Revista de revistas

Daniel Zanabria Jordan

Precisin diagnostica de la
resonancia magntica post-mortem
en fetos y nios.

INTRODUCCION
La tasa de autopsias han ido disminuyendo a lo largo de

las ultimas dcadas, se propone la realizacin de

imgenes post mortem como una alternativa
La resonancia magntica post-mortem, cuando se
utiliza junto con otras investigaciones auxiliares ha
demostrado que tienen una alta tasa de precisin
diagnstica para la causa de la muerte o el diagnstico
principal en comparacin con la autopsia tradicional en
los fetos, recin nacidos y nios
Patologas cardiacas y neurolgicas representan las
principales causas de muerte en estos grupos de edad.
Se sabe poco acerca de la patologa torcica

Una revisin sistemtica acerca de imgenes post

mortem de varios estudios anteriores encontraron

patologa torcica no cardiaca con una sensibilidad
de 82% y especificidad de 86%.Sin embargo estos
estudios no fueron completamente cegados entre
radilogos y patlogos
Breeze et al. inform de forma independiente una
sensibilidad 2,5% y 87% de especificidad para
ocho lesiones pulmonares en 30 fetos, cuando
evalu a travs de RMPM, con una precisin
diagnstica de 83%.

El estudio de MARIAS se realizo para

establecer la utilidad diagnostica de la

autopsia menos invasiva utilizando RMPM en
comparacin con la autopsia tradicional para
determinar la causa de muerte
Se utilizaron en este estudio los datos del
estudio MARIAS para un sub anlisis de los
hallazgos de la RMPM, especficamente para
las anormalidades torcicas no cardiacas.

MATERIALES Y METODOS
PARTICIPANTES DEL ESTUDIO
Se realizo la preautopsia con RMPM en una cohorte de

fetos y nios hasta los 16 aos, entre marzo del 2007

y setiembre del 2011 de un hospital para nios en
Londres
El estudio tuvo la aprobacin institucional y
consentimiento de los padres
Todos los fetos y nios menores de 16 aos sometidos
para autopsia convencional fueron recluidos para el
estudio. La RMPM fue realizada tan pronto sea posible
Se excluyeron casos en los cuales no se conto con el
consentimiento informado de los padres o si no se
poda hacer la RMPM antes de la autopsia

MATERIALES Y METODOS
IMAGENES
Las imgenes de RMPM fueron realizadas

entre las 6pm-8am causando menos molestias

a los servicios clinicos
Se utilizo un resonador de 1,5 T (SIEMENS.
ALEMANIA) con una antena acoplada con
imgenes en 3D

MATERIALES Y METODOS
REPORTE DE IMGENES
Fueron reportados por uno de dos

especialistas en radiologa peditrica con 1218 aos de experiencia, usando la plataforma

OSIRIX
Se le proporciono datos conforme a la edad y
datos clnicos del paciente , pero no se le
dieron resultados de investigaciones auxiliares
y el resultado de la autopsia

MATERIALES Y METODOS
Datos de la autopsia
La autopsia fue realizada por uno de varios

especialistas en patologa perinatal y

peditrica de al menos 8 aos de experiencia
y no se le reportaron los hallazgos de la RMPM

MATERIALES Y METODOS
Datos y anlisis estadsticos
Los datos fueron recogidos en una base de datos especifica de Microsoft

Access 2003
Patlogos y radilogos solo podan tener acceso a sus propios datos hasta
que se informaran todos los datos.
Antes del desemmascaramiento de los datos ,un patlogo, radilogo y
neonatologo revisaron todas la RMPM y los informes de patologa para
predefinir y clasificar los hallazgos con criterios definidos
Se excluyeron las anomalas cardiacas y se dividieron los hallazgos
torcicos en una de siete categoras: infeccin del tracto
respiratorio(consolidacion de parnquima pulmonar, neumona,
neumonitis por aspiracin en autopsia), hemorragia pulmonar,
hipoplasia/agenesia torcica pulmonar, congestin/edema
pulmonar, derrame pleural aislado, fistula traqueo esofgica y
otras categoras
Los resultados primarios fueron sensibilidad, especificidad, valor
predictivo positivo, valor predictivo negativo. La RMPM defini el
diagnostico comparado con la autopsia convencional(gold
estndar) con el 95% de intervalo de confianza
La concordancia fue definida por la suma de verdaderos positivos
mas verdaderos negativos entre la suma de todos los casos
SPSS versin 19 fue utilizada para el anlisis de datos

Resultados
Datos demogrficos

La RMPM se realizo en 403 casos, los datos de la

autopsia no pudieron ser recuperados en 3 casos

De los 400 casos,277/400(69%) eran fetos de los
cuales 185 eran de 24 semanas de gestacin y
92 > 24 semanas de gestacion;123/400(31%)
fueron nios(42 recin nacidos< 1mes,53>1mes
a 12meses,28 nios de >12 meses a 16 aos
La media entre la muerte/entrega y la realizacin
de RMPM fue de 4,5 (2.5)dias.

Resultados
Hallazgos en la autopsia
En la autopsia convencional se encontr 113/400 anomalas

torcicas en todos los grupos.

En la autopsia, en fetos<24ss(n=185), el trax fue normal en
146/185(78,9%), anormal en 35/185(19%) y no hubo un
diagnostico en 4/185(2.1%)
De las 113 anomalas, las mas comunes fueron: infeccin
15/113(13.3%) y hipoplasia pulmonar en 11/113(6%)
En los fetos > 24 semanas(n=92), el trax fue anormal en
16/92(17%), la presencia de infeccin fue la anormalidad
mas encontrada 9/92(10%)
En los recin nacidos y los nios(n=123), el trax fue
anormal en 50,5%(62/123), las anormalidades mas
comunes fueron las infecciones en 24/123(19.5%) y la
aspiracin/hemorragia en 12/123(9.7%) de los casos

Resultados
casos no diagnosticados
27/400 (6.7%) RMPM torcica no encontr

diagnostico en fetos 24ss. Dos de este

grupo presentaron hipoplasia pulmonar
De los 373 casos restantes,111/373 tuvieron
anomalas torcicas identificadas por la
autopsia convencional

Resultados
Comparacin de RMPM con la autopsia convencional

Sensibilidad, especificidad, VPP, VPN, y la concordancia en los tres subgrupos con intervalos de
confianza del 95% se dan en la Tabla 1

Resultados
Comparacin de RMPM con la autopsia convencional

La RMPM tiene poca sensibilidad y

especificidad en todos los grupos con un poco

de mas de sensibilidad en los nios que en los
fetos pequeos(45vs30%)
Asimismo , mas pobre especificidad(61vs97%)
y pobre concordancia general en 71,8%
La sensibilidad general fue precaria en el
39,6%, la especificidad fue mayor en
85.5%

Resultados
Comparacin de RMPM con la autopsia convencional
La RMPM tuvo mas sensibilidad en la deteccin

de anormalidades anatmicas como efusin

pleural(100%) y hipoplasia torcica o pulmonar
en el 60%
La RMPM tuvo una pobre deteccin de infeccin
con una sensibilidad de 12,5% y un valor
predictivo positivo del 25%.
Concordancia general, valor predictivo positivo y
especificidad tuvieron valores elevados en
diferentes patologas, debido a la mayora de
casos normales en el estudio

Ejemplos de concordancia entre RMPM y autopsia

convencional
resultados de la autopsia se muestran en las Figs. 1, 2, y 3

Ejemplos
de una falta de concordancia se muestran en las Figs. 4 y 5.

Resultados
Comparacin de RMPM con la autopsia convencional
FETOS<24 semanas
Trax anormal en 33/158(20.9%)
10 diagnsticos torcicos correctos fueron hechos(10/33, 30,3%
sensibilidad) de los cuales 6 con hipoplasia pulmonar,1 efusin pleural,2
hernias diafragmaticas y 1 hidrops
23/33 casos(69.7%) de los diagnsticos encontrados en la
autopsia no fueron identificados (falsos negativos) en la RMPM
INCLUYENDO 15 infecciones, 4 hipoplasias pulmonares,2 fistulas
traqueoesofagicas,1 lobulacion anormal de pulmn y 1 con
ausencia de fosas nasales como parte de malformacin compleja
En las infecciones, 14 pulmones tuvieron una ventilacion normal en el
estudio post mortem y solo 1 caso tuvo cambios pulmonares irregulares
Los pulmones parecan normales en un caso de hipoplasia pero fueron
pequeos en los otros 3 casos de hipoplasia
Efusiones pleurales fueron considerados como cambios normales
post mortem en la autopsia

Resultados
Comparacin de RMPM con la autopsia convencional
Fetos> 24 semanas
Torax anormal en 16/92 casos(17,4%)
Se hicieron 6 diagnsticos patolgicos torcicos
correctos(6/16;sensibilidad de 37,5%
10/16 casos aparentes falsos negativos, incluyendo 9 infecciones y
una hipoplasia pulmonar(RMPM)
9 casos aparentemente falsos positivos por RMPM;4 derrames
pleurales, 3 hipoplasia pulmonares y2 lesiones pulmonares focales.
Los 4 derrames pleurales estaban presentes en RMPM , pero en la
autopsia eran interpretados como normales; en una de las hipoplasia
pulmonares , los pulmones aparentaban pequeos en la RMPM pero
histolgicamente tuvieron peso y tamao normal en la autopsia
En una lesin pulmonar, los pulmones parecan irregulares en la
RMPM, pero resultaron normales en la autopsia y en el examen
histolgicos mientras que en la otra lesin pulmonar, los pulmones parecan
normales en la RMPM pero estuvieron distorsionadas por grandes cantidades
de gas intrapleural.

Resultados
Comparacin de RMPM con la autopsia convencional
Recin nacidos y nios
Torax fue anormal en 62/123 casos(50,4%)
28/62 casos(45,2% sensibilidad) tuvieron
diagnosticos patologicos correctos
34 /62 (54.8%)casos no fueron
correctamente identificados incluyendo 18
infecciones,8 con hemorragia pulmonar,2 con
fistula traqueoesofagica,3 con edema y
congestin pulmonar y 2 casos,1 con hipoplasia
pulmonar y otro con hipertensin pulmonar y
enfermedad de membrana hialina

Resultados
Comparacin de RMPM con la autopsia convencional
En una revision,hubo cambios pulmonares irregulares los cuales

podran haber sido interpretados como anormales en solo 6 de los

casos que fueron diagnosticados de infeccin en la autopsia
En los otros 12 casos los pulmones fueron diagnosticados como
cambios normales en la RMPM
En 5 casos de hemorragia pulmonar y 2 casos de
congestin/edema , hubieron cambios irregulares pulmonares pero
los pulmones parecan normales en los otros 3 casos de hemorragia
y 1 caso de congestin y edema
Los pulmones parecan normales en RMPM en los casos de
enfermedad de membrana hialina, hipertensin pulmonar e
hipoplasia
24 aparentes falsos positivos, incluyendo 18 infecciones,2
hipoplasias pulmonares, 2 lesiones pulmonares focales, 1 efusin
pleural y 1 dilatacin esofgica.

Resultados
Comparacin de RMPM con la autopsia convencional
En una revisin hubieron cambios pulmonares

irregulares en 17/18 casos de infeccin y en

ambos casos de lesiones pulmonares focales.
Ninguno de ellos fue diagnosticado como
anormal en al autopsia y la histologa
1 caso de hipoplasia pulmonar tuvo displasia
esqueltica, sin embargo los pulmones fueron
histolgicamente normales y de peso normal en
la autopsia
El caso de efusin pleural fue interpretado como
cambios normales post mortem en la autopsia

En resumen
De todos los grupos, la anormalidad mas comn

fue la infeccin( consolidacin en RMPM,

neumona o neumonitis en la autopsia)
representando un 43% de todos los diagnsticos
realizados, sin embargo solo 6 diagnsticos
correctos fueron hechos en la RMPM con 42
falso negativos y 18 falsos positivos
Estos da una sensibilidad de 12,5% y
especificidad de 92,65 y concordancia de 79,3%

Discusin
En este estudio prospectivo, la RMPM demostr pobre utilidad diagnostica para la

deteccin de patologa torcica en fetos , recin nacidos y nios.

La especificidad fue alta en el 86% debido a la gran cantidad de casos normales ,
la sensibilidad y el valor predictivo positivo fue pobre de 40% y 54%
respectivamente
Precisin diagnostica fue razonable en 72%
La RMPM fue mas sensible en la deteccin anatmica de anormalidades tales
como hipoplasia torcica o pulmonar y efusiones pleurales post mortem pero
pobre en la deteccin de infeccin y hemorragia pulmonar
La RMPM mostro una tasa de falsos positivos en el 9,5% para la formacin de imgenes
Los falsos positivos no necesariamente fueron una falla significativa en la autopsia
mnimamente invasiva, ya que la gran mayora fueron 75% fueron sobredeclaraciones de
una posible infeccin en los nios
Los datos de precisin en este estudio tuvieron una sensibilidad y concordancia
inferior a otros estudios publicados anteriormente y una especificidad similar .
Debido probablemente a la dificultad en el diagnostico de infeccin en nios
Breeze et al. [9] reportaron una sensibilidad del 62,5% (IC del 95% = 29.0, 96.0) y el 87%
especificidad (IC del 95% = 78.9, 100), durante ocho lesiones pulmonares ms de 30 fetos.
Postulamos que la RMPM pulmonar es mas difcil en una mayor cohorte de nios
La infeccin(Neumonia o consolidacin) era la anormalidad mas comn en el estudio y las
mas difcil de lograr correctamente.

Se llego a la conclusin de que la infeccin o

neumona es difcil de identificar en las RMPM fetal y

el muestreo debe ser realizado en todos los casos que
se sospeche de sepsis
En nios, la consolidacin malintepretada como
cambios normales postmortem representa un
verdadero desafo para la RMPM
Varias caractersticas dentro de los pulmones pueden
ser interpretadas como consolidacin, mientras que
en la autopsia la acumulacin desigual de fluido
dentro del parnquima es una caracterstica de
cambios normales postmortem

No se pudieron diagnosticar 8/12 casos

postmortem los cuales fueron interpretados

como cambios normales post mortem
Sin embargo hay variables grados histolgicos
de congestin pulmonar y presencia de fluido
intraalveolar en la mayora de muertes de nios
La tasa de falsos negativos elevada(16.2%
patologas presentes en la autopsia pero no
reportadas en RMPM esta relacionada a
cambios irregulares y difusos del
parnquima por neumona o hemorragia

La exploracin torcica por RM en fetos

predice patologa normal en mas del 80% de

los casos, debido a que la aireacin pulmonar
no representa un problema de confusin en la
diferenciacin entre otras causas de muerte
tales como hipoplasia pulmonar
Se menciona que si al menos una lesin
pulmonar focal es identificada en RMPM, la
histopatologa pulmonar debe ser realizada en
todos los casos

Alteraciones pulmonares son mas difciles de detectar

usando otro tipo de imgenes post mortem. Por ejemplo,

opacidades pulmonares en las radiografas post mortem
tienen poca relacin con el diagnostico histopatolgico
de neumona.
La RMPM es poco probable que tenga mayor precisin
diagnostica que la RM realizada en pacientes vivos y la
tomografa computarizada de alta resolucin sigue siendo
el pilar para el diagnostico para cambios en el parnquima
como enfermedad pulmonar intersticial y otras patologas.
La RMPM en infantes y nios esta mejorando cada dia ,es
dependiente de la secuencia y propenso a artefactos por
movimientos cardiacos y respiratorios

La principal fortaleza de este estudio es de

tipo doble ciego, la coleccin de datos

prospectivos no seleccionados permite
presentacin de informes categricos tanto en
la autopsia convencional y en la RMPM
Al identificar pequeos derrames pleurales y
cambios mas exactamente en el parenquima
pulmonar es probable que la interpretacion de
imgenes en la RMPM sera mas facil en el
futuro

Una limitacin en este estudio es que todos estos casos fueron

interpretados por dos especialistas radilogos peditricos en

un centro terciario y como tal no representan la situacin de
otros centros
Otra limitacin es la dificultad en la interpretacin de casos
correctamente, se hace hincapi en la necesidad de educacin
especializada en este campo para maximizar el rendimiento
diagnostico de imgenes y en la autopsia
No se midi la temperatura durante la RMPM en este estudio,
cual puede tener un impacto en la habilidad de reportar por
parte de los radilogos para interpretar las imgenes de RMPM
No se realizaron tcnicas mas avanzadas de RM tales como
relaxometria en T2 de pulmones

Actualmente la RMPM tiene tasa baja de

deteccin diagnostica para patologas

intratoracicas identificadas en la autopsia en
fetos y nios incluyendo infeccin y hemorragia.
La alto valor predictivo negativo sugiere que
apariencia normal en la RMPM excluye lesiones
torcicas importantes en la autopsia y podra
ser til en el contexto de ser una autopsia
mnimamente invasiva para excluir
anormalidades torcicas no cardiacas.

Gracias