Riesgos atribuibles

absoluto y relativo
Sociedad Internacional de Enfermeras en Gentica
Mayo 2007
Jan Dorman, PhD
Universidad de Pittsburgh
Pittsburgh, PA EUA

Objetivos

Definir medidas de riesgo atribuible absoluto

y relativo

Identificar diseos principales de estudios

epidemiolgicos

Estimar riesgos atribuibles, absoluto o

relativo de estudios en la literatura
epidemiolgica

Interpretar estimaciones de riesgo para

pacientes y aplicarlos en la prctica clnica.

Epidemiologa clnica es

La ciencia de hacer predicciones acerca de pacientes

individuales tomando en cuenta eventos clnicos en
pacientes similares, usando fuertes mtodos
cientficos para estudios de grupos de pacientes que
aseguran que las predicciones sean seguras.

Forma importante de obtener el tipo de informacin

que los clnicos requieren para tomar buenas
decisiones en la atencin de sus pacientes.

Es como la prctica basada en evidencias!

Fletcher, Fletcher & Wagner, 1996

Consideraciones

El pronstico del paciente es expresado como

probabilidad estimada por experiencias pasadas

Observaciones clnicas individuales pueden ser

subjetivas y afectadas por variables que pueden
dar lugar a conclusiones errneas

Clnicos debern basarse en observaciones basadas

sobre investigaciones que usaron principios
cientficos, incluyendo formas de reduccin de
sesgos
Fletcher, Fletcher & Wagner, 1996

Epidemiologa es

Proceso por el cual los problemas de salud

pblica son detectados, investigados y
analizados
Estimaciones de riesgos

Basado en grandes poblaciones, no en

pacientes o sus cuidadores
Sesgos y confusores potenciales deben
ser considerados

Bases cientficas de salud pblica

Objetivos de la epidemiologa

Determinar las tasas de enfermedad por

persona, lugar y tiempo
Riesgo absoluto (incidencia, prevalencia)

Identificar los factores de riesgo para la

enfermedad
Riesgo relativo (o razn de momios)

Desarrollar formas para la prevencin de la

enfermedad
Riesgo/fraccin atribuible

Determinar las tasas de

enfermedad por persona, lugar y
tiempo

Riesgo absoluto (incidencia, prevalencia)

Incidencia = nmero de nuevos casos de una enfermedad

ocurriendo en un periodo especfico de tiempo dividido
entre el nmero de personas en riesgo de desarrollar la
enfermedad durante el mismo periodo de tiempo.
Prevalencia = nmero total de individuos afectados en una
poblacin en un periodo de tiempo especfico dividido
entre el nmero de individuos en la poblacin al mismo
tiempo
Incidencia es ms relevante clnicamente

Para identificar los factores de

riesgo de la enfermedad

Riesgo relativo (RR), razn de momios (RM)

RR = razn de incidencia de la enfermedad en
individuos expuestos y la incidencia de la
enfermedad en individuos no expuestos (de un
estudio cohorte/prospectivo)
Si RR > 1, hay una asociacin positiva
Si RR < 1, hay una asociacin negativa

RM = razn del momio de que cases estuvieron

expuestos al momio de que los controles estuvieron
expuestos (de un estudio casoscontroles/retrospectivo), es una estimacin del RR
La interpretacin es la misma que para RR

Para identificar los factores de

riesgo para la enfermedad

Riesgo relativo (RR), razn de momios (RM)

RR = razn de incidencia de la enfermedad en

individuos expuestos y la incidencia de enfermedad
en individuos no expuestos (en un estudio
cohorte/prospectivo)
Si RR > 1, hay una asociacin positiva
Si RR < 1, hay una asociacin negativa

RM = razn del momio de que los casos estuvieron

expuestos y el momio de que los controles
estuvieron expuestos (en estudios casos-controles/
retrospectivo) es un estimado del RR
Interpretacin es la misma que para RR

Para desarrollar formas de

prevencin de la enfermedad

Riesgo (RA) /fraccin (FA) atribuible

RA = la cantidad de incidencia de enfermedad que
puede atribuirse a una exposicin especfica
Diferencia en incidencia de la enfermedad entre
individuos expuestos y no expuestos
Incidencia en no expuestos = riesgo antecedente
Cantidad de riesgo que puede prevenirse

FA = la proporcin de la incidencia de la
enfermedad que puede ser atribuida a una
exposicin especfica (entre los que estuvieron
expuestos)
RA dividido entre la incidencia en expuestos x 100%

Riesgo atribuible
Riesgo

Exceso
de riesgo

Riesgo entre los

RA= positivos al factor
de riesgo
Riesgo entre los
negativos al
factor de riesgo
Factor de riesgo

Fraccin atribuible

FA =

Riesgo entre
positivos al
factor de
riesgo

Riesgo entre
negativos al
factor de
riesgo

Riesgo entre
positivos al
factor de
riesgo

X 100%

Diseos principales de estudios

epidemiolgicos
Caso

control (retrospectivo)

Cohorte

(prospectivo)

Transversal

(un punto en el tiempo)

Estudios retrospectivos/casoscontroles
Factor
de
riesgo +

Enfermeda
d

Factor
de
riesgo -

No
Enfermeda
d

Factor
de
riesgo +

Enfermeda
d

Identifica
individuos
afectados y no
afectados

Datos del factor de

riesgo se renen
retrospectivamente

Factor
de
riesgo -

No
Enfermeda
d

Estudios casos
controles/retrospectivos

Ventajas
Baratos
Relativamente
cortos
Buenos para
desordenes raros
Medicin de riesgo
Razn de momios
Riesgo atribuible (si
la incidencia es
conocida)

Desventajas
Seleccin de
controles puede ser
difcil
Puede haber sesgo
de evaluacin de la
exposicin
No puede
establecer causa efecto

Estudios cohorte/prospectivos

Factor
de
riesgo +

Enfermeda
d

Factor
de
riesgo -

No
enfermeda
d

Factor
de
riesgo +

Enfermeda
d

Identifica
individuos no
afectados

Datos del factor

de riesgo son
reunido al inicio

Sigue hasta la
ocurrencia de
enfermedad

Factor
de
riesgo -

No
enfermeda
d

Estudios cohorte / prospectivos

Ventajas
Establece causa efecto
Buenos cuando la
enfermedad es
frecuente
Evaluacin no sesgada
del riesgo.
Mediciones del riesgo
Riesgo absoluto
(incidencia)
Riesgo relativo
Riesgo atribuible

Desventajas
Caro
Dura mucho
tiempo
Requiere largo
seguimiento
Criterios pueden
cambiar en el
tiempo

Estudios cohorte y casos controles

Pasado
Futuro
Estudios
cohorte

Factor de
riesgo?

Presente
Factor de
riesgo?

Enfermedad
?

Enfermedad
?

Estudio casos controles

Estudios transversales
Poblacin definida

Factor de riesgo +
No
enfermeda
d

Enfermeda
d

Factor de riesgo
No
enfermeda
d

Enfermeda
d

Determina presencia de enfermedad y

factores de riesgo al mismo tiempo

Estudios transversales

Ventajas
Evaluacin de
enfermedad/
factores de riesgo al
mismo tiempo
Medidas de riesgo
Riesgo absoluto
(prevalencia)
Razn de momios
Riesgo atribuible (si la
incidencia es
conocida)

Desventajas
Puede tener
evaluacin
sesgada de la
exposicin
No se puede
establecer causa
efecto

Interpretando resultados del

estudio

No hay el estudio perfecto

Reconocer las limitaciones y las fortalezas
de cualquier estudio
Criticando la literatura epidemiolgica:
son comparables en trminos de
caractersticas demogrficas u otras?
Son representativas de la poblacin?
Los mtodos de medicin son comparables?
(e.g., criterios de elegibilidad y clasificacin ,
evaluacin del factor de riersgo?
Las asociaciones podran estar sesgadas o
confundidas por otros factores que no fueron
evaluados?

Epidemiologa gentica
de la Diabetes Tipo 1
Ejemplo de evaluacin de
riesgos relativos,
absolutos y atribuibles.

Diabetes tipo 1

Una de las ms frecuentes enfermedades crnicas

infantiles
Prevalencia ~ 2/1000 en condado Allegheny
Incidencia ~ 20/100,000/ao en Condado Allegheny

Debido a la destruccin autoinmune de clulas del

pncreas.
Etiologa permanece desconocida

Investigacin epidemiolgica puede ofrecer pistas

1979 inicia estudio en EGSP, Pitt.

Registros de diabetes tipo 1

Registro del Hospital de Nios de Pittsburgh

Todos los casos DT1 vistos en la clnica de diabetes
CHP desde 1950
Puede no ser representativo de todos los casos
diagnosticados nuevos

Registro de Diabetes tipos 1 del Condado Allegheny

Todos los nuevos diagnosticados (incidentes) casos
de DT1 en el condado de Allegheny desde 1965

Incidencia de Diabetes Tipo

1 en el Condado Allegheny,
PA

Incidencia de Diabetes Tipo

1 En Condado de Allegheny,
PA

Incidencia de Diabetes Tipo

1 Condado Allegheny, PA

Evidencia para factores de

riesgo ambientales
Temporalidad

al ataque
Aumento en la incidencia en el mundo
Emigrantes asumen el riesgo del pas que
los recibe
Factores de riesgo ambientales
- Pueden actuar como iniciadores o
precipitantes
- Virus, nutricin infantil, stress

Evidencia para factores de

riesgo genticos
Aumento

de riesgo para familiares de

primer grado
Riesgo para hermanos ~6%

Concordancia

entre 20 gemelos
monocigotos - 50%
Fuertemente asociado con genes en el
cromosoma 6 nde la regin HLA
Haplotipos DRBQ-DQB1

Incidencia de DT1 en el
mundo

Centro Colaborador OMS

Para Monitoreo de Enfermedad,

Telecomunicaciones y Epidemiologa molecular de
Diabetes Mellitus, GSPH, Universidad de
Pittsburgh
Directores, Drs. Ron LaPorte, Jan Dorman

Proyecto Multinacional de la
OMS para Diabetes Mellitus en
la
infancia
(DiaMond)
Rene
informacin
estandarizada sobre:
Incidencia (1990 2000)
Factores de riesgo
Mortalidad

Evala atencin y economa en salud de DT1

Establece programas de entrenamiento
internacionales
Centros Coordinadores: Helsinki y Pittsburgh

Registros de Diabetes tipo 1 - +60 pases en

1989

Qu est causando las

diferencias geogrficas en la
incidencia de DT1

Factores

de riesgo ambientales
Genes de susceptibilidad
Ms de 20 genes estn asociados con DT1
Regin HLA cromosoma 6 es el ms importante

Figura 5. Los productos especificados por los

genes DQA1 y DQB1 forman el antgeno DQ

Locus HLA-DQ
Cromosoma 1
Cromosoma 2

Gene DQA1
Para la cadena

Gene DQB1
Para la cadena

Haplotipo DQ determinado por

patrones de desequilibrio de
acoplamiento

Vista lateral de la molcula HLA-DQ

Cadena

Cadena

Subproyecto OMS de Epidemiologa

molecular DIAMOND

Hiptesis
Diferencias geogrficas en la incidencia de
DT1 refleja variacin de la poblacin en la
frecuencia de genes de susceptibilidad a
DT1

Diseo de casos y controles - internacional

Enfoque en genotipos de HLA-DQ

Subproyecto OMS de Epidemiologa molecular DIAMOND

Incidencia:
Alta
Moderada
Severa

Subproyecto OMS de
Epidemiologa molecular DIAMOND

Anlisis dentro del pas

Razn de momios
Riesgos absolutos
Riesgos atribuibles

Anlisis entre pases

Frecuencias alelo/haplotipo
Riesgos absolutos

Haplotipos de susceptibilidad
para diabetes tipos 1
DRB1- DQA1- DQB1 Etnicidad
*0405 -*0301- *0302W, B, H, C
*0301 - *0501- *0201W, B, H, C
*0701 - *0301- *0201B
*0901 - *0301- *0303
J
*0405 - *0301- *0401
C, J
Blancos, negros, hispnicos, chinos, japoneses

Distribucin de genotipos
S = DQA1-DQB1
haplotipos que son
ms prevalentes en
casos vs controles
(p < 0.05) para cada
grupo tnico
separadamente

Casos

Controles

2S

1S

0S

Razn de momios para DT1

Casos

Controles

2S

RM2S = af / be

1S

RM1S = cf / de

0S

RM0S = 1.0

Basal

Razn de momios para DT1

Poblacin
2S 1S
Finlandia 51.8*
10.2*
Blancos PA
15.9*
5.6*
Negros PA
>230*
8.4*
Negros AL
14.6*
5.6*
Mxico 57.6*
3.0*
Japn
14.9*
5.4*
China
>75.0*
6.9*

Cmo estimar la incidencia

genotipo-especfica de un
estudio de casos controles?

Para individuos con genotipos

2S, 1S y 0S

Incidencia en poblacin total

(R)
Es

un promedio del riesgo especfico por

genotipo (R2S, R1S, R0S)

Sopesada

por la distribucin del

genotipo (proporcin) entre los
controles

R = R2S P2S + R1S P1S + R0S P0S

P2S, P1S, P0S

=
genotipo entre controles

R2S, R1S, R0S

genotipo

Incidencia en poblacin

Proporciones de

Incidencia especfica por

Razn de momios aproximada

a Riesgos Relativos (RR)
RM2S

RR2S = R2S / R0S

RM1S

RR1S = R1S / R0S

RM0S

RR0S = R0S / R0S

R = R2SP2S + R1SP1S + R0SP0S

Puede

ser re-escrita como sigue:

= R0S [(R2S/R0S)P2S + (R1S/R0S)P1S + P0S]
Substituya

RM por RR:
= R0S [RM2SP2S + RM1SP1S + P0S]
Resuelve

R0S

R = R2SP2S + R1SP1S + R0SP0S

RM2S R2S / R0S

- RM2S y R0S son conocidos,
Resuelve R2S

RM1S R1S / R0S

- RM1S y R0S son conocidos,
Resuelve R1S

R fue usada para estimar las tasas de incidencia

acumulada hasta la edad de 35 aos (R x 35) asi la
estimacin del riesgo podra ser interpretada como
porcentajes

Riesgos absolutos de DT1

hasta los 35 aos
Poblacin 2S 1S
Finlandia 7.1% 2.3%
Blancos PA
2.6%
0.9%
Negros PA
28.7%
1.2%
Negros AL
1.7%
0.6%
Mxico 1.0%
0.1%
Japn
0.3%
0.1%
China
0.7%
0.1%

Fraccin atribuible para DT1 Implicaciones para Salud Pblica

Poblacin 2S
Finlandia 29%
Blancos PA
33%
Negros PA
55%
Negros AL
31%
Mxico 44%
Japn
26%
China
31%

Riesgo absoluto (incidencia)

No indica si hay una asociacin significativa

positiva o negativa

Puede ser ms importante que Razn de

Momios, particularmente cuando pueden ser
estimados como porcentajes

Tiene importantes implicaciones clnicas

para individuos y practicantes

Informacin gentica para

probar diabetes tipo1 -

GIFT-D
Desarrollando y
evaluando una teora
educativa basada en la
web y comunicacin
de riesgos para
familias con DT1

Algoritmo de riesgo T1D

Basado en anlisis de regresin de
investigacin epidemiolgica gentica
realizada por nuestro grupo de investigacin
Edad
Historia familiar de T1D
Hermanos con genotipo HLA-DQ
Similaridad de genotipo con genotipoT1D
probando de
~42
T1D
yrs

Traduccin de la investigacin

Algoritmo de riesgo T1D

Un nio de 12 aos quien
comparte ambos
haplotipos DQ con su
hermana T1D tienen una
posibilidad de ~7% de
desarrollar T1D a la edad
de 30 aos si ninguno de
los padres tiene T1D

El riesgo aumenta a
~38% si ambos padres
tienen T1D

Los exhorto a usar la literatura

epidemiolgica gentica para
estimar el riesgo atribuible
absoluto y relativo

Importante para la prctica de

enfermera basada en evidencias
en la era post-genoma

Gracias!

Referencias

Dorman JS and Bunker CH. HLA-DQ locus

of the Human Leukocyte Antigen Complex
and type 1 diabetes: A HuGE review.
Epidemiol Rev 2000; 22:218-227

Dorman JS, Charron-Prochownik, D,

Siminerio L, Ryan C, Poole C, Becker D,
Trucco M. Need for Genetic Education
for Type 1 Diabetics. Arch Pediatr
Adolesc Med 2003; 157:935-936

Referencias

Fletcher RH, Fletcher SW, Wagner EH.

Clinical epidemiology: the essentials,
Lippincott Williams and Wilkins, 1996.

Gordis L. Epidemiology. WB Saunders Co.,

Philadelphia, 1996.