RADIOTERAPIA HIPOFRACCIONADA EN

ENFERMEDAD OLIGOMETASTSICA.

Por: Dr. Rafael Araz

Medicina Interna & Radio-Oncologa
(IG-SBRT in Oligometastatic Disease)
Presentado en :

Tpicos
Definicin

de Oligometstasis.

Comportamiento
SBRT

biolgico y molecular.

promete ser mejor tratamiento en oligometstasis.

Desarrollo

tecnolgico de radioterapia.

Resultados

clnicos (excluyo mets SNC).

Objetivo: Quin se beneficia del

tratamiento ms agresivo con RT?

Femenina 44 aos con Ca de Mama TNBC, a dos aos de seguimiento post

MRM/QT/RT. Cursa con metstasis nica pbica dolorosa derecha por PET/
CT.

Masculino 47 aos de edad, recibi post prostatectomia rad por ACAP de Alto
Riesgo y lucrin. No acepto RT adyuvante. Cursa con PSA 15 y metstasis
seas #2 (hueso ilaco y sacra S1) PET CT Ch ms ganglio ilaco derecho.

Masculino 68 aos con Ca Colon T3N1M0. Recibio QT ady. Cursa a 10 meses

lesin 3 cm nica heptica derecha , CEA alto y lesin blstica L4 no SCM.

Oligometstasis y Oligorecurrencia

Concepto y Bases Moleculares.

USE

1995: Definicin de Oligometstasis. Hellman &

Weischselbaum.

En contra postulados de Paget y

Halsted de una diseminacin
ordenada.

Estado Estable:

entre la enfermedad del tumor solitario

y la diseminacin metastsica que
acuaron como Oligometastasis.

Algunos pacientes son sujetos a

tratamientos local y quizs se
prolonge la sobrevida.

Niibe et al. Jpn Clin Oncol 2010.

.

Concepto de Oligometstasis &

Oligorecurrencia. Niiebe Y.

No 5
lesiones
de 5
cm.

Niibe et al. Jpn Clin Oncol 2010.

Escenarios Clnicos Oligos

1) Estado de enfermedad estable De

Novo sin evolucin agresiva.

2) Posterior a citoreduccin con terapia

sistmica, regresin de la enfermedad.

SLO UN 25% DE LOS PACIENTES QUE

CREEMOS POR ESTUDIOS DE IMGENES
SON REALES OLIGOS.

Late steps of metastasis: niche formation, dormancy and

colonization.

Nature Medicine, 19, 2013

miRs son pequeos segmentos de RNA que regulan la expresin de genes.

Habilidad de suprimir el orden de la cascada metastsica.

Ms estudiado es la familiar miRs-200 supresor de la transcrip. de la E-cadherina.

Hay un potencial miRs relacionado a la Oligomets diferente de los casos Polimets.

Gene-blocking clusters of microRNAs can limit the spread ofcancer

http://sciencelife.uchospitals.edu/2015/02/03/gene-blocking-clusters-of-micrornas-can-limit-the-spread-of-cancer

SBRT

Generaciones y Requisito tecnolgico.

Radiobiologa.

Tratamiento Convencional
hipofraccinado paliativo es limitado.
Radioterapia
Metstasis

con Tcnicas 2D / 3D:

seas: 8Gy-20Gy-30Gy-37.5Gy / 1/5/10/15

fx,
Metstasis

Cerebrales esquemas similares.

Limitado

para metstasis pulmonar & heptica por dao

a rganos vecinos.

Re

irradiacin limitada.

Usualmente

rol no curativo, mejorar QL.

SBRT: Definicin al sitio extracraneal.

(Stereotactic Body Radiation Therapy)

Es

Radioterapia Externa.

Uso

de altas fracciones de radiacin, 5Gy hasta 30Gy.

Tiempo

corto, 5 fracciones (hay hasta 10 fx)

Hipofraccionamiento
Dosimetra

extremo: duracin 1 a 3 fracciones.

alta conformidad (IC) & rpido descenso de

dosis perifrica al PTV.

Comparacin entre 3D/IMRT y SBRT

mero de artculos reportados en PubMed bajo el ttulo SBRT. 1980-2014

1400
1200
1000
800
600
400
200
0

#Papers

Generacin de estudio de SBRT.

SBRT: Requisito tecnolgico

QA

Muy
meticuloso
Por Fsica
Mdica.

SBRT: incrementa DBE al tumor.

SBRT: Radiobiologa de las altas

dosis.

Utilizar 1-5 fracciones de altas

dosis para conseguir una mayor
muerte celular (ablacin).

Activacin de mecanismo no
presente en RT convencional.

Dao microvascular isqumico.

Efectos a distancia regresivo fuera

del campo de radiacin.

Postow, MA, Callahan, MK, Barker, CA, Yamada, Y, Yuan, J, Kitano, S, Mu, Z, Rasalan, T, Adamow, M, Ritter, E, Sedrak, C,
Jungbluth, AA, Chua, R, Yang, AS, Roman, RA, Rosner, S, Benson, B, Allison, JP, Lesokhin, AM, Gnjatic, S & Wolchok, JD 2012, 'Immunologic correlates of the
abscopal effect in a patient with melanoma' New England Journal of Medicine, vol 366, no. 10, pp. 925-931

SBRT en Oligometstasis

Situaciones Clnicas y Tumores.

Tumor metastasis: moving new biological insights into the clinic

Challenges and strategies for establishing multiple lines of defense against
metastasis at different phases of tumor progression.

Nature Medicine, 19, 2013

SBRT Oligo: Metstasis Pulmonares

1990S: CONOCIDO EL BENEFICIO SV CON LA RESECCIN COMPLETA

DE LAS METSTASIS PULMONARES.

USO DE LA SBRT EN PRIMARIO PULMONAR HA REPORTADO ALGUNOS

RESULTADOS IGUALES QUE CIRUGA.

Ints Registry of Lung Metastases report SV 5 @ del 36% vs 13% (incompleta).

Onishi et al, SV 5@ del 70.8% (CPCNP EI operable).

EXISTE QUIZS UNA INDICACIN SBRT PARA LA OLIGORECURRENCIA

IRLM. J Thorac Cardiovasc Surg
PULMONAR.
1997.
Onishi et al. J Thorac Oncol 2007.
Niibe et al. Jpn Clin Oncol 2010.

SBRT Oligo: Metstasis Pulmonares

Retrospectiva
Autor

Lesiones/pte
s

Dosis

Resultados

Bloomberg et al

14/10

7.7-45Gy/1-4 fx

92% CL

Uematsu et al

43/22

33-71Gy/ 5-15 fx

98% CL

Nagata et al

9/9

48Gy/ 4 fx

67% CL

Norishisa et al

43/34

48-60Gy/ 4-5 fx

90% CL/ 84% SV 2@

Autor

Ptes/Lesione
s

Dosis

Resultados

Rusthoven et al

38/63

48-60Gy/ 3 fx

96% CL/ 39% SV 2@

Prospectiva Phase I/II

Niibe et al. Jpn Clin Oncol 2010.

Rusthoven et al. J Clin Oncol 2009.

SBRT Oligo: Metstasis Hepticas

CONOCIDO EL PAPEL DE LA CIRUGA Y DE LA RADIOABLACIN, PERO NO TODOS SON CANDIDATOS.

SBRT HA SIDO UTILIZADO EN EL TRATAMIENTO DE LAS METSTASIS HEPTICAS.

1998: BLOMGREN ET AL, REPORT STUDIO PILOTO USANDO 20-40GY (1-2 FX) PARA UN PTV PERIFRICO
ALCANZANDO 95% CL

Prospectiva
Autor

Ptes/Lesione
s

Dosis

Resultados

Herfarth et al

56/33

14-26Gy/fx

78% CL

Kavanagh et al

28/21

12-20Gy/ 3 fx

93% CL

Mndez Romero et
al

34/14

37.5Gy/ 3fx

94% CL

Rusthoven et al

63/57

36-60Gy/ 3 fx

92% CL/ 30%Niibe

SVet al. Jpn Clin Oncol 2010.
Rusthoven et al. J Clin Oncol 2009.
2@

SBRT Oligo: Metstasis seas

OLIGOMETS/REC HA SIDO REPORTADO EN CA DE MAMA.

ALTAS DOSIS DE RT QUIZS ALIVIA EL DOLOR POR MS TIEMPO Y MEJORA LA SV

GLOBAL.

Niibe et al, 1/7 falla en met. sea solitaria con dosis 40-50Gy en 20-25 fx (DBE10; 48Gy).

Milano et al, #85/ 40 ptes, SBRT, 76% & 59% SVG a 2 & 4 @.

SBRT A HUESO QUIZS PUEDE OFRECER MEJORAR SOBREVIDA EN CASOS OLIGOREC POR CA DE
MAMA.
Niibe et al. Anticancer Res . 2008.
Milano et al. Breast Cancer Res Treat. 2009.

SBRT Oligo: Metstasis Ganglios Linfticos.

CNCER DE CUELLO UTERINO TIENE SU PRINCIPAL SITIO DE

RECURRENCIA A LOS GANGLIOS PARARTICOS.

Reportes de pobre SVG corto plazo con RT c/s QT con RT convencional e hiperfx:

Hong et al: 34% (5@) ; Kim et al: 19% (60.Gy/ 3@); Niibe et al: 31% (5@).

CHOI ET AL CON OLIGOREC POR CACU Y ENDOMETRIO, SBRT,

50.1% SV A 4@.
X

Niibe et al.Gynecol Oncol 2006.

Niibe et al. IJROBP, 2006.
Choi et al. IJROBP. 2007.

Estudios exclusivos de SBRT en

Oligos.

ww.intechopen.com/books/frontiers-in-radiation-oncology/curative-radiotherapy-in-metastatic-disease-how-to-develop-the-role-of-radiotherapy-from-local-to-me

Motivos de Referencia para SBRT

Razn
No candidato para o
declin la terapia
sistmica

Porcentaje (n: 121)

21

Progresin post terapia

sistmica

26

Consolidacin post
respuesta o estable post
sistmica

30

Nuevas metstasis
(previa sistmica)

19

Metstasis creciendo > 6

mo post sistmica

Caractersticas:
*Mama (32%), CRC (26%)
*Adenoca (74%)
*Sitio Pulmn (41%), Hgado (45%)

Milano et al. Int J. Radiat Biol Phys Vol.83 No.3 pp 878886. 20

la ESO-MBC Task Force da su original recomendacin: una pequea pero muy importante
subunidad de ptes metastsicas, pe. Aquellas con un tumor solitario pueden alcanzar la
remisin completa y prolongar su sobrevida.

Una ms agresiva y abordaje multidisciplinario debe ponerse en investigacin

Ca de Mama rojo
No Ca de Mama azul

PROTOCOLO

DE ESTUDIO

Patrones de Recurrencia

Sobrevida estimada.

50Gy en 10 fx en pulmn e hgado.

Hypofractionated Stereotactic Extracranial Radiotherapy using VMAT for

treatment
of metastatic disease The first Panamanian experience.
Rafael Araz MD, Miguel Rodrguez Msc.

INTRODUCTION

Centro Mdico Paitilla, Panama City, Panama Republic.

We report here our first experience on using Volumetric Modulated Arc Therapy
(VMAT) "RapidArc" and present dosimetric results in terms of conformity index (CI)
and homogeneity index (HI). A moderated Hypofractionated Stereotactic Body
Radiotherapy (Hypo-SBRT) was applied in all cases using Cone Beam CT (CBCT) for
patient positioning. This is the first experience in this kind of radiotherapy treatment in
the Republic of Panama.

METHOD
Four patients with five metastatic extra cranial lesions in different anatomic sites
were retrospectively reviewed. VMAT plans, with one or two arcs, were optimized to
deliver the treatment dose to the 95% of the Planning Target Volume (PTV) and
applying suitable constrains to the organs at risk (OAR) involved. In some cases
magnetic resonance or positron emission tomography images were fused to the
planning CT and used for delineation guidance. Planning Tumor Volume (PTV) size
(in cm3) and the volume covered by the 95% of the treatment isodose curve were
evaluated to determine the over or under coverage of the PTV with respect to OARs
(CI). The values of D2%, D98% and D50% were obtained from the Dose Volume
Histograms (DVH) and were used to calculate the HI. All calculated plans were verified
by relative and absolute dose measurements previous to delivery. Patients were
positioned for treatment under CBCT image guidance in all treatment sessions.

Table 1. Dosimetric results.

Prescribed
PTV volume dose PTV
3
Case*
(cm )
(Gy)
Fractions

Planning
mean dose
(Gy)

PTV mean
dose plan
(%)

D2%-D98%
(Gy)
95%CI

HI

66.6

25

26.57

105.7

3.32

1.15

0.12

8.1

50

10

52.34

104.1

7.88

1.29

0.15

5.1

30

31.98

105.1

4.5

0.99

0.14

40.6

27.5

29.91

106.3

4.85

0.94

0.16

126.3

19.5

20.49

104.5

2.29

1.32

0.11

* Sites: 1: Sacrum bone; 2: Single Liver Mets; 3: L5 bone; 4: Central Lung Mets; 5: L4/L5 bone.

RESULTS
Five metastatic (from three colorectal and two prostate carcinomas) lesions were
treated. They were located at the sacrum bone (one case) , vertebral bones in the
lumbar region (2 cases), the liver (one case) and the central lung parenchyma (one
case). One patient was treated in two oligometastatic sites, the lumbar spine and the
liver. The lung colorectal metastasis was a re-irradiation. The ECOG performance
status was between 0-1. PTV mean size was 49.34 cm 3 (range: 5.1-126.3 cm3). PTV
mean prescribed dose was 30.4 Gy (range: 19.5-50 Gy) with a mean dose per fraction
of 5.6 Gy (range: 5-6.5 Gy) and a mean of 5.6 sessions (range: 3-10) per treatment.
Table 1 shows the results of the CI and HI indexes.

Figure 1. Dose distributions corresponding to the SBRT plan of (a) central lung
metastases (b) a single liver lesion.

CONCLUSIONS
Hypo-SBRT using VMAT exhibited a good PTV coverage with an acceptable 95% CI
and HI indexes. The results obtained in this initial experience with SBRT treatments
are considered satisfactory.

Comparacin IMRTcf vs Rapid Arc en

Ca Pulmn.

Conclusiones

SBRT: on going research

SBRT en Oligomets/recurrencias
Es

un campo activo de investigacin que no reemplaza

ciruga, quimioterapia o radioablacin:
Es

un reto curativo no invasivo en radio-oncologa.

Una

oportunidad de mejorar la calidad de vida de los pacientes.

Falta

bases moleculares de seleccin de pacientes, dosis y fraccin.

Tener

los requisitos mnimos tecnolgicos para dar la SBRT en cada sitio.

Terapia

sistmica & blanco en combinacin o adyuvancia.

Conclusin por biomarcador pronstico y

clnica es el cncer de mama.

Femenina 44 aos con Ca de Mama TNBC, a dos aos de seguimiento

post MRM/QT/RT. Cursa con metstasis nica pbica dolorosa derecha
por PET/ CT.

GRACIAS

tp://www.intechopen.com/books/frontiers-in-radiation-oncology/curative-radiotherapy-in-metastatic-disease-how-to-develop-the-role-of-radiotherapy-from-local-to-me