgHBe Anti-HBe+
DNA -
HEPATITIS B Y EMBARAZO
HEPATITIS B Y EMBARAZO
Alto riesgo de transmitirse al recin nacido en el momento del parto, especialmente en las
madres portadoras del virus en fase replicativa (cuando se detecta el virus multiplicndose
activamente en sangre)
Riesgo 40 y 90% y no influye que el parto se produzca por va vaginal o por cesrea.
hasta el 90% puede desarrollar una infeccin crnica. Sin embargo, este riesgo se reduce o
anula casi por completo (ms del 95% de los casos) mediante la administracin de
inmunoglobulina especfica frente al VHB en dosis nica y la administracin de la primera dosis
de vacuna anti hepatitis B inmediatamente despus del parto (en las primeras 12 horas de
vida), continuando la administracin de otras dos dosis de vacuna al mes y a los 6 meses de la
primera.
Esta pauta de profilaxis no slo protege al nio de la infeccin durante el parto, sino que adems
permite la lactancia materna sin riesgo de infeccin posterior. En el nio que ha recibido
profilaxis, se suele vigilar la eficacia de esta en los primeros meses
EFECTOS EN EL NEONATO
VACUNACIN
OMS, 1991, recomienda por primera vez la inclusin de la vacuna
frente al VHB en todos los programas nacionales de inmunizacin.
VACUNACIN
INDICACIONES
Todos los recin nacidos de forma universal [B].
Recin nacidos en zonas de elevada prevalencia [A].
Recin nacidos de madres con infeccin por el VHB Inmunoglobulina
(IgHB) + vacuna [A].
Nios y adolescentes no vacunados previamente [C].
Parejas homosexuales [A].
Usuarios de drogas inyectadas [A].
Pacientes en hemodilisis [A].
Pacientes VIH+ [A].
Convivientes, cuidadores y parejas sexuales de personas infectadas [A].
VACUNACIN
Eficacia aproximada del 90%.
Se considera protector un ttulo de anti-HBs 10
mU/ml.
Inmunidad estimada: mayor de 15 aos.
No se recomiendan dosis de recuerdo en la
poblacin general (nicamente pueden ser
planteadas en pacientes inmunosuprimidos en los
que no se detecten niveles de anti-HBs o en
inmunocompetentes sin anticuerpos detectables
que han tenido contacto percutneo con inculos
de pacientes AgHBs+).
VACUNACIN
Todos los pacientes con hepatitis B crnica
deberan recibir la vacuna de la hepatitis A
(si la serologa de VHA es negativa).
Todos los pacientes con hepatitis B crnica
deberan ser vacunados frente a la gripe y el
neumococo.
Bibliografa
Gilberto Tena Alavez, Ginecologia y Obstetricia, Coleccin
Medica de Excelencia, Instituto Mexicano del Seguro Social,
2013.