INSTITUTO POLITECNICO NACIONAL

CENTRO INTERDISCIPLINARIO DE CIENCIAS DE LA SALUD

UNIDAD MILPA ALTA

MYCOBACTERIUM TUBERCULOSIS
DR. GABINO ROSAS REVILLA

MYCOBACTERIUM TUBERCULOSIS

La tuberculosis es una enfermedad sistmica, crnica, que afecta principalmente al sistema

respiratorio; es causada por el complejo de Mycobacterium tuberculosis, y se adquiere principalmente
por va area. Es una enfermedad sistmica que afecta principalmente al sistema respiratorio.

Aunque se trata principalmente de una enfermedad pulmonar (85%), afecta tambin a otros rganos y
tejidos. ( OSTEOMIELITIS TUBERCULOSA) Puede ser mortal si el paciente no recibe el tratamiento
adecuado. Actualmente, se considera un severo problema de salud pblica la presencia de cepas
frmacorresistentes.

Epidemiologa.

La tuberculosis se mantiene como una de las enfermedades infecciosas de mayor mortalidad en el

mundo. De acuerdo a estimaciones, 9 millones de personas desarrollaron la enfermedad y 1.5
millones fallecieron (360 000 de las cuales eran VIH positivas).

El principal agente causal de la tuberculosis en el humano es M. tuberculosis.

En el ganado bovino, el agente causal es M. bovis, y en menor proporcin, M caprae.

La transmisin zoontica de estos patgenos ocurre principalmente por el contacto estrecho con el
ganado y el consumo de productos de estos animales, tales como leche no pasteurizada.

Los individuos inmunodeprimidos son altamente susceptibles.

La epidemiologa de la enfermedad cambi, de manera radical, principalmente en zonas geogrficas

marginadas de Africa, Asia y Amrica, despus de la aparicin del SIDA, ante programas
antituberculosis deficientes y la resistencia creciente de Mycobacterium ante los frmacos de
eleccin.

La mayor parte de los casos farmacorresistentes se encuentran en India,

Otros factores de riesgo asociados son la diabetes mellitus, desnutricin, y terapias inmunosupresivas.
Tambin se han sugerido factores genticos y ambientales como causa del desarrollo de la
enfermedad.

Etiologa.
El gnero Mycobacterium, dentro de la familia Mycobacteriaceae, comprende

Bacterias aerbicas grampositivas dbiles, cido alcohol resistentes.

Inmviles, no esporuladas, ubicuas en agua y suelos.

Se encuentra incluido en el orden de los Actinomycetales, con los gneros Nocardia y

Corynebacterium.

Tener un alto contenido genmico de GC (guanina+citocina) en DNA y el ser capaz de producir cidos
miclicos como componentes principales de la pared celular.

Mycobacterium tuberculosis, M. bovis, M. africanum, M.m microti, y M. canettii son miembros del
complejo M. tuberculosis (mt).

Estructura.

Mycobacterium tuberculosis es un bacilo aerobio obligado, sin movilidad, de crecimiento muy lento.

No produce cpsula de polisacridos.

Su envoltura celular es poco usual.

Partiendo del interior hacia el exterior, presenta una membrana citoplsmica cubierta por una capa
extensa de peptidoglicanos unidos a polisacridos, los cuales se encuentran esterificados con los cidos
miclicos (60% del peso de la pared celular), formados por lpidos libres, glucolpidos y peptidoglucolpidos,

Tal estructura, que le brinda una apariencia cerosa, le

confiere una alta hidrofobicidad, resistencia a
detergentes, a un buen nmero de antibiticos, a las
tinciones habituales y le da afinidad por la tincin cido
alcohol resistente de Ziehl Neelsen y Kinyoun.

Por otra parte, las cadenas de pptidos son antgenos

responsables, de manera importante, de la estimulacin
de la respuesta inmune celular del hospedero (de hecho,
se utilizan para preparar derivados proticos purificados
- PPD - empleada para evaluar la exposicin a M.
tuberculosis).

Los cidos miclicos forman complejos con apariencia acordonada cuando se unen a carbohidratos.
Los sulfolpidos presentes inhiben la fusin fago-lisosomal y a menudo se consideran indicadores de
cepas virulentas.
La envoltura celular tambin incluye adhesinas y no contiene toxinas conocidas.

Patogenia y respuesta inmune.

La infeccin primaria ocurre habitualmente por inhalacin del microorganismo en aerosoles de una persona
infectada.

Las micobacterias son opsonizadas con molculas de complemento (C3b), inmunoglobulinas (IgG), protena de
unin a manosas (MBP), y el factor surfactante A (SPA). Esto permite a la bacteria ingresar al macrfago de
manera eficiente.

La replicacin ocurre inicialmente en vas areas terminales dentro de clulas fagocticas(bronquiolos

pequeos, alveolos - lesin primaria o tubrculo) . Los macrfagos los distribuyen a otras reas pulmonares y a
ganglios linfticos regionales.

En los pulmones, las clulas T activadas producen citocinas, tales como IFN-g y factor de necrosis tumoral alfa
(TNFa). El IFN-g es esencial para la activacin de los macrfagos, que producen entonces xido ntrico (NO),
que contribuye fundamentalmente en el control de la infeccin.

Una vez que se monta una respuesta inmune celular, las bacterias disminuyen y se desarrollan granulomas.

La caseificacin consiste en la licuefaccin de un tubrculo maduro, con la formacin de una cavidad en la

que los bacilos se multiplican.

Varios componentes de la pared celular de las micobacterias tienen actividad inmunomoduladora,

entre ellos un glicolpido fenlico, mansidos de fosfatidil-inositol, la lipo-arabinomanana y
lipoprotenas.

Estas molculas son reconocidas por los receptores Toll-like (TLRs) y otros receptores innatos en
macrfagos y clulas dendrticas, que activan tanto la respuesta inmune protectora como la respuesta
patognica.

Cuadro clnico.

Alrededor del 10% de los individuos infectados desarrollan la enfermedad activa, la mayor parte en el
transcurso de los dos primeros aos posteriores a la adquisicin de la infeccin.

Tuberculosis primaria: es la enfermedad de los sujetos que se infectan por primera vez.

En general es leve y frecuentemente asintomtica. Se ubica generalmente en el aparato respiratorio

inferior.

Sus

caractersticas principales son tos productiva

crnica, fiebre en picos, sudoracin nocturna,
decaimiento, anorexia y prdida de peso.

El tubrculo puede sufrir fibrosis y calcificacin, aunque algunas bacterias no proliferativas pueden
persistir.

De manera alternativa, una lesin caseosa (en licuefaccin) puede abrirse y descargar su contenido,
creando una cavidad que puede facilitar la dispersin, a travs de las vas linftica y hematgena a
tejidos diversos: hgado, bazo, riones, hueso o meninges. Los signos y sntomas dependen del rgano
o tejido afectado.

Reactivacin de la tuberculosis: ocasionada habitualmente por la reactivacin de micobacterias

latentes en una lesin primaria (con mayor frecuencia, de origen pulmonar).

Diagnstico.

- Historia clnica.

Baciloscopas:

Examen microscpico para la deteccin de bacilos cido alcohol resistentes

mediante la tincin de ZiehlNeelsen. Sencillo y de bajo costo. Presenta baja sensibilidad, ya que se
requieren a l menos 5 000 bacilos/ml de esputo para que la microscopa resulte positiva; la sensibilidad
es an menor en casos de tuberculosis extrapulmonar, cuando existe coinfeccin con HIV y cuando la
infeccin es debida a micobacterias no tuberculosas.

La microscopa de fluorescenca ofrece un 10% ms de sensibilidad y ms costosa. (WHO, 2010).

Los hallazgos ms frecuentes en telerradiografa torcica son: cavernas en lbulos superiores,

condensaciones pulmonares, derrame pleural, imagen miliar, ensanchamiento mediastinal y cavernas en
lbulos inferiores (frecuentes en inmunosuprimidos). SSA e INSP.

- Cultivo slido o lquido e identificacin de micobacterias. Aumenta la posibilidad de diagnstico en un

30 - 50% en relacin a las tcnicas de microscopa.

Evidentemente es un mtodo ms complejo y requiere de medidas de bioseguridad.

Pacientes que presenten dos series de tres baciloscopas negativas, sujetos con VIH/SIDA, pacientes con
TB extrapulmonar, con fracaso al tratamiento, recada o segundo abandono al tratamiento.

- Pruebas bioqumicas y moleculares. Pruebas de diagnstico rpido.

- Pruebas de susceptibilidad a frmacos (DST - siglas en ingls) de 1a. y 2a. lnea

Tratamiento.

Los frmacos de primera lnea son:

Izoniacida.

Rifampicina.

Etambutol.

Estreptomicina.

Pirazinamida.

De acuerdo a los lineamientos contemplados por la OPS y la OMS, debe emplearse el Tratamiento
Acortado Estrictamente Supervisado (TAES o DOTS.)

La resistencia a drogas antituberculosas, la MDR (multi-frmaco-resistencia), inicialmente por

tratamientos incompletos o inadecuados y que evolucion finalmente como mutaciones cromosmicas
en genes blanco (resistencia a isoniacida, rifampicina y en menor proporcin al etambutol),
representan un severo problema para el control de la tuberculosis. Bajo este rubro se contempla
tambin la "tuberculosis extremadamente resistente" (XDR-TB - siglas en ingls), cuya magnitud se
desconoce a nivel mundial y que se define como "la resistencia a rifampicina e isoniazida + cualquier
quinolona + al menos un agente inyectable de segunda lnea, como capreomicina, amikacina,
kanamicina". (WHO, 2009).

PATIGENIA

Es un patgeno intracelular, capaz de producir infecciones de por vida. Ingresa en las vas
respiratorias, las diminutas partculas infecciosas alcanzan los alvolos y son digeridas por los
macrfagos alveolares.

Su mecanismo de patogenia consiste en impedir la fusin del fagosoma con los lisosomas (al inhibir la
molcula de unin especfica, el antgeno endosomal especfico I).

Los macrfagos secretan IL-12 y factor de necrosis tumoral alfa en respuesta a la infeccin por M.
tuberculosis, estas citocinas aumentan la inflamacin localizada al reclutar linfocitos T y clulas NK
hacia las zonas de los macrfagos infectados, incluida la diferenciacin de los linfocitos TH1
(linfocitos colaboradores) con la consiguiente secrecin de interfern gamma.

Cuando existe interfern gamma, los macrfagos infectados se activan, lo que aumenta la fusin
entre los fagosomas y los lisosomas y la destruccin intracelular, el factor de necrosis tumoral alfa
estimula la produccin de oxido ntrico y los intermediarios reactivos del nitrgeno relacionados, lo
que potencia la destruccin intracelular.

Los macrfagos alveolares, las clulas epitelioides y las clulas gigantes de Langhans (clulas
epitelioides fusionadas) con las micobacterias intracelulares forman el ncleo central de una masa
necrtica que se rodea de una pared densa de clulas T CD4, CD8 y NK y macrfagos.

El granuloma formado impide la diseminacin posterior de las bacterias, si el granuloma es pequeo,

se produce una destruccin eficaz de las bacterias intracelulares, y los granulomas ms grandes o
caseosos se encapsulan con fibrina y protegen eficazmente a las bacterias de la eliminacin
producida por los macrfagos.